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Trombocitopenia grave de probable mecanismo autoinmune, en relación con el tratamiento con interferón en un paciente con hepatitis crónica por el virus C

Severe thrombocytopenia with probable autoimmune mechanism associated with interferon therapy in a patient with chronic hepatitis C

M Carnero-Fernández a, JR Pineda b, JM Lite-Álvarez c

a Servicio de Medicina Interna. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España.
b Servicio de Digestivo. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España.
c Servicio de Hematología. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España.

Resumen

Describimos el caso de un varón de 20 años de edad, que desarrolló una trombopenia grave y clínica hemorrágica 5 meses después de iniciarse tratamiento con interferón pegilado por una hepatitis C crónica. Dicha trombopenia no remontó tras la suspensión del fármaco y transfusión de plaquetas y fue corregida con inmunoglobulinas y corticoides por vía intravenosa. De ello deducimos que muy probablemente se trata de una trombopenia autoinmune, en relación con el tratamiento con interferón. Un descenso moderado en la cifra de plaquetas es un efecto adverso común de este fármaco. Sin embargo, en la bibliografía se ha descrito que los descensos muy notables, asociados posiblemente con complicaciones hemorrágicas graves, son muy poco frecuentes.

Artículo

INTRODUCCION

Entre los posibles efectos adversos del tratamiento con interferón, tanto recombinante como pegilado, se encuentran los hematológicos: neutropenia (el 32-70% de los casos), trombocitopenia (22-70%) y anemia (24-65%). Hay que tener en cuenta que dichos efectos pueden deberse en algún caso a la enfermedad de base. Habitualmente, el descenso en la cifra de plaquetas asociado con el tratamiento con interferón se produce gradualmente en los primeros meses, estabilizándose alrededor de la octava semana y recuperando valores basales en aproximadamente 1 mes tras la retirada del fármaco. Las trombocitopenias graves y las complicaciones hemorrágicas, que obligan a la suspensión prematura del tratamiento, son un hallazgo muy poco común.

Entre los mecanismos patogénicos propuestos para explicar la trombocitopenia secundaria al tratamiento con interferón se encuentran el efecto inhibitorio directo de este fármaco sobre los megacariocitos, la alteración en la producción de trombopoyetina y los fenómenos autoinmunes con formación de anticuerpos antiplaquetarios, cuya patogenia no ha sido totalmente aclarada.

OBSERVACION CLINICA

Varón de 20 años, diagnosticado de hepatitis crónica por el virus C en el año 2002, sin alergias medicamentosas conocidas ni otros anteceden tes personales de interés. Se inició tratamiento con interferón pegilado (120 µg a la semana) y ribavirina (1.200 mg al día) en abril del año 2004 y, salvo un cuadro seudogripal, inicialmente no presentó otra sintomatología en relación con dicho tratamiento.

Partiendo de hemogramas previos normales, 5 meses después de iniciar el tratamiento se detecta una trombopenia grave (22 ƒ 109/l) sin evidencia de diátesis hemorrágica, por lo que se suspendió el tratamiento antiviral. Una semana después, el paciente presentó sangrado cutáneo (hematomas y petequias) y mucoso (epistaxis y gingivorragias); en la analítica se detectó una trombopenia más grave (1 ƒ 109/l), motivo por el que se decide ingresar al paciente. En la exploración física destacaba que el paciente estaba afebril, normotenso y presentaba petequias en las extremidades superiores e inferiores, la región periumbilical y el paladar blando, con una lesión hemorrágica de aproximadamente 0,5 cm en la mucosa de la mejilla izquierda y hematomas en las extremidades en diferentes estadios evolutivos. No había adenopatías accesibles. La auscultación cardiopulmonar era normal y en la palpación abdominal no se detectaba esplenomegalia.

En el hemograma los valores obtenidos fueron: plaquetas 1 ƒ 109/l, hemoglobina 12,7 g/dl, volumen corpuscular medio 94,6 fL, RDW 14%, leucocitos 3,02 ƒ 109/l (fórmula normal). En el frotis de sangre periférica, se constató la presencia de megatrombocitos sin evidencia de esquistocitos. El test de Coombs directo fue negativo, las cifras de reticulocitos de 88.000/µl y la VSG de 15 mm/h. El estudio de coagulación (actividad de protrombina, TTPA y fibrinógeno) se encontraba dentro de la normalidad. En la bioquímica general, la LDH fue de 449 U/l y el resto de los parámetros presentaban valores normales. La función tiroidea fue normal y los anticuerpos antitiroideos y antinucleares negativos. El ARN de virus C era menor de 1 log, y la serología de hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El aspirado de médula ósea mostraba buena celularidad global, megacariocitos en proporción elevada y el resto de líneas hematopoyéticas bien representadas. La biopsia de médula no presentaba alteraciones relevantes. La radiología de tórax no evidenció hallazgos patológicos.

Ante la trombopenia grave y la clínica hemorrágica, se transfundieron dos unidades de plaquetas, sin evidencia de adecuado rendimiento postransfusional (plaquetas en el control postransfusional, 6 ƒ 109/l). Se inició entonces tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (1 mg/kg/día) durante 2 días y metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg/día), con lo que desaparecieron los signos de hemorragia. En los controles analíticos posteriores se observó un ascenso progresivo de la cifra de plaquetas, cuyo valor 1 semana después de iniciar el tratamiento era de 82 ƒ 109/l, sin que el paciente presentara incidencias significativas durante éste.

DISCUSION

La hepatitis crónica por el virus C es en realidad una enfermedad multisistémica, asociada con frecuencia a diversas manifestaciones extrahepáticas, como crioglobulinemia mixta y sus complicaciones, otras vasculitis sistémicas, linfoma esplénico de linfocitos vellosos, porfiria cutánea tarda, síndrome de Sjögren, citopenias (leucopenia, anemia, trombocitopenia), entre otras. La patogenia de estas manifestaciones en relación con la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) permanece en muchos casos sin aclarar1.

Se sabe que la infección por el VHC puede ocasionar una grave alteración en la respuesta inmune del huésped, incluido el desarrollo de autoinmunidad. Se cree que estos mecanismos autoinmunes pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de la lesión hepática, así como en el desarrollo de complicaciones extrahepáticas.

En relación con la trombocitopenia asociada con la hepatitis C crónica, también se han implicado estos mecanismos (producción de autoanticuerpos contra glucoproteínas plaquetarias), además de otros conocidos, como la destrucción periférica por hiperesplenismo, inadecuada producción de trombopoyetina e infección de plaquetas y megacariocitos1-5.

En cuanto al manejo de la trombocitopenia asociada al VHC, la terapia combinada con interferón y ribavirina (tratamiento aceptado de la infección crónica por este virus) se ha descrito como probablemente la mejor opción terapéutica, mostrándose eficaz en casos de trombopenia inmune resistente a tratamientos convencionales, como esteroides, inmunosupresores o inmunoglobulinas intravenosas1,5,6.

Por otra parte, el tratamiento con interferón, tanto recombinante como pegilado, se ha descrito con frecuencia asociado con el desarrollo de trombocitopenia, normalmente de intensidad leve-moderada. Mucho más rara parece la plaquetopenia grave, con posibles complicaciones hemorrágicas significativas, como en el caso clínico que hemos descrito.

En cuanto a la patogenia del descenso en el recuento plaquetario, se han descrito varios mecanismos como posiblemente implicados: supresión reversible de la médu la ósea, alteración en la producción de trombopoyetina y reacciones autoinmunes8-12. Tanto interferón como pe-ginterferón (y, según algunos autores10-12, en mayor me-dida este último), pueden inducir o exacerbar procesos autoinmunes debido a sus propiedades inmunomodula-doras9.

El manejo habitual de la trombocitopenia secundaria al tratamiento con interferón consiste en la disminución de la dosis o la suspensión del tratamiento. En caso de un descenso grave de la cifra de plaquetas, puede ser necesario el uso de inmunoglobulinas o corticoides intravenosos. No obstante, estas medidas pueden influir negativamente en la evolución de la infección por el VHC8,10.

Parece que la terapia combinada con interferón y rivabirina, además de ser el régimen terapéutico más efectivo en la actualidad de la hepatitis crónica por el VHC, induce trombocitopenia significativa con menor frecuencia que en el caso de monoterapia con interferón5,8,10. En el caso de nuestro paciente, el ARN del VHC era negativo tras 5 meses de tratamiento combinado, y presentaba una respuesta viral sostenida 2 meses después de la suspensión del tratamiento.

Bibliografía

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2.Pockros PJ, Duchini A, McMillan R, et al. Inmune thrombocytopenic purpura in patients with chronic hepatitis C virus infection. CITA
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3.Almeida AJ, Campos-de-Magalhaes M, Pereira O, et al. Hepatitis C virus-associated thrombocytopenia: a controlled prospective, virological study. CITA
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4.Narita R, Asaumi H, Abe S, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura with acute hepatitis C viral infection. CITA
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5.Barel C, Bilger K, Ninet J, Scoazec JY, Dumortier J. Treatment of hepatitis C virus-associated thrombocytopenic purpura with a combination of interferon alfa-2b and ribavirin. CITA
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6.Rajan S, Liebman HA. Treatment of hepatitis C related thrombocytopenia with interferon alpha. CITA
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8.Jiménez M, Rojas M, Piñar A, et al. Sustained response to combination therapy in a patient with chronic hepatitis C and thrombocytopenia secondary to *-interferon. CITA
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9.Dimitroulopoulos D, Dourakis SP, Xinopoulos D, Tsamakidis K, Paraskevas E. Inmune thrombocytopenic purpura in a patient treated with interferon alfacon-1. CITA
10.Ong JP, Younossi ZM. Managing the hematologic side effects of antiviral therapy for chronic hepatitis C. CITA
11.Kowdley KV. Hematologic side effects of interferon and ribavirin therapy. CITA
12.Dieterich D, Spivak JL. Hematologic disorders associated with hepatitis C virus infection and their management. CITA
Medline