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Leucemia aguda mieloide de novo

J Sierra a

a Barcelona

Artículo

Resumen del simposio

A lo largo de los últimos años hemos asistido a considerables progresos en la caracterización de la leucemia mieloide aguda (LMA). En la década de 1980, para definir el tipo celular contábamos con los estudios morfológicos, citoquímicos, con la citogenética convencional y con los estudios incipientes de inmunofenotipo. En esas fechas, el conocimiento de la fisiopatología molecular de la LMA era prácticamente inexistente. Durante los años 1990, se consolidó el papel fundamental del examen morfológico en el diagnóstico de la LMA y vimos como adquirían gran protagonismo otros métodos, como el análisis inmunofenotípico mediante citometría de flujo, las nuevas técnicas de hibridación in situ y citogenética molecular, así como la identificación de las alteraciones genómicas de las células leucémicas mediante diversos estudios de biología molecular. También en la pasada década, comenzaron a descifrarse los mecanismos que originan el comportamiento neoplásico en esta enfermedad, primero en la leucemia promielocítica aguda y más recientemente en otras variedades de LMA. Todo ello nos ha conducido al siglo xxi, en el cual técnicas nuevas permiten analizar miles de genes de forma simultánea y en el que se investigan modalidades de tratamiento dirigidas a dianas moleculares. Disponemos ya de un conocimiento notable sobre lo que ofrece el tratamiento considerado estándar con quimioterapia y/o trasplante y, lo que es muy importante, identificamos mejor los subgrupos pronósticos con dicho tratamiento, en función de las características de la LMA. Es este último aspecto el que será particularmente cubierto en este simposio, en el que se analizará el impacto de los aspectos clínicos y biológicos en la respuesta al tratamiento inicial (A. Burnett, B. Vidriales) y en los resultados de las estrategias postremisión (B. Vidriales, S. Brunet). También se revisarán formas nuevas de tratamiento antileucémico (B. Lowenberg), basadas en el progreso en el conocimiento de la fisiopatología leucémica, así como los avances en definición y tratamiento de una complicación relevante de esta enfermedad, el síndrome de lisis tumoral (J. García-Laraña).

IMPACTO DEL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO EN LOS DIFERENTES GRUPOS CITOGENÉTICOS. ¿EL TRASPLANTE ALOGÉNICO ES UTIL EN LOS CASOS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE?

S. Brunet y J. Sierra

Servicio de Hematología Clínica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.

Introducción

Los resultados del tratamiento en la leucemia mieloide aguda (LMA) primaria o de novo han mejorado notablemente en los últimos años, con tasas de remisión completa (RC) del 70-80 % y supervivencia a los 5 años superior al 40 %1-3. Una vez alcanzada la RC, es preciso administrar tratamiento posremisión para prevenir la recaída. En los niños y los adultos relativamente jóvenes el tratamiento posremisión básicamente consiste en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico (alo-TPH) o autólogo (auto-TPH) de médula ósea o sangre periférica o en la quimioterapia intensiva3-11. Los criterios para decidir una u otra estrategia terapéutica no están aún bien establecidos.

Si bien todos los pacientes diagnosticados de LMA, excepto aquellos con leucemia promielocítica, reciben una estrategia terapéutica similar, el riesgo de recaída varía notablemente de un paciente a otro. En los últimos años los parámetros pronósticos más relevantes en la LMA, han sido la edad, la cifra de leucocitos al diagnóstico, el tratarse de LMA de novo o secundaria a síndrome mielodisplásico, el número de ciclos para alcanzar la RC y la presencia de anomalías citogenéticas al diagnóstico favorables, de riesgo intermedio o desfavorables. De todos estos parámetros, la edad y particularmente, la citogenética al diagnóstico constituye el factor pronóstico más importante en la evaluación de la respuesta al tratamiento y de la supervivencia12-15. Aunque no existe una única clasificación citogenética, la mayor parte de grupos incluyen en el grupo de pronóstico "favorable" la t(15;17), la inv(16)/t(16:16) y la t(8;21). El grupo de pronóstico "intermedio" incluye, en la mayoría de los estudios, la citogenética normal, + 8, ­y, + 6, o del(12p) y los cariotipos no considerados en el grupo adverso. Finalmente, esta última categoría incluye las alteraciones del ­5, del(5q), ­7, del(7q) y el cariotipo complejo. El grupo MRC13 considera las anomalías del 11q, la del(9q) y la del(7q) sin otras anomalías añadidas y las complejas, definidas por la presencia de un clon con al menos 5 anomalías no relacionadas como de pronóstico intermedio, por el contrario el SWOG15 las clasifica de pronóstico adverso y considera cariotipo complejo cuando existen $ 3 anomalías. El tener en cuenta estas diferencias en los grupos de riesgo citogenético es de importancia crítica para la comparación de los resultados de los diferentes estudios. Por otra parte las alteraciones moleculares de las células leucémicas, también han demostrado importancia pronóstica en la LMA. Muy recientemente, se ha demostrado que la presencia de la duplicación interna en tándem (DIT) del gen FLT3 en pacientes de edad inferior a 60 años, presente en el 15-30 % de los casos de LMA de novo , se asocia a peor SLE16,17.

El TPH en sus diversas modalidades ha sido el tratamiento estándar posremisión en los últimos 15-20 años en la mayoría de los pacientes con LMA. Los criterios de selección del tipo de TPH se basan generalmente en la disponibilidad o no de un hermano HLA idéntico. Los pacientes jóvenes con donante compatible suelen recibir un alo-TPH, mientras que los pacientes sin donante se tratan con auto-TPH o quimioterapia intensiva. La ventaja del alo-TPH sobre el auto-TPH y la quimioterapia intensiva se basa en el denominado efecto injerto frente a la leucemia (ICL)18. Por su parte, la quimioterapia posremisión ha mejorado notablemente sus resultados en los últimos años7,11 con un 50 % de supervivencia global (SG) y 40 % de supervivencia libre de enfermedad (SLE) similar a la alcanzada con alo-TPH19. Este progreso de la quimioterapia es más evidente en el subgrupo citogenético de pronóstico favorable11. Por ello, se evidenció la necesidad de realizar estudios prospectivos para dar respuesta a cuál es la mejor terapéutica posremisión en la LMA, e intentar estratificar el tratamiento posremisión en función de grupos pronóstico.

En esta ponencia analizaremos el impacto del TPH en los diferentes grupos de riesgo citogenético y su utilidad en los pacientes con citogenética desfavorable.

Valoración de los diferentes estudios clínicos

Algunos estudios aleatorizados4,6 y no aleatorizados3 han demostrado mejor SLE postauto-TPH, comparado con quimioterapia. En contra, otros estudios no muestran diferencia alguna5,7. Dosis altas de citarabina (ADAC) son una buena opción en pacientes con citogenética de buen pronóstico como inv(16) y t(8;21). Por otra parte, todos los estudios confirman que el alo-TPH es globalmente mejor tratamiento antileucémico, asociado a un riesgo de recaída del 24-36 % comparado al 46-61 % con auto-TPH o quimioterapia. Este hecho no se traduce en una mejor SG de los pacientes asignados a alo-TPH, en 5 estudios4,5,7,19,20, debido a la mortalidad relacionada con el procedimiento. Recientemente se han analizado los problemas que plantea la interpretación de los resultados de grandes estudios prospectivos, tanto desde el punto de vista estadístico21 como desde el punto de vista de la estrategia terapéutica22-24. De estos análisis se desprende:

 

1. Todos los protocolos han tenido problemas de cumplimiento del plan establecido y los aspectos beneficiosos o perjudiciales han podido por tanto ser subestimados (47 % de pacientes que entraron en los estudios fueron aleatorizados y de éstos recibieron el tratamiento asignado entre el 58-100 %).

2. En todos los estudios, independientemente de la edad y del grupo de riesgo, el TPH (alo o auto) reduce el riesgo de recaída.

3. La SG del TPH no ha mejorado, sea por la mortalidad relacionada con el mismo o debido a que los pacientes del grupo de quimioterapia que recaen se pueden rescatar con TPH.

4. Los pacientes con citogenética favorable no se benefician del TPH, siempre que reciban tratamiento con quimioterapia intensiva tipo ADAC.

5. Los pacientes que reciben alo-TPH están seleccionados, porque una proporción de pacientes con donante se excluye, por fallecimiento, recaída, o complicaciones previas que contraindican su realización. Generalmente la realización del alo-TPH se retrasa, por lo que esto implica una mayor selección de pacientes que permanece en RC hasta el alo-TPH.

6. La mayor parte de análisis se realizan por intención de tratamiento. En algunas ocasiones debido al cruce de los diferentes brazos, es difícil establecer conclusiones.

7. Dado que la mayoría de estudios se iniciaron hace bastantes años, las conclusiones pueden no tener nada que ver con los datos actuales, en que se han puesto a punto nuevas técnicas de estudio HLA, ha mejorado el tratamiento de soporte y la sangre periférica es la fuente de progenitores mayoritariamente utilizada.

8. Finalmente, la reciente introducción del alo-TPH con régimen de acondicionamiento de intensidad reducida (AIR)25,26, con una MRT inferior al 20 % y unos resultados en la LMA muy alentadores, puede ampliar el grupo de pacientes susceptibles de trasplante y abre unas perspectivas alentadoras en el tratamiento posremisión de la LMA.

TPH en el grupo de citogenética favorable

Desde la introducción del ATRA combinado con quimioterapia en el tratamiento de la leucemia promielocítica (LPA), el tratamiento posremisión de esta enfermedad no contempla el TPH en primera línea de tratamiento en casi todos los protocolos27. Con todo en los diferentes análisis comparativos publicados, todavía incluyeron la LPA en los protocolos generales de tratamiento de la LMA. Los pacientes con inv(16) y t(8;21) tienen una alta tasa de RC, una menor frecuencia de recaídas y, si recaen, una buena respuesta al tratamiento de reinducción11. En la tabla 1 se resumen las definiciones de los grupos de riesgo utilizadas por los diferentes grupos con protocolos que incluyen TPH. Los estudios prospectivos4-7,19,20 no han demostrado ninguna ventaja del TPH en pacientes de riesgo favorable, pero en estos análisis se incluyeron además otras variables. Solamente 3 estudios analizaron exclusivamente los resultados en función del grupo de riesgo citogenético. El intergrupo7,14 demostró en un estudio randomizado que el TPH (auto superior al alo) se asoció a SG superior que la quimioterapia (66 % frente al 35 % respectivamente), probablemente debido al escaso número de pacientes y también a que los resultados con quimioterapia fueron inferiores a los esperados en este subgrupo citogenético. El grupo MRC19 no demostró beneficio alguno del TPH. Cuando se realizó la comparación entre donante frente a no donante, el riesgo de recaída solamente fue significativamente inferior en la t(15;17) (22 % frente a 43 %, p = 0,02) y no en las otras 2 anomalías citogenéticas (29 % frente a 30 %, p = NS). No hubo diferencias en la SLE entre donante frente a no donante en este subgrupo. El grupo EORTC/GIMEMA AML10 ha publicado recientemente un estudio comparativo de alo frente a auto-TPH en el que no demuestra diferencias entre ambos tipos de TPH en este subgrupo citogenético20. La probabilidad de recaída fue inferior en el alo-TPH pero este dato no se tradujo en una superior SG o SLE debido a una mayor mortalidad de la alo-TPH. El grupo CETLAM no incluye el TPH como tratamiento posremisión en los pacientes con t(8;21) e inv(16) y la LPA tiene un protocolo específico. Los resultados del protocolo LMA-94 mostraron una SG y SLE a los 4 años del 62 % y 42 % respectivamente, mientras que los datos del protocolo LMA-99 son similares con una SG y SLE del 59 % y del 60 % respectivamente. Todos estos datos sugieren que no existe en la actualidad indicación de TPH alogénico como tratamiento posremisión en pacientes con t(8;21) e inv(16)28. El TPH autólogo podría estar indicado en ciertos pacientes, como aquellos con un índice leucocitario elevado29, ya que estos enfermos tienen una probabilidad de recaída elevada.

TPH en el grupo de citogenética intermedia

Este subgrupo representa aproximadamente un 50-60 % de los pacientes con LMA y los resultados de los diferentes estudios clínicos, EORTC/GIMEMA AML 8 y AML 104,20, MRC AML 10 y AML 1219,30, mostraron una SLE superior y un riesgo de recaída inferior en los pacientes tratados con alo-TPH, pero no hubo traducción en la SG debido a la mortalidad del alo-TPH. La excepción la constituye el grupo MRC AML 10, que observó que la SG y SLE fueron significativamente superior en el grupo donante frente a no donante. Por el contrario, el grupo GOELAM5 y el Intergrupo6 mostraron una SG superior con quimioterapia intensiva, si se incluía ADAC, frente al TPH alo o auto. Recientemente Visani et al31, mostraron que el alo-TPH es superior al auto-TPH independientemente de la quimioterapia recibida pre-TPH en este subgrupo de pacientes. Por tanto, es difícil extraer conclusiones de estos estudios dadas las diferencias entre las opciones terapéuticas, pero se podría deducir que el TPH es una opción sobre todo en los grupos que no reciban ADAC en consolidación/intensificación. En el protocolo del grupo CETLAM LMA-99, la SG y SLE analizadas por intención de tratamiento según la citogenética13 fueron del 38 y del 45 % respectivamente. El grupo CETLAM incluye solamente el auto-TPH en los pacientes de pronóstico intermedio (tabla 1) y cuando se tienen en cuenta estos parámetros la SG fue del 44 % y la SLE del 43 %.

En este grupo de pronóstico intermedio es donde datos adicionales, como la presencia de la duplicación interna en tandem (DIT) del gen FLT3 o el reordenamiento del gen MLL, pueden separar grupos de diferente pronóstico. Diversos grupos han demostrado que la presencia de la DIT del gen FLT3 en pacientes con citogenética normal, confiere mal pronóstico y es por tanto un parámetro que debe tenerse en cuenta a la hora de establecer el tratamiento de intensificación16,32. Los resultados del protocolo LMA-99 demuestran que la SLE, analizada por intención de tratamiento, de los pacientes que además tienen la DIT del gen FLT3 es significativamente inferior (34 %) a la de los que tienen el gen FLT3 en línea germinal (58 %, p = 0,06) (fig. 1) y la probabilidad de recaída de los pacientes con la DIT del gen FLT3 fue significativamente superior (64 % frente a 37 %, p = 0,04)17. La SLE de los pacientes que finalmente llegaron al TPH (alo o auto) fue superior (58 %) para los pacientes con el gen FLT3 en línea germinal que para los pacientes con el gen duplicado (43 %, p = 0,07). Igualmente, la SLE fue significativamente superior (66 %) en los pacientes con citogenética normal y sin reordenamiento del gen MLL frente al 20 % de los que tenían el gen reordenado (p = 0,03)33. Estos datos refuerzan la necesidad de incorporar la determinación de la DIT del gen FLT3 y el estudio del reordenamiento del gen MLL como parte del estudio inicial de los pacientes con LMA, para a partir de los protocolos que actualmente se están llevando a cabo, poder determinar cuál es la mejor opción terapéutica.

Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad según intención de tratamiento de los pacientes de pronóstico intermedio según tengan o no la DIT del gen FLT3 incluidos en el protocolo LMA-99 del grupo CETLAM.

TPH en el grupo de citogenética desfavorable

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con LMA de edad inferior a 60 años tienen al diagnóstico citogenética desfavorable. Este hecho implica una menor tasa de RC y una probabilidad de SG a los 5 años inferior al 20 %11,13,15,34. Es en este grupo donde el TPH y fundamentalmente el alo-TPH podrían mejorar la SG y SLE. Sin embargo, el grupo del MRC AML 1019 no mostró ningún beneficio del alo-TPH frente a los pacientes sin donante con SLE a los 7 años del 14 % frente a 24 % respectivamente. Estos resultados contrastan con los de los grupos SWOG y EORTC/GIMEMA AML-10 que muestran un claro beneficio del alo-TPH14,20 frente a otras estrategias terapéuticas. Los datos del grupo SWOG indican una SLE del 44 % para los pacientes que recibieron un alo-TPH frente a un 15 % para los pacientes sin donante (15 % auto-TPH y 13 % para los tratados con quimioterapia intensiva)14. Muy recientemente Suciu et al20 han publicado los datos de un estudio comparativo entre alo y auto-TPH según intención de tratamiento en pacientes con LMA de edad inferior a 46 años. La probabilidad de SLE de los pacientes alotrasplantados fue del 65 % en el grupo definido como de mal pronóstico (todas las otras anomalías no pertenecientes a buen o muy mal pronóstico) y del 35 % en los de muy mal pronóstico [­5,5q-, ­7, 7q-, anomalías complejas, anomalías del 3q, t(9;22), t(6;9), anomalías del 11q23 y ausencia de anomalías de buen pronóstico], frente al 20 % de los pacientes sin donante. Como puede observarse, existen numerosas diferencias en la adjudicación de grupo citogenético desfavorable entre los diferentes grupos (tabla 1) y probablemente este dato tiene que ver con los diferentes resultados obtenidos. Schoch et al35 analizara los resultados de 90 pacientes con LMA y anomalías complejas, definidas como la presencia de 3 o más anomalías numéricas y/o alteraciones estructurales excluidas las de buen pronóstico que representaban el 10 % de las LMA del grupo alemán. Los pacientes recibieron quimioterapia que incluyó ADAC y TPH en una pequeña proporción de pacientes. Los resultados demostraron una SG inferior al 15 %, con unos resultados similares cuando se analizaron los mismos según los criterios del MRC.

Los resultados del grupo CETLAM demuestran que la SLE según intención de tratamiento para este grupo de pacientes fue del 38 % a los 14 meses. Cuando se analizaron los resultados según los criterios de la tabla 1, la SLE fue del 55 % para los pacientes con intención de tratamiento alo-TPH frente a 32 % para aquellos sin donante (p = 0,02) y esto fue debido a una superior probabilidad de recaída para los pacientes sin donante 64 % frente a aquellos con donante 32 %, p = 0,004. Además, en este subgrupo la presencia de la DIT del gen FLT3 tuvo un gran impacto pronóstico. Los pacientes con duplicación del gen FLT3 sin donante tuvieron una SLE del 9 % frente al 38 % en los pacientes con donante (p = 0,005) (fig. 2).

Figura 2. Supervivencia libre de enfermedad según intención de tratamiento de los pacientes de pronóstico desfavorable sin donante HLA idéntico según tengan o no la DIT del gen FLT3 incluidos en el protocolo LMA-99 del grupo CETLAM.

Estos datos en conjunto apoyan que los pacientes con citogenética desfavorable que disponen de familiar compatible deberían recibir un alo-TPH tan pronto como sea posible. En ausencia de dicho familiar sería razonable iniciar la búsqueda de donante no emparentado, en pacientes jóvenes. Asimismo, los pacientes de edad avanzada con donante podrían beneficiarse de un alo-TPH con AIR. Recientemente Feinstein et al26 han publicado los resultados de este procedimiento en pacientes de edad entre 36-71 años diagnosticados de LMA en 1.ª RC. De los 7 pacientes con citogenética desfavorable, 5 fallecieron por progresión y 2 estaban vivos (a los 188 y 931 días respectivamente). Los datos comparativos con quimioterapia sugieren una SLE superior (59 %) en pacientes de edad superior a 55 años cuando se compara con la obtenida tras quimioterapia para pacientes de la misma franja de edad (35 %)36.

Consideraciones finales

La citogenética al diagnóstico, con la edad, es el factor pronóstico más importante en el resultado del tratamiento de la LMA. Junto al cariotipo se incluye además algún otro factor a la hora de decidir la estrategia terapéutica en función de grupos de riesgo (tabla 1). En el grupo de citogenética favorable no existe indicación clara de TPH en 1.ª RC. En el grupo de citogenética intermedia es donde existe mayor controversia, puesto que no existe acuerdo de cuál es la mejor opción. En este grupo, cuando se detecte la DIT del gen FLT3 parece claro que la mejor estrategia terapéutica es el alo-TPH o el auto-TPH si no hay donante familiar compatible. La indicación de TPH, fundamentalmente alo-TPH de donante familiar compatible o de modalidades alternativas como DNE o con AIR, parece la mejor opción en el grupo de citogenética desfavorable.

Agradecimientos

Trabajo realizado en parte gracias a la beca 2002-XT/ 00031, 1999SGR-290 y 2001SGR-00398 del "Comissionat per Universitats i Recerca", y FIS-00/0352, PI020509, G03/008, C03/10 del "Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social". Los autores expresan su agradecimiento a los hematólogos del grupo CETLAM participantes en el protocolo LMA-99.




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SIGNIFICADO CLINICO DE LA ENFERMEDAD RESIDUAL MINIMA DETECTABLE MEDIANTE CITOMETRIA DE FLUJO POSQUIMIOTERAPIA Y POSTRASPLANTE EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

M.B. Vidriales1, J.J. Pérez1, M.C. López-Berges1, N. Gutiérrez1, L. Vázquez1, M.C. del Cañizo1, A. Orfao2,4 y J.F. San-Miguel1,4

1Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. 2Departamento de Citometría. Universidad de Salamanca. 3Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. 4Centro de Investigación del Cáncer. Salamanca.

Introducción

Las estrategias terapéuticas empleadas actualmente en el tratamiento de pacientes con leucemia aguda mieloblástica (LAM) permiten lograr una elevada tasa de remisiones completas (RC). Sin embargo, muchos pacientes recaen debido a la persistencia de un pequeño número de células leucémicas que no han sido eliminadas con la quimioterapia y son indetectables por morfología ­enfermedad residual mínima (ERM)­. La microscopia óptica convencional es un método subjetivo y de baja sensibilidad, cuyo límite de detección ( < 5 %) puede suponer la persistencia de una masa residual desde l00 a 1010 células leucémicas en el organismo. Por tanto, se requieren técnicas más sensibles que detecten la ERM y permitan una adecuación de la terapia de consolidación en cada caso específico, evitando así el riesgo tanto de muertes tóxicas en pacientes que pueden ser curados mediante terapia convencional, como de recaídas en aquellos pacientes en los que persiste enfermedad y no reciben un tratamiento suficientemente intensivo.

Hasta el momento se han empleado diferentes métodos en la valoración de la ERM en LAM1-6. El análisis multiparamétrico del inmunofenotipo de las células de médula ósea mediante citometría de flujo se ha empleado con éxito en la evaluación de la ERM en leucemias agudas, ya que permite detectar pequeñas cantidades de células leucémicas residuales, es aplicable en más del 80 % de las LAM, es posible su estandarización en laboratorios clínicos de rutina, y los resultados se obtienen rápidamente, lo que le convierte en un buen método para su aplicación clínica.

Revisaremos aquí el valor del inmunofenotipado por citometría de flujo en el estudio de la ERM en LAM, repasando brevemente algunos aspectos metodológicos, para luego centrarnos en la información actualmente disponible sobre el valor clínico del estudio de ERM mediante citometría de flujo en LAM tras quimioterapia y tras trasplante.

Aspectos metodológicos

En los últimos años la citometría de flujo (CMF) ha experimentado un gran desarrollo gracias en parte a la utilización de marcajes múltiples, lo que ha condicionado importantes mejoras en la sensibilidad, reproducibilidad y rapidez de la técnica. El análisis multiparamétrico mediante CMF proporciona información simultáneamente sobre diferentes parámetros celulares (tamaño, granularidad, expresión de moléculas de superficie e intracelulares), lo que permite definir patrones inmunofenotípicos leucémicos, y diferenciar las células blásticas de las normales. Una ventaja de la CMF en relación con los estudios moleculares mediante PCR es que aquella permite obtener información tanto sobre la viabilidad celular, como también sobre la celularidad hematopoyética normal presente en la muestra. Además, mediante CMF se pueden estudiar un gran número de células en un corto período de tiempo, almacenar los datos obtenidos, y transferirlos electrónicamente a otros laboratorios para su análisis, o incluso purificar las células problema para realizar en ellas estudios genéticos o moleculares confirmatorios7.

Dos problemas potenciales pueden reducir la especificidad y aplicabilidad de la CMF para el estudio de ERM en LAM: la ausencia de antígenos específicos de célula leucémica, y la existencia de cambios fenotípicos que puedan condicionar falsos negativos4,5,8-10. Sin embargo, en más del 80 % de las LAM los blastos expresan patrones inmunofenotípicos aberrantes, que permiten su diferenciación de las células normales. Aunque los cambios fenotípicos en la recaída son un hecho frecuente ­se han comunicado en el 20-70 % de los casos8-12­, la mayoría de ellos se deben a cambios en la expresión de antígenos individuales asociados a maduración celular8,10, y se ha comunicado que los patrones inmunofenotípicos aberrantes permanecen estables durante el curso de la enfermedad en la mayoría de los casos8,10. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los cambios fenotípicos pueden estar condicionados por cuestiones técnicas (empleo de diferentes anticuerpos monoclonales y fluorocromos, métodos de análisis, criterios de positividad), así como por la presencia de subpoblaciones leucémicas, lo que ocurre en más del 50 % de las LAM13,14. En este sentido, y debido a que en LAM el fenotipo en la recaída suele ser más inmaduro que al diagnóstico8,10, es necesario prestar especial atención al seguimiento de las subpoblaciones más inmaduras, que pueden ser responsables de una potencial recaída.

Por otro lado, es clave el conocimiento de los patrones inmunofenotípicos normales en médula ósea (MO). En este sentido, se ha comunicado que el análisis comparativo con la maduración linfoide normal permite detectar la presencia de blastos en la MO de pacientes con LAL en RC, incluso cuando se desconoce el inmunofenotipo al diagnóstico15,16. Esta aproximación metodológica es actualmente de más difícil aplicación en LAM, debido a que la maduración mieloides implica varias líneas y un mayor número de estadios madurativos, pero es probable que en el futuro se pueda aplicar, gracias al desarrollo de citómetros de flujo con capacidad para analizar simultáneamente más de 10 proteínas y a un conocimiento más exhaustivo de la maduración mieloide normal.

Incidencia de fenotipos aberrantes

El estudio inmunofenotípico exhaustivo en las LAM demuestra que en más del 80 % de los casos las células blásticas expresan patrones fenotípicos aberrantes ­indetectables en la MO normal­, o minoritarios ­presentes en la MO normal en muy escasa frecuencia ( < 10­4)­, lo que permite su identificación en la MO de los pacientes con LAM en RC13,14,17,18. Los fenotipos leucémicos más frecuentemente detectados en LAM (80 % de los casos aberrantes) corresponden a asincronismos madurativos (patrón de coexpresión de dos o más antígenos que no se observa durante la diferenciación mieloide normal), seguidos de la expresión de antígenos asociados a línea linfoide (25-30 % de los casos aberrantes), mientras que la expresión anormalmente alta o baja de un antígeno es menos frecuente (20 % de los casos aberrantes)13,14,18,19. Merece destacar que las aberraciones fenotípicas no suelen presentarse de forma aislada sino que generalmente coexisten dos o más criterios en el mismo paciente8,10.

Una caracterización inmunofenotípica precisa de los blastos mieloides en el momento del diagnóstico permite diseñar "sondas inmunofenotípicas específicas" para cada paciente, que se emplearán en la valoración de la ERM durante el seguimiento, una vez que el paciente alcanza la RC morfológica.

Sensibilidad de la CMF

Actualmente está bien establecida la utilidad de la CMF para el estudio de células raras20-23. La sensibilidad de esta técnica se ha estudiado mediante análisis dilucionales de células blásticas en muestras de MO o SP normal17,23-26, y se ha observado que estas células fenotípicamente anormales pueden ser detectadas de forma inequívoca cuando están presentes a concentraciones de entre 10­4 y 10­5 (una célula leucémica en 10.000 a 100.000 células normales). Sin embargo, el nivel de sensibilidad alcanzado puede variar en función del tipo de aberración fenotípica, la combinación de AcMo empleados y el tipo de muestra analizado. Por tanto, es necesario emplear por un lado muestras adecuadas y representativas, y por otra parte optimizar la metodología para obtener resultados reproducibles y clínicamente relevantes.

Significado clínico de los estudios de ERM en LAM

En los últimos años se han publicado un creciente número de trabajos en los que se evalúa el impacto clínico del estudio inmunofenotípico de la ERM en LAM. Aunque la información disponible hasta el momento es aún escasa, parece evidente que la valoración de la ERM mediante análisis multiparamétrico por CMF puede contribuir a la evaluación pronóstica de estos pacientes.

Las primeras publicaciones respecto al valor clínico de los estudios inmunofenotípicos de ERM en LAM aparecieron a principios de los años 90, en los que se demostraba que la detección de células leucémicas residuales estaba asociada con un mayor riesgo de recaída24,27. Empleando dobles marcajes analizados mediante microscopio de fluorescencia, Adriaansen et al27 y Campana et al24 analizaban la coexpresión de TdT y marcadores mieloides (CD13/33) para detectaban la existencia de células leucémicas residuales. En el estudio de Campana et al24, los 4 pacientes en los que se detectaba ERM + durante el seguimiento recaían, mientras que de los 3 pacientes con ERM negativa, sólo uno recaía. En la serie de Adriaansen et al27 se predecía la recaída en 9 de los 10 pacientes en los que se detectaba un incremento progresivo de células TdT + /CD13 + , mientras que en los 5 pacientes que se mantuvieron en RC no se detectaba incremento alguno.

Los primeros estudios realizados mediante CMF incluían pequeñas series de pacientes, confirmando el valor pronóstico de la detección de ERM mediante inmunofenotipo en LAM19,28. Drach et al28 comunicó que la persistencia de células mieloides (CD13 + ) que coexpresaban el antígeno asociado a línea linfoide CD7 predecía recaída en 3 pacientes con LAM. Reading et al19, empleando ya triples marcajes, estudió el nivel de ERM en la primera MO en RC tras el tratamiento de inducción en 16 pacientes con LAM, y observó que los 6 casos con más de 0,2 % de células con fenotipo leucémico en el momento de obtener RC recaían posteriormente (entre los meses 1 y 7), mientras que sólo un paciente de los 10 casos con menos de 0,2 % células fenotípicamente aberrantes recayó durante el período de seguimiento analizado.

En series más amplias referidas posteriormente se confirmó el valor pronóstico del estudio inmunofenotípico de la ERM en LAM. Wörman et al29 en una serie de 45 adultos con LAM, detectó que dos tercios de los pacientes mostraban más de 0,5 % de células fenotípicamente aberrantes en la MO correspondiente al momento de alcanzar RC tras el tratamiento de inducción, y el 50 % de ellos recayeron durante el primer año de seguimiento. Sievers et al30, en una serie de 35 pacientes pediátricos en los que se realizó análisis inmunofenotípico de la MO correspondiente al momento de alcanzar RC, observó que la detección de ERM (19 casos), se asociaba con recaídas precoces. Posteriormente, Venditti et al analizaron una serie de 56 pacientes con LAM31, recientemente actualizada a 63 casos32, observando que los pacientes con niveles de ERM $ 3,5 * 10­4 al final de la consolidación tenían una supervivencia libre de recaída (SLR) y una supervivencia global (SG) significativamente inferior, y además estos casos presentaban una citogenética clasificada como intermedia o adversa. También Nakamura et al33 investigaron el valor del análisis de la ERM tras el tratamiento en un grupo de 17 pacientes con LAM que coexpresaban CD15 y CD117, observando que aquellos individuos con niveles bajos de ERM durante el seguimiento, especialmente en la evaluación del décimo mes, presentaban una mayor SLR. Además, en todos los casos que recaían, se mantenía la coexpresión de CD15 y CD117 en los blastos leucémicos. Asimismo, Plata et al34 analizaron una serie de 19 pacientes con LAM en RC, observando persistencia de ERM en el momento de obtener la RC o durante el seguimiento en 9 casos, de los cuales 7 recaían, mientras que en el grupo de 10 enfermos en los que no se detectaba persistencia de enfermedad sólo se producía 1 recaída. Recientemente, Muñoz et al35, en una serie de 8 pacientes con LAM y reordenamiento de MLL en los cuales se analizó la ERM mediante inmunofenotipo, observaron que niveles > 3 * 10­3 (ERM + ) tras el tratamiento de inducción y/o intensificación implicaban un pronóstico adverso, ya que 5 de los 6 pacientes con ERM + recayeron. Van der Pol et al36 han analizado el valor de la detección inmunofenotípica de ERM en una serie de 60 pacientes con LAM, detectando que los pacientes con > 1 % de células leucémicas tras el tratamiento de inducción, o > 0,01 % tras consolidación, intensificación o en producto de aféresis para trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, tenían un mayor riesgo de recaída a los 12 meses (riesgo de recaída de 2,6, 5,5, 7,3 y 3,8 superior, respectivamente).

En nuestra experiencia, la evaluación inmunofenotípica de la ERM puede ser clave en la evaluación pronóstica de los pacientes con LAM25,37. En una serie de 126 pacientes con LAM de novo , que presentaban fenotipos aberrantes al diagnóstico y habían alcanzado RC tras el tratamiento de inducción, el nivel de ERM en la MO correspondiente a la obtención de RC permitía discriminar cuatro grupos con diferente riesgo de recaída: los pacientes con niveles muy bajos (ERM < 10­4), bajos (ERM entre 10­4 y 10­3), intermedios (ERM entre 10­3 y 10­2) y altos (ERM > 10­2) presentaban una SLR a 3 años de 15 %, 55 %, 85 % y 100 %, respectivamente. Aunque en el estudio de Venditti et al31,32 no se encontraron diferencias significativas en la evaluación del impacto pronóstico del nivel de ERM en el momento de obtener la RC, esto podría ser debido al menor número de pacientes incluidos en su serie. Además, en este estudio sí se observaba que los pacientes con niveles altos de ERM tras el tratamiento de consolidación eran aquellos que mostraban también niveles más altos de ERM en el momento de obtener la RC. En nuestra serie, niveles más elevados de ERM se asociaban con factores pronósticos adversos bien conocidos en la LAM, como citogenética adversa, necesidad de dos o más ciclos para alcanzar la RC, y cifras elevadas de leucocitos y células blásticas en sangre periférica. Además, el análisis multivariante demostró que el nivel de ERM detectado mediante inmunofenotipo era el factor pronóstico adverso más potente en la predicción de SLR y SG, seguido de la citogenética y el número de ciclos necesarios para alcanzar RC37. En concordancia con los resultados de Venditti et al31,32, el trasplante como tratamiento de consolidación no alteraba el impacto pronóstico del nivel de ERM. Por otra parte, éste se mantenía cuando se analizaban separadamente las leucemias agudas promielocíticas (LAP) y el resto de las LAM. En concordancia con estos resultados, recientemente hemos actualizado la serie de pacientes con LAP PML-RARA + que habían sido tratados uniformemente y habían alcanzado RC (n = 52), observando que los factores que influían negativamente sobre la SLR eran los niveles altos de ERM ( $ 0,4 %) tras el tratamiento de inducción (p = 0,005), la cifra de leucocitos al diagnóstico ( > 10 * 109/l; p = 0,003), y la expresión de CD34 al diagnóstico ( $ 5 % de la población blástica; p = 0,004). Además, tanto los niveles de ERM tras el tratamiento de inducción como la expresión de CD34 en la población blástica al diagnóstico permitía discriminar grupos de pacientes con diferente riesgo de recaída dentro de los grupos pronósticos de alto riesgo y de riesgo bajo/intermedio establecidos de acuerdo con Sanz et al38 (manuscrito enviado).

En una serie menor publicada previamente, nuestro grupo observó que los niveles de ERM al final del tratamiento de intensificación eran inferiores a los observados tras el tratamiento de inducción, lo que está en concordancia con los resultados publicados por Venditti et al31,32, que encontraron que los pacientes que tenían niveles de ERM al final del tratamiento de consolidación $ 3,5 * 10­4 tenían unos niveles de ERM significativamente superiores en el momento de alcanzar la RC. En nuestra serie, también tras la intensificación el nivel de ERM ( $ 0,2 % frente a < 0,2 %) discriminaba pacientes con diferente riesgo de recaída (69 % frente a 32 %, respectivamente; p = 0,02).

Respecto al valor del análisis de la ERM mediante inmunofenotipo en el contexto del trasplante, apenas existe información. Campana y Pui1 analizaron 13 pacientes pediátricos sometidos a trasplante alogénico, observando que los 4 casos en los que se detectaban células leucémicas residuales recaían durante los 2 meses siguientes a su detección. Sin embargo, 7 de los 9 pacientes en los que la ERM era negativa continuaban en RC con una mediana de seguimiento postrasplante de 1 año. Reichle et al39, en una serie de 20 pacientes con LAM sometidos a trasplante autólogo, analizaron el nivel de ERM en muestras de aféresis y MO pretrasplante, encontrando que los casos con un nivel de ERM $ 10­3, en cualquiera de los dos tejidos analizados, tenían una SLR significativamente inferior. El análisis preliminar de nuestros resultados en el contexto del trasplante, muestra que el nivel de ERM va disminuyendo progresivamente en las distintas fases del tratamiento (mediana de 0,41 %, 0,19 %, y 0,05 % para la RC postinducción, pretrasplante y postrasplante, respectivamente). Cuando se considera la influencia pronóstica del nivel de ERM en la MO pretrasplante, se observa que el mejor nivel de discriminación era de 0,4 % células leucémicas residuales (mediana de 15 meses frente a no alcanzada). En el momento actual se está realizando análisis de ERM en los pacientes incluidos en el protocolo PETHEMA-LAM-99. Aunque aún no se ha analizado el valor pronóstico de la detección de ERM en esta serie, hasta ahora disponemos de información sobre 150 casos estudiados en el momento de obtener la RC, 55 casos pretrasplante y 44 casos postrasplante.

Una alternativa al estudio de ERM en LAM podría basarse en el conocimiento exhaustivo de la diferenciación mieloide normal en MO, tomando como referencia el conocimiento de los patrones inmunofenotípicos normales con diferentes combinaciones de AcMo. Eso permitiría la identificación de células fenotípicamente aberrantes, que no encajarían dentro de los patrones de diferenciación normal, y que por tanto podrían ser consideras como leucémicas incluso si se desconoce el fenotipo de los blastos en el momento del diagnóstico. En este sentido, Sievers et al16 han analizado recientemente una serie de 252 niños y adolescentes con LAM, observando que el 16 % de los enfermos en RC presentaban patrones inmunofenotípicos anormales (ERM + ) con una sensibilidad de 0,5 %. Los casos con ERM + tenían un riesgo recaída 4 veces superior al de los pacientes en los que la MO era fenotípicamente normal, lo que resultó el factor con mayor valor pronóstico independiente en el análisis multivariante. También la detección de una proporción aumentada de células inmaduras, o la presencia de un patrón de maduración anormal en las mismas, podría reflejar una alteración de la hematopoyesis normal, que pudiese alertar sobre la posibilidad de una recaída. En este sentido, nosotros hemos comunicado40 que en LAM el incremento proporcional del número de progenitores CD34 + mieloides frente a linfoides tras el tratamiento puede reflejar la existencia de una hematopoyesis leucémica. En esta misma línea, Nagler et al41 encontraron que los pacientes con una distribución anormal de los progenitores CD34 + en la MO pretrasplante tenían una mayor incidencia de recaídas.

En resumen, en el momento actual podemos afirmar que el estudio de la ERM empleando análisis multiparamétrico del inmunofenotipo de células de MO mediante citometría de flujo es de gran utilidad en la evaluación pronóstica de los pacientes con LAM que han alcanzado RC morfológica, y debería ser valorado en estudios prospectivos en los que los pacientes fueran categorizados en función de los niveles de ERM para recibir distintos esquemas terapéuticos de consolidación/intensificación.




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STRATEGIES IN THE TREATMENT OF ACUTE MYELOID LEUKEMIA

B. Löwenberg

Erasmus University Medical Center Rotterdam. Rotterdam. Holanda.

Introduction

The term AML collectively refers to a mixture of distinct diseases that differ with regard to their pathogenetic evolution, genetic abnormalities, clinical features, response to therapy and prognosis. Cytogenetic and molecular analyses have been instrumental in identifying disease entities among the mixed bag of AML subtypes, which are currently catalogued as suboptimally defined categories with widely different prognoses. These classifications are mainly based upon cytogenetic knowledge. They provide leads in clinical decision-making, e.g. with regard to treatment choice. The disclosure of genetic abnormalities may also offer potential targets for treatment intervention. Today such specific interventions into the molecular intracellular derangements of leukemic cells are only available for exceptional genetically defined entities of AML, such as acute promyelocytic leukemia with the translocation t(15;17). The microarray technology for analyzing differences in gene expression among clinical specimens of leukemia, advances in protein technology, the use of clinically relevant animal models, the development of drug design technology and the use of appropriate cellular in vitro systems, promise to accelerate our understanding of AML pathogenesis as well as our ability to recognize specific AML disease entities in the near future. With this perspective in mind, what are current and emerging strategies in AML therapy?

Remission induction strategies

Since the introduction of the anthracyclines (daunorubicin and doxorubicin) and cytarabine, these therapeutic agents have been the cornerstones of remission induction therapy for adult AML. With some variations, most centers apply treatment schedules based on these drugs, sometimes supplemented with etoposide. Instead of daunorubicin, some remission induction therapies have incorporated idarubicin, mitoxantrone or amsacrine. These combinations induce complete remissions in an average of 70 % to 80 % of adults aged less than 60 years. and in approximately 50 % of patients of older age.

The overexpression of a membrane protein designated P-glycoprotein (P-gp) is a typical phenotypic marker of pleiotropic drug resistance . P-gp belongs to a group of phosphorylated glycoproteins. In patients, primary or acquired resistance to chemotherapy has been associated with specific immunophenotypes and particular molecular and functional markers eg, with the expression of P-gp (P glycoprotein or MDR1). Efforts to overcome chemotherapy resistance by including multidrug resistance modifiers (eg cyclosporin or its analogue PSC 833) in the induction schedule have as yet not met with reproducible success in prospective comparative studies1-3. These MDR modulators have been associated with enhanced toxicity. Due to the impact of the modulator on chemotherapy pharmacokinetics and the risk of increased toxicity, the dosages of chemotherapeutic drugs in the experimental groups had to be reduced. The dose reductions and the enhanced early toxicity may have jeopardized any potential benefit.

Remission induction with growth factor priming is currently receiving renewed interest. AML is a prototype malignancy expressing functional hematopoietic growth factor receptors on their cellular surface4. Growth factor receptors offer targets for therapeutic intervention. Co-incubation of AML cells with granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) or granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) and the cell cycle dependent chemotherapeutic agent cytarabine increases intracellular levels of the active metabolite cytosine arabinoside-triphosphate, elevates incorporation of cytarabine into cellular DNA and enhances cytarabine cytotoxicity against leukemic blasts and leukemic progenitor cells5. The therapeutic concept of sensitizing AML to chemotherapy with G-CSF or GM-CSF, a phenomenon frequently referred to as growth factor priming, has been examined until recently in uncontrolled and small size randomized studies mainly. In two larger randomized studies in which GM-CSF was applied after the days of chemotherapy to accelerate hematopoietic recovery, it was also administered concomitantly with the chemotherapy6,7. The latter two studies were performed in patients of older age, i.e., mainly patients with AML of unfavorable prognosis. In one of these studies in 240 patients of 55 + yr age, GM-CSF conferred a better disease-free survival7 but it was not possible to distinguish the effect of AML priming from an effect of enhanced hematopoietic recovery following marrow suppression. A recent large randomized study (enrolling 640 patients) focussed on the G-CSF priming question5. The study was conducted in young and middle aged adults with previously untreated AML, thus representing a broader prognostic diversity. G-CSF was selectively applied from day ­1 of chemotherapy through the last day of chemotherapy of both induction cycles I and II. G-CSF was not continued after chemotherapy during the hypoplastic phase. In this study the anthracyclin was scheduled at the end of the cycle to avoid interference with cytarabine dependent cell cycle dependent cytotoxicity. Among patients in the study attaining CR, the probability of relapse was considerably reduced when they had been assigned to treatment with G-CSF along with induction chemotherapy. This difference translated into a significant DFS benefit at 4 years for G-CSF primed patients. The benefit of G-CSF sensitization was particularly evident among the intermediate-risk subset of patients (72 % of cases) as evidenced by improvements of overall survival, disease-free as well as event-free survival5. Consistent with laboratory data, the latter benefit may have been achieved through G-CSF mediated activation of subpopulations of leukemic cells initially insensitive to the chemotherapy. Further exploration of the approach of G-CSF sensitization of chemotherapy seems warrented.

Postremission strategies

During the last 20 years there has been a shift from low-dose maintenance chemotherapy administered for prolonged times (1-2 years) towards intensified cycles of chemotherapy delivered within a concentrated time (4-6 months). These dose-escalated and time-condensed cycles are given once a complete remission is induced and serve the objective of eradicating minimal residual leukemia. Most commonly, these regimens are based on high-dose cytarabine with or without autologous or allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Survival rates in large Phase III studies of high-dose chemotherapy for AML patients 60 years of age or younger have been estimated at 40 % to 55 % at 4 years. These results would indicate a dose-response relationship for chemotherapy in patients with AML.

High-dose cytotoxic therapy followed by autologous stem cell transplantation (auto-SCT) has been compared with either no further postremission treatment or "conventional-type" postremission chemotherapy. In certain studies8,9 but not others10-12, disease-free survival was improved after auto-SCT due to a reduction in the probability of relapse. In none of these studies a significant advantage in overall survival favoring auto-SCT (ranging from 40 % to 55 % at 4 years) was noted. The lack of a survival benefit is explained by the fact that a proportion of patients relapsing after chemotherapy can be rescued by an autograft in second remission. The procedure-related mortality following auto-SCT has also been somewhat greater than after chemotherapy, partially offsetting the advantage of the reduced relapse frequency associated with autologous transplantation. Further, only a limited fraction of complete responders proceed to transplantation. Premature withdrawal from autografting is the consequence of the harvest of an insufficient number of hematopoietic cells for grafting, intercurrent infections, or early relapse of leukemia.

A question that remains to be resolved is whether certain subgroups of patients with AML benefit more from auto-SCT than do others. There is evidence suggesting that patients with intermediate-risk AML (according to cytogenetics) derive more benefit from auto-SCT than from intensive chemotherapy alone9 but this has not been confirmed in other studies10,12. Definite conclusions regarding the potential benefit of autologous stem cell transplantation in distinct prognostic subsets of AML will require additional studies enrolling larger numbers of patients.

Allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT) following myeloablative cytotoxic therapy currently offers the most powerful antileukemic treatment modality for AML in remission. When an HLA-matched allogeneic sibling donor is available, the option of allo-SCT is usually the first choice in patients with AML in complete remission. Following allo-SCT the probability of relapse is significantly reduced. The risk of relapse in patients with AML in first complete remission following transplantation of an HLA-matched sibling allograft may vary from 10 % to 25 %. Accumulating evidence suggests that disease-free survival are better following allo-SCT, although this observation has not always been consistent10.

The advantage of a reduced probability of relapse of AML after allo-SCT is partially sacrificed due to enhanced procedure-related mortality of 10-25 % (caused by acute and chronic graft-versus-host disease and post-transplant immunodeficiency complicated by interstitital pneumonia and serious opportunistic infections). As the application of an allograft is practically dependent on the availability of a fully matched family donor and specific age eligibility limitations, comparisons of outcome following allografting and autografting or chemotherapy have not been based upon true randomizations. More recently, investigators have compared outcome between patients with an HLA-matched donor (regardless of whether or not the transplant was done) and those without an available donor in an effort to mimic an intention-to-treat evaluation13-17. The results indicate reduced relapse rates for allotransplanted patients with AML in first complete remission but clear evidence of an overall survival benefit is still lacking.

Considering the clinical heterogeneity of AML, an important issue has been whether certain subsets of patients would benefit more from an allograft than do others. For instance, in patients with good-risk AML (based on cytogenetics) with an a priori risk of relapse of 25 % or less, it makes no sense to apply an allograft in first complete remission considering the associated enhanced procedure related death rate. Also, patients with good-risk AML have a greater chance of being rescued in case of relapse. This argues for reserving allotransplant strategy in good-risk AML for those with relapse only. HLA-matched unrelated donor (MUD) transplants are increasingly employed when a genotypically HLA-matched donor is not available. Although such transplants are mainly applied to restricted categories of high-risk cases (poor-risk AML in CR1, or AML in CR2 or CR3 or in early relapse) their value remains to be critically assessed in large series of patients.

Treatment strategies in older patients

The majority of patients with AML are 60 years of age or older. While results of treatment have improved steadily in younger adults over the last 20 years, there have been limited changes in outcome among individuals of 60 + years of age. When treated with chemotherapy alone, this age group has an estimated 2-year survival of approximately 20 % and 10 % at 4 to 5 years. The reasons for the unsatisfactory outcome in the elderly likely relate to the increased frequency of unfavorable cytogenetics among older patients with AML, a greater frequency of antecedent myelodysplasia, as well as the limited abilities of the patients to tolerate intensive chemotherapy. High-dose chemotherapy is not beneficial to the elderly with AML18,19.

There has been an intense interest in the introduction of new modalities. Examples of these strategies are the use of antibody directed treatment (eg the use of the antiCD33-calicheamycin toxin conjugate, Mylotarg)20, and the development of molecular targeting (eg farnesyl transferase inhibitors). Also interesting is the development of allotransplantation following chemotherapy with non-myeloablative preparative regimens. The goal of these approaches is to establish allogeneic chimerism following immunosuppressive therapy and then exploit the graft-versus-leukemia effects of the allografts, so that donor chimerism can be used as a platform for subsequent infusions of donor lymphocytes. Early clinical trials afford proof of principle of this approach, but for the time being they are based on small patient numbers and have limited follow-up21-23. In older patients with various hematological (mixed) donor chimerism can be established, but more mature data will be needed for an assessment of the clinical value of this strategy.

What have genetics to offer?

Cytogenetic classifications employed with some variation by different groups in AML roughly distinguish three risk groups, one with favorable outcome (probability of relapse of 30 % or less and a 4-year survival of 70 % or more), a second intermediate prognostic group with a risk probability of relapse of 50 % and an overall survival at 4 years of 40-50 %, and thirdly an adverse prognostic category characterized by a high relapse rate (more than 70 %) and an overall survival rate at 4 years of 20 % or less. These values of outcome refer to averages for adults between 15 and 60 years of age. More recently, various new molecular markers have been identified that allow for dissecting these composite risk categories. For instance, FLT3 internal tandem repeat mutations have been recognized as the single most common abnormality in AML. FLT3 internal tandem duplications (FLT3-ITD) represent activating mutations of the FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3), a hematopoietic receptor. AML with FLT3-ITD are seen in 15-30 % of pediatric and adult patients. FLT3-ITD are associated with significantly greater risk of relapse and reduced survival24-29. Other studies with large numbers of patients could not (yet) unquestionably reproduce the prognostic value of FLT3-ITD for survival30-32. It has been suggested that a high mutant/wild type FLT3 ratio enhances the predictive power of FLT3 mutations for survival as well33. Interestingly FLT3 mutations are mainly seen in the largest category of intermediate cytogenetic risk of AML. Hence, detection of FLT3-ITD's offers an important addition to recognize a new subset of aggressive AML. Another recurrent Asp835 point mutation of the FLT3 receptor, seen in approximately 5-10 % of de novo AML, has not (or not yet) been correlated with prognosis. Mutations of the tumor suppressor gene p53 predict for negative outcome34. Immunodiagnosis of bcl2 positivity was shown to have negative predictive value in AML35-37. By RT-PCR analysis high BCL2 and WT1 expression have also been suggested in combination to define AML with poor risk38. EVI-1 (ecotropic virus integration site 1) is an oncogene overexpressed in AML with translocations of 3q26 and characterizes AML with poor risk outcome. Recently it was shown that EVI-1 mRNA overexpression in AML in the absence of 3q26 cytogenetic abnormalities also predicts for notably bad prognosis39. C/EBP-alpha (CCAAT enhancer-binding protein alpha) is a transcription factor that has a key role in myelopoiesis. C/EBP-alpha mutations have been found in patients with AML in a few percent of cases. The latter mutations define AML with relatively good risk leukemia40,41. These cases are hidden among the intermediate cytogenetic risk subset of patients with AML and can now be separated. Similarly, partial tandem duplications of a portion of the MLL gene define an unfavorable subset among AML with intermediate risk cytogenetics42. Also high expression of a gene designated BAALC (Brain and Acute Leukemia, Cytoplasmic) which is normally expressed on neuro-ectoderm-derived tissues and hematopoietic progenitors has been suggested in a study of limited size (86 cases) to predict for poor survival among patients with AML with normal cytogenetics43. Each of these molecularly defined groups is of relatively small proportion, consistent with the considerable genetic heterogeneity of AML. The presence of point mutations of the hematopoietic receptor c-kit in patients with abn(16) AML and t(8;21) AML, generally considered to be of favorable prognosis, defines a subset with an enhanced risk of recurrence44. With the introduction of high throughput analysis for molecular abnormalities and gene expression profiling, it will in the near future probably be possible to define other classes of AML. The introduction of expression array chips may yield composite mRNA signatures of AML cells with prognostic value as well. These distinctions when validated in clinical studies, are foreseen to provide powerful tools for guiding treatment strategies in AML. A precise recognition of the diverse genetic abnormalities will be of value in distinguishing AML subsets with distinct pathogenetic origin. Most likely some of these diagnostic targets may provide convenient markers for monitoring the effect of therapy and quantifying the disappearance of leukemia cells following therapy. One might anticipate that these analyses will provide insights into molecular pathways and disclose why certain leukemias are unresponsive to traditional chemotherapy. Thus they may provide keys towards new avenues for treating high risk AML, e.g. based on interventions directed at genetic abnormalities. Examples of these approaches currently in trial are interventions aimed at suppressing the oncogene BCL2 (eg with anti-sense oligonucleotide modalities)45 and the use of molecules that act as kinase inhibitors. The latter category for instance comprises a series of molecules (eg CEP 701)46 that inhibit the constitutive active FLT3 receptor mutants in AML. Various of these molecules are currently in therapeutic development.




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SINDROME DE LISIS TUMORAL EN LAS LEUCEMIAS AGUDAS: FRECUENCIA, PREVENCION Y TRATAMIENTO

J. García Laraña

Servicio de Hematología, Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción

En las últimas décadas se han conseguido importantes progresos en el pronóstico de las leucemias agudas y síndromes linfoproliferativos, con un incremento muy notable de la supervivencia y del índice de curación. Este avance ha sido posible en parte por el empleo de combinaciones de quimioterapia eficaces, que en determinadas indicaciones se administran en dosis intensivas, con apoyo o no de las diversas modalidades de trasplante hematopoyético, consiguiendo así un mayor poder erradicativo. Pero para poder aplicar estas pautas de quimioterapia más agresivas, se ha tenido que producir paralelamente una mejoría sustancial en las medidas de soporte necesarias para tratar las complicaciones que acompañan al curso clínico de estas hemopatías, unas dependientes de la propia biología de la enfermedad, y otras de los efectos secundarios del tratamiento quimioterápico. En este sentido se ha perfeccionado el soporte hemoterápico, el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones infecciosas, el manejo de los accesos venosos a través de catéteres centrales y el tratamiento de las complicaciones metabólicas que se pueden producir al diagnóstico o en el curso evolutivo de la hemopatía.

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación metabólica aguda que constituye una emergencia oncológica. Se puede presentar al diagnóstico o tras el inicio de la terapia antitumoral y se desencadena por la lisis masiva de las células tumorales.

Fisiopatología

En los pacientes con hemopatías malignas con un alto índice de proliferación celular, se producen importantes alteraciones metabólicas asociadas a la lisis incrementada de las células malignas y la liberación al espacio extracelular de su contenido intracelular que incluye diversos iones y ácidos nucleicos1,2. El aumento del catabolismo de los ácidos nucleicos lleva a una liberación de purinas que son metabolizadas por la vía de la xantina oxidasa a hipoxantina, después a xantina y finalmente a ácido úrico. La liberación de iones al espacio extracelular produce hiperpotasemia e hiperfosforemia. Si el aumento de todos estos productos es elevado desborda los mecanismos homeostáticos normales del organismo para su eliminación. La hiperuricemia produce cristalización de ácido úrico en los túbulos renales, bloqueo de la filtración glomerular e insuficiencia renal aguda (IRA). La hiperfosfatemia puede producir de forma secundaria una hipocalcemia por precipitación de fosfato cálcico, que a su vez puede agravar la IRA tras precipitar en los túbulos renales. La hiperpotasemia puede ser de tal magnitud que produzca serias alteraciones del ritmo cardíaco, pudiendo llegar a producir arritmias ventriculares, síncope y parada cardíaca. Se produce así un conjunto de reacciones en cadena con afectación fundamentalmente renal y cardíaca, que pronto se convierte en un fallo multiorgánico que puede llevar a la muerte del paciente.

El SLT se puede presentar ya al diagnóstico, especialmente en situaciones de alta carga tumoral y de índice de proliferación celular aumentado, pero es más frecuente que se inicie o se agrave tras el comienzo de la quimioterapia y el consecuente aumento de lisis celular.

Diagnóstico

El diagnóstico del SLT se debe sospechar en pacientes con hemopatías malignas quimiosensibles, con gran carga tumoral y alto índice proliferativo, hiperuricemia, elevación de LDH, hiperfosfatemia e hiperpotasemia. Algunos síntomas clínicos pueden hacer sospechar la instauración de un SLT, incluyendo náuseas, vómitos, deshidratación, letargia o cólicos renales. Es muy importante la monitorización de estos datos clínicos y analíticos para poder instaurar un tratamiento eficaz de la forma más precoz posible y evitar el desarrollo de una IRA y el posterior desencadenamiento de fallo multiorgánico difícilmente rescatable.

Existen algunos factores predisponentes para que se desarrolle un SLT, fundamentalmente una gran carga tumoral, índice proliferativo elevado, tumor quimiosensible y función renal basal alterada3. Dentro de las hemopatías malignas, el SLT se presenta más frecuentemente en las leucemias linfoblásticas B maduras, los linfomas de alto grado, especialmente el linfoma de Burkitt, seguido del linfoma linfoblástico T y el resto de leucemias agudas. La incidencia de alteraciones metabólicas en pacientes con leucemia aguda o linfoma es del 20-60 % y un porcentaje significativo de ellos desarrolla un SLT. El empleo en los protocolos actuales de megadosis de quimioterapia aumenta la población en riesgo. Sin embargo, el SLT se ha descrito no sólo tras quimioterapia, sino también como complicación de los nuevos tratamientos con anticuerpos monoclonales, como el anti-CD20 en linfomas y leucemias linfáticas cónicas4, antiCD33 en leucemias mieloides agudas5, o con inhibidores de tirosin-cinasa como el STI571 en leucemia mieloide crónica o en la leucemia linfoblástica Ph1 positiva6,7.

La incidencia de SLT en leucemia mieloide aguda es menos frecuente que en la leucemia linfoblástica B o el linfoma de Burkitt. Los factores predisponentes son la hiperleucocitosis y la enfermedad extramedular. Sefter et al8 reportan una incidencia del 6 % en una serie de 114 pacientes, encontrando en el análisis multivariante la azotemia basal y la presencia de una inv(16)(p13;q22) como factores pronósticos significativos para el desarrollo de un SLT. Es difícil asegurar que esta alteración citogenética tenga un valor predictivo por sí misma o que realmente lo sea por su asociación conocida a formas hiperleucocitósicas y a una gran quimiosensibilidad.

Prevención

El primer paso en la prevención del SLT es la identificación de los pacientes con factores de riesgo previamente citados y tratar de minimizar dichos factores antes de iniciar la quimioterapia. Se deben evaluar los factores que pueden provocar o agravar la insuficiencia renal, suprimiendo en lo posible todos los medicamentos con potencial nefrotóxico y corrigiendo, si existe, la depleción hídrica con una hidratación adecuada (3 l/m2) para producir una diuresis de 80-120 ml/h. También es muy importante evitar situaciones que incrementen los desequilibrios electrolíticos, eliminando los aportes exógenos de potasio y fósforo en dieta oral o parenteral y en el caso del potasio, los diuréticos antagonistas de la aldosterona. Los niveles de creatinina, iones, ácido úrico, y equilibrio ácido-base deben ser monitorizados rigurosamente, puesto que la corrección pronta de estas alteraciones metabólicas puede evitar la instauración de un SLT que pueda llevar a un fallo multiorgánico irreversible.

Un aspecto crucial en la prevención del SLT son las medidas profilácticas sobre la hiperuricemia. La reducción de ácido úrico se debe iniciar antes de comenzar el tratamiento con quimioterapia. Las medidas habituales son la hidratación, alcalinización de la orina y la reducción de los niveles de ácido úrico en plasma. Si se mantiene el pH sobre 7,0, el ácido úrico permanece ionizado y se reduce la posibilidad de que se produzcan depósitos de cristales de uratos en los túbulos renales. Sin embargo, una alcalinización excesiva de la orina puede tener consecuencias deletéreas sobre la función renal al producirse precipitación de urato cálcico y la consiguiente disminución del filtrado glomerular.

El alopurinol, administrado habitualmente por vía oral en dosis de 200-400 mg/m2, ha sido hasta ahora el fármaco empleado para reducir los niveles plasmáticos de ácido úrico. Se trata de un análogo de la xantina que se convierte in vivo a un metabolito activo farmacológicamente, el oxipurinol. Éste inhibe la xantino oxidasa que es la enzima necesaria para convertir la hipoxantina y xantina a ácido úrico. El alopurinol, por tanto, inhibe la formación de nuevo ácido úrico, pero no actúa sobre el ya existente, por lo que su acción sobre los niveles circulantes tarda habitualmente dos o tres días en ser efectiva. Paralelamente a la reducción del ácido úrico se produce un aumento de sus precursores, como la xantina, que a su vez puede producir nefropatía. Tanto el alopurinol como el oxipurinol se excretan fundamentalmente por el riñón, por lo que se deben hacer ajustes de dosis en caso de que exista ya una alteración de la función renal. Otros inconvenientes del alopurinol son su dependencia de la vía oral, aunque existe una formulación intravenosa no disponible en nuestro país, su interferencia con algunos fármacos, como la inhibición de la degradación de la mercaptopurina y la azatioprina, lo que obliga a disminuir la dosis de estos medicamentos y por fin, la posibilidad de producir reacciones alérgicas.

La urato oxidasa es una enzima endógena presente en la mayor parte de los mamíferos pero no en el hombre. Su función principal es catalizar la conversión de ácido úrico en alantoína que es rápidamente excretable al ser cinco a diez veces más soluble que el ácido úrico. Su diferencia principal con el alopurinol es que no inhibe la síntesis de novo del ácido úrico, sino que actúa directamente sobre el ya producido convirtiéndolo en alantoína que a su vez se excreta por el riñón. Una formulación no recombinante de esta enzima, el uricocyme extraída de cultivos de Aspergillus flavus , se ha empleado en Francia e Italia en los últimos años para prevenir y tratar la hiperuricemia9. Su empleo estaba dificultado por la dificultad de obtención del producto, problema que se ha solucionado mediante técnica recombinante, utilizando una cepa modificada genéticamente de Saccharomyces cerevisiae , que permite obtener la enzima de Aspergillus flavus de forma industrial, en grandes cantidades. Esta forma recombinante de urato oxidasa, es la rasburicasa, cuyo empleo se está incrementando en los últimos años en la prevención y tratamiento del SLT.

Pui et al administraron rasburicasa a dosis de 0,15 mg/kg o 0,20 mg/kg durante 5 a 7 días a 131 niños y adultos jóvenes con leucemia o linfoma con niveles altos de ácido úrico o con alta carga tumoral10. En todos los pacientes se produjo un rápido descenso de los niveles de ácido úrico en las primeras 4 h de tratamiento.

Existen algunos estudios que han comparado de forma prospectiva y randomizada la utilización de alopurinol o rasburicasa en pacientes con alto riesgo de SLT. Goldman et al11 han reportado un estudio multicéntrico con 56 pacientes pediátricos con leucemia o linfoma con alto riesgo de lisis tumoral donde observaron una disminución de los niveles de ácido úrico a las 4 h de la primera dosis del 86 % frente a 12 % (p < 0,0001) en los pacientes tratados con rasburicasa. Otros estudios igualmente randomizados o utilizando controles históricos han confirmado estos resultados12,13.

La rasburicasa tiene pocos efectos adversos. Se ha referido un 2 % de incidencia de reacciones alérgicas, generalmente leves, así como un 10 % de cefalea, febrícula o alteraciones gastrointestinales igualmente leves. Está formalmente contraindicada en los déficits de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa porque en la conversión de ácido úrico a alantoína se produce peróxido de hidrógeno que en estos pacientes puede desencadenar una crisis hemolítica.

Existe por tanto suficiente información de la superioridad de la rasburicasa sobre el alopurinol en la profilaxis del SLT en los pacientes con criterios de riesgo. Debido a su precio, muy superior al del alopurinol, su uso en profilaxis se está limitando a los pacientes con leucemia o linfoma que debutan con cifras altas de ácido úrico o a las patologías muy agresivas con alta carga tumoral. Existen sin embargo estudios de evaluación coste-efectividad que demuestran que la rasburicasa es altamente coste-efectiva como prevención de SLT en niños y en adultos con linfoma o leucemias linfoblásticas agresivas14.

Tratamiento

Una vez establecido el SLT, el tratamiento debe estar dirigido a corregir la IRA y las alteraciones metabólicas y diselectrolíticas15. Una hiperpotasemia moderada puede ser manejada con restricción de potasio, hidratación vigorosa, diuresis forzada con furosemida y administración de resinas de intercambio de iones. Si aparecen cambios electrocardiográficos puede administrarse gluconato cálcico. La administración de glucosa hipertónica e insulina produce una entrada de potasio en el espacio intracelular. Sin embargo, cuando se presenta una hiperpotasemia importante en el seno de un SLT se debe iniciar tratamiento precoz con diálisis. La corrección de la hiperfosfatemia puede precisar de la administración de hidróxido de aluminio. La hipocalcemia se corregirá paralelamente a la normalización de los niveles de fósforo. La hiperuricemia, cuando el SLT ya está establecido, se trata con medidas similares a las referidas en la prevención, aunque en esta situación es aún más evidente la ventaja de la rasburicasa sobre el alopurinol.

Cuando las medidas de prevención fallan o la hemopatía debuta ya con un SLT establecido con IRA, debemos recurrir a la diálisis que puede reducir efectivamente la carga de toxinas circulantes y corregir el exceso de potasio y fósforo. La hemodiálisis es el procedimiento de elección sobre otras modalidades como la diálisis peritoneal por ser más eficaz y rápida en la eliminación del ácido úrico y el fósforo. En cualquier caso, el conocimiento de los factores de riesgo de SLT y la aplicación precoz de medidas preventivas y correctoras evitará en muchos casos la necesidad de la utilización de diálisis.




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