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Síndromes mieloproliferativos crónicos

C Boqué Genovart a, F Hernández Navarro b

a Servicio de Hematología, Hospital Clínic, Barcelona
b Servicio de Hematología, Hospital La Paz, Madrid

Artículo

Resumen del simposio

Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) conforman un grupo diverso de enfermedades clonales que se originan en la célula madre pluripotencial, caracterizados por la proliferación en exceso de células de una o más líneas mieloides. Esta proliferación se asocia a una maduración normal y efectiva por lo que su resultado es el aumento del número de granulocitos, plaquetas o hematíes. Damasheck en 1951 agrupó bajo esta denominación cuatro entidades, la leucemia mieloide crónica (LMC), la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis idiopática (MFI). Actualmente la clasificación de la OMS de los SMPC incluye las siguientes entidades: LMC Ph + o BCR-ABL + , la leucemia neutrofílica crónica, la leucemia crónica eosinofílica/síndrome hipereosinofílico, la PV, la mielofibrosis crónica idiopática con hematopoyesis extramedular, la TE y la enfermedad mieloproliferativa crónica inclasificable.

La presencia del cromosoma Philadelphia o el gen de fusión BCR-ABL permite el diagnóstico inequívoco de la LMC, de la cual conocemos bien su curso clínico y los beneficios de los distintos tratamientos que se utilizan. Los otros SMPC no tienen un marcador cromosómico o molecular específico, si bien tienen en común su comportamiento biológico inicialmente indolente, una variable tendencia a la transformación leucémica y en ocasiones a la fibrosis y al fallo medular secundario al final de su evolución.

Los hallazgos citogenéticos de los SMPC a excepción de la LMC Ph + son poco frecuentes quedando por determinar alteraciones que se encuentran en la patogénesis de los mismos o son sólo un evento secundario que aparece con la progresión de la enfermedad. En el 10-15 % de casos de PV se observa la deleción del 20q, siendo la trisomía del 8 y del 9, las duplicaciones de parte del cromosoma 1q y las deleciones del cromosoma 5 y del 7 todavía menos frecuentes.

La clonalidad de los SMPC ha sido cuestionada en determinados casos de TE y PV ya que se ha demostrado en algunos la existencia de hematopoyesis policlonal y en otros casos la existencia de mutaciones hereditarias como son la PV primaria familiar, en la que se ha demostrado una mutación del receptor de la eritropoyetina (EPO-R) siendo sus progenitores hematopoyéticos extremadamente sensibles a la eritropoyetina (EPO) y la trombocitemia hereditaria, en la que se han identificado mutaciones del gen de la trombopoyetina (TPO) que resultan en la superproducción de TPO sin que se hayan observado mutaciones del receptor de la TPO (Mpl).

Se ha sugerido agrupar los SMPC según su perfil fenotípico basado en el crecimiento de colonias espontáneo independiente de eritropoyetina (CCEIE) la expresión de la proteína de superficie relacionada la familia de proteínas del activador del receptor del plasminógeno conocida como PVR-1 y de la expresión de receptor de la TPO o Mpl. Así, aparte del CCEIE en la PV, se ha demostrado que sus granulocitos presentan expresión aumentada de PVR-1 y que las plaquetas tienen expresión reducida de la proteína Mpl. En algunos casos de TE podemos encontrar CCEIE, y además, expresión aumentada de PVR-1 en granulocitos y expresión disminuida de Mpl en plaquetas lo que correspondería al fenotipo CCEIE + /PRV-1 + /MPL­. Aquí se englobarían muchas PV y algunas TE y posiblemente los pacientes con MFI. El resto de pacientes podría corresponder al fenotipo CCEIE-/ PRV-1-/MPL + . Otros marcadores de enfermedad de los SMPC son la expresión aumentada de proteínas antiapoptóticas y proliferativas, y la activación de diversos factores de transcripción. De los estudios moleculares podemos deducir que los SMPC cursan con una expresión alterada de diversas proteínas activadoras de rutas de transducción de señal, con un aumento de la producción de citocinas y/o una aberrante sensibilidad a las mismas, lo que conduce a un trastorno múltiple de los mecanismos que intervienen en la hematopoyesis implicando tanto las células hematopoyéticas como las células de la estroma.

En cuanto al tratamiento de estas enfermedades hay que distinguir la LMC Ph + o BCR-ABL + para la que disponemos de terapias altamente eficaces como los trasplantes de progenitores hematopoyéticos, el interferón o el recientemente aparecido inhibidor de la tirosincinasa del BCR-ABL, el Imatinib. Por otro lado, la buena respuesta de los síndromes hipereosinofílicos al imatinib confirma la alteración de las vías de transmisión de señal existente en estas enfermedades.

No hay un tratamiento definido para el resto de SMPC por el momento y es claro que deben tener un enfoque individualizado. Sólo una minoría de pacientes muy bien seleccionados deben ser trasplantados y para indicarlos deben revisarse bien los factores pronósticos de cada entidad. Disponemos de las terapéuticas clásicas con sangrías, citostáticos, anagrelide, antiagregantes y del soporte transfusional. El arte en el tratamiento de estos pacientes es pues utilizar adecuadamente estos tratamientos para evitar las complicaciones.

En este simposium el Dr. Román presentará una revisión de los genes expresados y de las vías de transducción de señal afectadas en la LMC que explican el comportamiento biológico y clínico de esta enfermedad. La Dra. O'Brien nos presentará los resultados del estudio IRIS del tratamiento con imatinib, el inhibidor de la tirosincinasa del BCR-ABL, en pacientes con LMC de nuevo diagnóstico comparado con interferón. Estamos satisfechos de la participación en este estudio de varios hospitales de nuestro país, ya que representa la contribución en el avance terapéutico más significativo de los últimos años que ha cambiado el paradigma de la quimioterapia antineoplásica. El Dr. Fernández Luna nos describirá los estudios de la apoptosis que ha desarrollado tanto en la LMC como en la PV durante su trayectoria profesional y revisará el papel de la misma en la evolución de estas enfermedades.

Finalmente, el Dr. Cervantes realizará una puesta al día de la MFI revisando las posibilidades terapéuticas, basándose en los factores pronósticos, incluido el trasplante alogénico y las modalidades de tratamiento paliativo basadas en alteraciones de las citocinas.

Esperamos que este simposio sirva para mejorar nuestras habilidades en el tratamiento de estos pacientes, tanto desde el punto de vista curativo como del de la paliación, además de despertar nuestro interés acerca de los mecanismos etiopatogenéticos implicados. Sería deseable que esta labor asistencial pudiera estar acompañada de estudios de laboratorio más completos, y pudiera verse recompensada con la formación de un gran grupo de estudio que multiplicara los esfuerzos de los investigadores. Queremos aprovechar este simposio para pedir el esfuerzo de los clínicos para el trabajo en grupo y para el apoyo a los grupos de investigadores dedicados a estas enfermedades.

NUEVOS ASPECTOS EN LA BIOLOGÍA MOLECULAR DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

J. Román1, A. Jiménez2, J.A. Castillejo1, M. Barrios2, A. Heiniger2 y A. Torres1

1Servicio Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2Servicio Hematología. Hospital Carlos Haya. Málaga.

Introducción

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo clonal de la célula madre pluripotente de la médula ósea que sirve como paradigma para el estudio de la leucemogénesis mieloide y para la utilización de las técnicas moleculares en el diagnóstico y monitorización de los procesos malignos. Ello se debe, a su curso clínico escalonado y a la presencia en sus células de un marcador genético específico, el cromosoma Filadelfia (Ph').

Estructura del cromosoma Ph'

El cromosoma Ph' es un cromosoma 22 acortado resultante de una translocación recíproca, t(9;22) (q34;q11) entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 y aparece en más del 95 % de las LMC 1. La translocación añade un segmento 3' del gen ABL del cromosoma 9q34 a la región 5' del gen BCR en el cromosoma 22q11, creando un gen híbrido BCR-ABL que se transcribe en un ARNm BCR-ABL (fig. 1). El gen ABL codifica una tirosincinasa (T-K) con un peso molecular de 145 kDa (p145ABL), contiene 11 exones y comprende unas 230 kb 2. El punto de rotura en el gen ABL ocurre generalmente 5' al exón 2, de tal manera que los exones 2 a 11 (a2-a11) son transferidos a la región M-bcr del gen BCR , entre los exones 12 y 16 de este (también denominados b1-b5) (fig. 2). En el gen BCR , los puntos de rotura se localizan bien 5' entre los exones e13/b2 y e14/b3 o 3' entre los exones e14/b3 y e15/b4. El resultado es un gen de fusión que contiene las uniones b2a2 (e13a2) o b3a2 (e14a2) que se transcribe en un ARNm de 8,5 kb y se traduce en una proteína híbrida de 210 kDa (p210BCR-ABL). En la mayoría de los casos las células de la LMC expresan uno de los dos transcritos (b2a2 o b3a2), sin embargo, un 5 % de los pacientes presentan ambos tipos de ARNm como resultado de empalmes alternativos.

Figura 1. Cariotipo de un paciente afectado de LMC mostrando el acortamiento del cromosoma 22 (cromosoma Philadelphia).

Hasta en un 60 % de los pacientes con leucemia aguda linfoblástica (LAL) Ph'-positiva y en casos esporádicos de LMC, el punto de rotura en el cromosoma 22 se localiza 5' a la región M-bcr en un área denominada m-bcr y como consecuencia, sólo el exón 1 del gen BCR se yuxtapone al exón 2 ABL dando lugar a un transcrito e1a2 y a una proteína p190BCR-ABL3. Un tercer punto de rotura en el gen BCR se ha identificado 3' a la región M-bcr entre los exones e19 y e20 (región m -bcr)4. En estos raros casos el gen de fusión se transcribe en un ARNm e19a2 y se traduce en una proteína de mayor peso molecular (p230BCR-ABL).

Figura 2. Mapa de la estructura exónica-intrónica de los genes ABL y BCR y de los ARNm típicos en la LMC.

Variabilidad citogenética y origen del cromosoma Ph'

Además de esta variabilidad molecular, la LMC también presenta cierto grado de variabilidad citogenética. Es bien conocido que hasta el 5-6 % de los pacientes con leucemias Ph' positivas muestran translocaciones variantes afectando a otros cromosomas en adición al 9 y 225, y que más de la mitad de los casos aparentemente negativos para la presencia de un cromosoma Ph' clásico presentan reordenamientos BCR-ABL originados por la transposición del gen ABL al cromosoma 22 o del gen BCR al 96. Más importante aún es el hecho de que hasta el 20 % de los pacientes con LMC muestran amplias deleciones adyacentes al punto de rotura en el cromosoma derivativo9, asociándose estas pérdidas genéticas con un pobre pronóstico en términos de supervivencia global7. En la actualidad, aunque sabemos que la translocación Philadelphia causa la formación de un oncogén de fusión esencial para la leucemogénesis, los mecanismos que subyacen en su génesis son totalmente desconocidos. El análisis de la presencia de secuencias potencialmente relevantes en la translocación, tales como los elementos repetitivos Alu, los octámeros Chi-like o los heptámeros Ig en la vecindad de los puntos de rotura, no han sido concluyentes8. Esto es sorprendente ante la evidencia de que muy pequeñas cantidades de transcritos BCR-ABL pueden ser encontrados en individuos adultos sanos que no desarrollan un fenotipo leucémico9, sugiriendo que los mecanismos que dan lugar a la aparición del cromosoma Ph' ocasionan muchos más intercambios de material genético de los que eventualmente llegan a ser clínicamente relevantes.

Recientemente, nuestro grupo10 ha demostrado la presencia de una extensa región de homología en la vecindad de los genes ABL y BCR. Estudios evolutivos usando FISH identificaron estas regiones como un duplicón, el cual fue copiado desde la región 9q34 al cromosoma 22 después de la divergencia del orangután y el ancestro común de humanos-gorila-chimpancé, hace 14 millones de años. Este hallazgo sugiere que los duplicones favorecen la aparición del cromosoma Ph', permitiendo el intercambio genético entre regiones homólogas durante la mitosis y probablemente constituya un mecanismo general de producción de translocaciones en el cáncer humano (fig. 3).

Figura 3. FISH con sonda BA65J3 demostrando la existencia de una región de homología (duplicones) en la vecindad de los genes BCR y ABL en los cromosomas 22 y 9, respectivamente.

Consecuencias de la fusión BCR-ABL

Las proteínas ABL son T-K que desempeñan un importante papel en la transmisión de señales y en la regulación del crecimiento celular11. El extremo aminoterminal de ABL incluye dos dominios (SH2 y SH3) los cuales regulan la función T-K del dominio catalítico (SH1) (fig. 4). El segmento carboxiterminal de ABL contiene dominios de unión al ADN, de localización nuclear y un lugar de fijación para la actina12. El potencial transformante de la fusión proviene de cambios estructurales en la proteína BCR-ABL que conducen a la dimerización proteica, a su localización citoplasmática y a la subsecuente fosforilación y activación de diferentes rutas de transmisión intracelular de señales.

Figura 4. Estructura de la proteína BCR-ABL mostrando sus diferentes dominios y las rutas de transmisión de señales intracelulares iniciadas por ella.

La dimerización de las moléculas BCR-ABL conduce a la fosforilación cruzada de residuos de tirosina en la proteína. Esta fosforilación origina lugares de fijación para varias moléculas adaptadoras y enzimas, activándose diferentes vías de transmisión de señales al núcleo13. Por otra parte, la deleción de una pequeña parte aminoterminal del gen ABL conduce a la redistribución de la proteína ABL hacia el citoplasma y a la activación de su capacidad oncogénica14. En adición, el componente BCR de la proteína probablemente ayuda a dirigir ésta al citoplasma, determinando el dominio de unión a la actina del ABL su precisa localización en él15.

La estructura de p210BCR-ABL permite múltiples interacciones proteína-proteína y sugiere la participación de diversas rutas de señales intracelulares. Varios dominios de las regiones BCR y ABL sirven como anclajes para proteínas adaptadoras tales como GRB-2, CRKL, CBL o SHC16. El dominio SH2 de GRB-2 se fija a un residuo conservado de tirosina (Y177) del BCR17. Esto liga la p210BCR-ABL a la vía RAS, una proteína implicada en la regulación de la proliferación y diferenciación celular (a través de las cascadas de señales MAPK o SAPK/JUN18-19) y constituye el centro de las rutas de transmisión de señales más prominentes en la patogénesis de la LMC17. Una segunda vía proliferativa es la activación a través de la unión con otra proteína adaptadora, CRKL la cual forma complejo con el protooncogén CBL y con la cinasa PI3K20-22. Finalmente, tanto la activación de la ruta JAK-STAT, como la sobreexpresión de c-MYC actúan en el proceso de transformación de forma independiente a RAS23-24. Además, la proteína de fusión BCR-ABL forma complejos multiméricos con proteínas de adhesión (paxilina, talina) y es capaz de unirse a F-actina, sugiriendo una acción directa sobre la función del citosqueleto celular25-26.

Biología celular de la LMC

El resultado final de la fusión BCR-ABL es una profunda alteración de la capacidad de proliferación, adhesión y apoptosis de la celularidad hematopoyética (fig. 5). Los progenitores LMC cultivados in vitro presentan un ciclo celular permanentemente activado, de forma independiente a la presencia o ausencia de estroma, mientras que los precursores normales se encuentran fuera de ciclo celular en presencia del mismo27. Esta propiedad parece ser debida a diversos factores entre los que se incluyen: la ausencia de control negativo de las ciclinas dependientes de cinasa28; la no responsividad de los progenitores LMC al efecto inhibitorio del crecimiento de la proteína inflamatoria de los macrófagos29 y la respuesta alterada de las células LMC al stem cell factor30.

Figura 5. Principales alteraciones de la biología celular que intervienen en la patogénesis de la LMC.

La expresión de BCR-ABL en líneas celulares humanas factor-dependientes previene de la apoptosis cuando se retiran los factores de crecimiento, un efecto que depende de la actividad TK y que se correlaciona con la activación de RAS31. Además, las líneas celulares BCR-ABL positivas son resistentes a la apoptosis inducida por daño en el ADN32. Sin embargo, los mecanismos biológicos que determinan estos hechos no están del todo aclarados, aunque podrían intervenir varios de ellos, incluyendo el bloqueo de la liberación de citocromo C y, por tanto, la activación de las caspasas, la activación de BCL-2/BCL-XL o la inhibición de la proteína ICSBP33-35.

Por otra parte, los progenitores LMC exhiben una adhesión disminuida a las células estromales de la médula ósea y de la matriz extracelular. Este hecho constituye un factor clave que no sólo explica la liberación de células hematopoyéticas inmaduras a sangre periférica36, sino que también regula el porcentaje de crecimiento de los progenitores hematopoyéticos37. La adhesión a la estroma regula negativamente la proliferación celular y por tanto, las células LMC escapan de esta regulación en virtud de su capacidad perturbada para la adhesión. Estudios recientes sugieren un papel importante de la disfunción de las b -integrinas en el proceso de interacción entre los precursores LMC y la estroma38, siendo esta alteración independiente de la actividad TK39 y estando probablemente mediada directamente por la capacidad del BCR-ABL para hipermetilar e inactivar los promotores de las cadherinas40.

Este diferente comportamiento biológico de las células LMC respecto de las células normales tiene importantes implicaciones para la terapia. Experimentos in vitro sugieren que tanto el a -interferón (IFN- a ) como los inhibidores de la transmisión de señales (STI) ejercen parte de su efecto induciendo apoptosis41-42. Del mismo modo, existen evidencias de que el IFN induce cambios en el microambiente medular, aumentando la adhesión de los progenitores CML y por tanto, restableciendo las propiedades regulatorias normales de las células de la estroma43.

Fenotipos de la enfermedad

Basados en la observación de que la parte ABL en la proteína quimérica es casi invariablemente constante, mientras que la porción BCR varía ampliamente, se puede deducir que ABL probablemente aporta el principio transformante, mientras que el diferente tamaño de la secuencia BCR dicta el fenotipo de la enfermedad. Los transcritos b3a2/b2a2 constituyen los marcadores genéticos de la LMC "clásica", caracterizada por una fase crónica de longitud variable que precede a su transformación blástica44. Los transcritos b3a2 son más prevalentes y codifican una proteína 25 aminoácidos más larga que b2a2. Si la presencia o no del exón b3 tiene implicaciones en la heterogeneidad clínica de la LMC, ha sido motivo de controversia. Aunque la LMC-b3a2 se ha asociado a trombocitosis y a una diferente respuesta al IFN, estos hallazgos nunca se han demostrado de forma inequívoca45-46. Por tanto, se considera en la actualidad que los pacientes b3a2 y b2a2 presentan características clínicas, respuesta al tratamiento y pronóstico similares.

A diferencia de esta enfermedad "clásica", la LMC-p190BCR-ABL se caracteriza por una monocitosis significativa, basofilia variable, ausencia de esplenomegalia y un curso agresivo, mientras que la LMC-p230BCR-ABL está asociada a una forma mucho más benigna de la enfermedad similar a la leucemia neutrofílica crónica3,47.

Además de estos 4 exones BCR (e1, b2, b3 y e19), otros 2 exones más son capaces de mantener al exón a2 en un patrón correcto de lectura para la síntesis proteica. El transcrito e6a2 ha sido observado en 2 casos de LMC48-49 y la fusión e20a2 nunca ha sido descrita. La razón por la cual hay una desigual distribución de frecuencias entre los exones BCR en la fusión BCR-ABL es desconocida. Recientemente se han descrito casos esporádicos de LMC con tipos únicos de transcritos BCR-ABL. Estos casos ayudan a comprender la función de los diversos dominios BCR-ABL. Se caracterizan por una rotura genómica en el cromosoma 22 que se sitúa a lo largo de un exón BCR y por su fusión, bien directamente con el exón a2, o bien con otras secuencias derivadas del intrón Ib del ABL u otras regiones que son capaces de crear sitios aceptadores de splicing a los cuales la secuencia de a2 se puede unir. Esto resulta en la formación de transcritos BCR-ABL en los cuales se mantiene el patrón correcto de lectura, aunque cambie el número de aminoácidos de la proteína resultante, bien acortándola50-51 o alargándola52-53 (figs. 6 y 7). Estos casos anormales parecen reflejar la regla general de que los transcritos BCR-ABL cortos se asocian habitualmente a un fenotipo clínico más agresivo respecto a aquellos casos que expresan transcritos más largos.

Figura 6. Transcritos atípicos en la LMC que dan como resultado una proteína BCR-ABL de menor peso molecular que p210BCR-ABL.

Figura 7. Ejemplo de transcrito BCR-ABL atípico con resultado de una proteína BCR-ABL de mayor peso molecular que p210BCR-ABL.

Muy raramente, debido a puntos de rotura en el cromosoma 9 situados a lo largo del tercer intrón ABL, el gen de fusión BCR-ABL muestra la ausencia de las secuencias a2. Hasta la fecha, sólo 11 pacientes con LMC y 6 pacientes con LAL Ph'-positiva han presentado transcritos del tipo b2a3, b3a3 o e1a3 54 (fig. 8). Las secuencias de a2 codifican parte del dominio SH3 de la proteína ABL, el cual se piensa que ejerce una regulación negativa sobre el dominio catalítico SH1. Por tanto, cabría esperar una mayor capacidad transformante de la proteína carente de dichas secuencias. Sin embargo, datos recientes sugieren que el dominio SH3 no influencia la transmisión de señales intracelulares reguladoras de la proliferación y la apoptosis, pero sí es requerido para una completa habilidad leucemógena in vivo de la proteína BCR-ABL, ya que interviene en el control de la adhesión y motilidad celular55. Además, se ha demostrado que un dominio SH3 intacto es necesario para la inducción de actividad STAT5 y que esta ruta desempeña un papel crucial en la leucemogénesis por BCR-ABL , ya que está envuelta en el control antiapoptótico y del ciclo celular56. Todos estos datos sugieren que las LMC con ausencia del exón a2 pueden tener un curso menos agresivo, lo cual ha sido confirmado en modelos murinos y en humanos57-60.

Figura 8. Ejemplos de transcritos BCR-ABL atípicos con ausencia del exón ABL 2 y por tanto pérdida del dominio SH3 en la proteína BCR-ABL.

Finalmente, el descubrimiento de que la práctica totalidad de los pacientes con LMC p210BCR-ABL expresan al diagnóstico una cantidad variable de transcritos p190BCR-ABL como consecuencia de empalmes alternativos, añade una complejidad adicional a las relaciones entre los eventos moleculares y el fenotipo de la enfermedad61. Sin embargo, el significado biológico y el impacto clínico de este hallazgo permanecen sin dilucidar.

Mecanismos de la evolución clonal y progresión a crisis blástica

La historia natural de la LMC finaliza, en la gran mayoría de los casos, con una fase leucémica la cual es generalmente mortal en pocos meses. El conocimiento de los mecanismos que desencadenan la transición de la fase crónica a la aguda es de capital importancia ya que la regulación de este evento es el principal determinante para la supervivencia de los pacientes con LMC. Cuando la enfermedad progresa a fase aguda, cerca del 80 % de los pacientes presentan alteraciones cromosómicas adicionales en sus células leucémicas62-63. Éstas incluyen la trisomía 8, isocromosoma 17, trisomía 19 y duplicación del cromosoma Ph'. Las alteraciones citogenéticas menores están representadas por monosomías Y, 7, 17, trisomías 17 y 21 y translocaciones balanceadas t(3;21)(q26;q22). Muchas de estas evoluciones citogenéticas se relacionan directamente con anormalidades moleculares64-65. Éstas incluyen anormalidades en p53 (cromosoma 17p13); RB1 (13q14); c-myc (8q24); p16INK4A (9p21); RAS y AML-EVI1, una proteína de fusión resultante de la translocación t(3;21)(q26;q22). Las alteraciones de p53 (deleciones, mutaciones y reordenamientos) ocurren en el 20-30 % de los pacientes con crisis blástica y están asociadas, casi exclusivamente, con la transformación mieloide, mientras que las alteraciones de RB1 y la deleción homozigota de p16 están asociadas con la transformación linfoide. Las amplificaciones de c-myc y las mutaciones de RAS son mucho menos frecuentes.

Sin embargo, esta evolución citogenética clonal y la consecuente activación de oncogenes o inactivación de genes supresores que ocasiona, son fenómenos finales de la alteración de diferentes vías moleculares que la preceden y que ahora empiezan a dilucidarse:

 

1. La p210BCR-ABL interacciona con las proteínas B del xeroderma pigmentoso reduciendo su capacidad catalítica y aumenta la expresión de la polimerasa de ADN beta, la polimerasa humana con menor fidelidad66-67. Además, BCR-ABL disminuye la expresión de ADN-PKcs, la principal proteína humana para la reparación del ADN. El resultado final de estas alteraciones es una incapacidad de los mecanismos de reparación del ADN en las células LMC68.

2. Los telómeros son las regiones terminales de los cromosomas eucariotas y están compuestos por repeticiones TTAGGG. La erosión de las regiones teloméricas depende primariamente del número de divisiones celulares y puede tener importantes implicaciones en el envejecimiento celular y el desarrollo de cáncer. En este sentido, se ha demostrado que el progresivo acortamiento de los telómeros se asocia con una progresión de la LMC hacia crisis blástica/fase acelerada69.

3. La progresión de la LMC se asocia a hipermetilación de residuos citosina en el gen de la calcitonina y en los promotores de los genes inhibidores de las ciclinas dependientes de cinasas, en especial de la familia génica KIP70-72. Estos genes controlan el ciclo celular y actúan como "guardianes del genoma". En caso de daño en el ADN, los genes KIP inducen arresto en la fase G1 permitiendo la reparación del ADN dañado, o si la lesión es muy extensa, induciendo la apoptosis celular. La inactivación KIP por metilación impide el bloqueo en G1 y las células dañadas pueden seguir sufriendo mitosis.

El resultado final de la acción combinada de los mecanismos descritos es la aparición de inestabilidad genómica y la acumulación de lesiones moleculares que conducen a la agudización de la enfermedad.

Enfermedad mínima residual (EMR) en la LMC

Para la gran mayoría de pacientes con LMC, el cromosoma Ph' es un marcador específico del clon maligno. El método estándar para determinar la calidad de la remisión en estos pacientes es el análisis citogenético de las metafases medulares. Sin embargo, la definición molecular de la t(9;22) y sus consecuencias han permitido el desarrollo de otras técnicas que pueden detectar específicamente las células LMC, tales como FISH, Southern o Western blot. La limitada sensibilidad de estos métodos para identificar EMR, restringe su uso a la monitorización de la respuesta al IFN o a otras formas de terapia que habitualmente inducen una respuesta parcial. La reacción en cadena de la polimerasa con retro-transcripción previa (RT-PCR) detecta transcritos BCR-ABL y es, sin duda, el método más sensible y apropiado para el seguimiento de pacientes en remisión completa, tal y como es esperable que suceda tras el trasplante alogénico de médula ósea (TMO) o tras la terapia con Glivec73. Sin embargo, el valor pronóstico de la detección de transcritos p210BCR-ABL mediante PCR cualitativa tras TMO está muy cuestionado, ya que, aunque la positividad BCR-ABL establece un grupo de alto riesgo para la recaída, el test es incapaz de predecir de forma individualizada el paciente que recaerá, ya que algunos permanecen persistente o intermitentemente positivos, incluso durante años, sin recaída citogenética. Estos datos indican que la mera detección de BCR-ABL por PCR no permite una predicción real del curso de la enfermedad y que la curación de la LMC por el TMO debe entenderse más como un proceso funcional que como una absoluta erradicación molecular del proceso74-76.

En vista del limitado valor de la PCR cualitativa, diversos grupos han desarrollado métodos de PCR cuantitativa (PCR competitiva, PCR en "tiempo real") que permiten estimar la cantidad de EMR del paciente más que la simple presencia o ausencia de transcritos p210BCR-ABL77-78. Los pacientes que permanecen en remisión presentan niveles de EMR descendentes, bajos o persistentemente indetectables, mientras que los pacientes destinados a recaer muestran niveles ascendentes o persistentemente elevados. Es más, una única determinación cuantitativa entre los 3-5 primeros meses post-TMO aporta importante información pronóstica ya que, aquellos pacientes con una alta cantidad de EMR en ese momento presentan una probabilidad de recaída significativamente mayor que los pacientes con niveles más bajos79.

Como método de seguimiento complementario a los anteriores, diversos grupos han empleado el análisis del quimerismo hematopoyético post-TMO80-83. Los resultados muestran que el quimerismo completo del donante se asocia con una supervivencia libre de enfermedad prolongada, mientras que el quimerismo mixto se asocia significativamente con la recaída, tanto en injertos no manipulados como en deplecionados de células T. Entre los pacientes con quimerismo mixto, sólo aquellos que lo presentan en la fracción mieloide recaen, frente a los que muestran quimera mixta linfoide que terminan haciendo una quimera completa a expensas del donante (quimera mixta transitoria)84.

Recientemente se ha demostrado que las LMC al diagnóstico expresan p190BCR-ABL y que la cantidad de esta proteína se correlaciona de manera proporcional y constante con la de p210BCR-ABL, correspondiendo al 0,02-30 % de la totalidad de transcritos BCR-ABL42. En teoría, se necesitaría un aumento de la masa tumoral para que los transcritos p190BCR-ABL pudieran detectarse durante la remisión citogenética y por tanto, la detección de ARNm p190BCR-ABL podría ser usado, en conjunción con otros marcadores moleculares, para monitorizar la evolución de la LMC post-TMO. Nuestros datos confirman esta hipótesis, demostrando que en la mayoría de pacientes los híbridos p190 anteceden a la recaída citogenética en 1-6 meses84.

Como podemos observar, la combinación de todas estas estrategias moleculares permiten trazar estrechamente la cinética de recaída post-TMO, la cual está constantemente caracterizada por la detección secuencial de transcritos p210, cantidades crecientes de quimerismo mixto mieloide y finalmente la positividad para la p190 precediendo la inminente recaída citogenética83 (fig. 9). Durante este período de tiempo se produce un incremento gradual en los niveles de p210BCR-ABL. Cualquiera de estos datos constituyen una base racional para el empleo de terapias precoces en este contexto.

Figura 9. Dinámica de la recaída leucémica en pacientes con LMC después del TMO alogénico.

Dianas moleculares para la terapéutica

Los intentos para crear instrumentos terapéuticos en la LMC basados en la biología molecular y celular están concentrados en tres áreas:

 

1. El empleo de mecanismos para modificar la expresión génica a nivel traslacional mediante segmentos cortos de ADN que actúan sobre el ARNm del gen diana (nucleótidos antisentido)85; mediante moléculas de ARN que causan hidrólisis de las uniones fosfodiéster específicas y rotura de las cadenas de ARNm (ribozimas)86 o mediante subunidades catalíticas de Rnasa P específicas para la unión BCR-ABL87.

2. La estimulación de la capacidad del sistema inmune para reconocer y destruir las células leucémicas mediante la vacunación con péptidos de la unión BCR-ABL88.

3. La modulación de la función de la proteína oncogénica mediante inhibidores específicos de la transmisión de señales (STI), bien inhibiendo directamente la actividad T-K con compuestos capaces de competir con el ATP o la proteína sustrato por la unión en el centro catalítico de la cinasa (Glivec) 89, o bien mediante la disrupción de la vía RAS con los inhibidores de la farnesyl transferasa90.

Figura 10. El dominio ABL cinasa desde el aminoácido 240 al 500 mostrando el dominio de unión al ATP (P), el dominio catalítico (C) y el dominio de activación (A). Las líneas verticales indican la proporción de veces que se han encontrado mutaciones en esas regiones.

Sin embargo, estos aspectos positivos derivados de la biología molecular de la LMC, quedan parcialmente contrarrestados por otras alteraciones moleculares que condicionan la resistencia e ineficacia de las terapéuticas anteriormente reseñadas. Esto es muy evidente en el caso del Glivec donde las mutaciones en ABL constituyen el mecanismo más frecuente de resistencia al fármaco, ya que se produce hasta en el 90 % de los pacientes que inicialmente responden al Glivec y que posteriormente presentan una progresión de la enfermedad91. Estas mutaciones pueden ser de dos tipos: las que afectan a la región de unión al Glivec y que, por tanto, limitan el efecto terapéutico impidiendo que el STI se una al ABL, y un segundo grupo en el que las mutaciones impiden que BCR-ABL adquiera la conformación necesaria para que el Glivec se una (fig. 10). Aunque se desconoce con precisión el mecanismo que induce mutaciones en ABL, sí que se sabe que dichas mutaciones pueden existir antes de que se desarrolle el cuadro clínico de resistencia, es decir, que en la fase crónica coexisten clones sin mutación y con ella. Por tanto, el desarrollo de resistencias estaría justificado por una selección clonal92.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado parcialmente con las ayuda FIS (01/0662 y 02/1299).




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REGULACION DE LA APOPTOSIS EN SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

J.L. Fernández-Luna

Unidad de Genética Molecular. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Edificio Escuela Universitaria de Enfermería. Santander.

Introducción

Los síndromes mieloproliferativos crónicos incluyen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitemia esencial, y la mielofibrosis idiopática. Las cuatro son enfermedades clonales que se originan por la alteración genética de una célula pluripotencial hematopoyética. Sin embargo, aunque en todas ellas hay una acumulación de los diferentes linajes celulares, en cada una predomina la acumulación de una serie determinada (p. ej., la serie eritroide en policitemia vera).

Con la excepción de la leucemia mieloide crónica, los mecanismos moleculares responsables de la acumulación clonal en los SMP son desconocidos. Sin embargo, diferentes autores han descrito la alteración de rutas reguladoras de la supervivencia celular como uno de los factores que contribuyen al desarrollo de estos síndromes. En este sentido, la inmunofilina FKBP51, una proteína de 51 kDa que se une al inmunosupresor FK506, se expresa de 2 a 8 veces más en megacariocitos de pacientes con mielofibrosis idiopática que en megacariocitos normales1. La expresión elevada de esta proteína parece contribuir al bloqueo de la maquinaria apoptótica de la célula, facilitando así la acumulación de megacariocitos en este SMP.

En la policitemia vera también se ha descrito una alteración de un mecanismo antiapoptótico que puede contribuir a la acumulación de células eritroides2. En este caso, una proteína inhibidora de la apoptosis, Bcl-xL, perteneciente a la familia Bcl-2, se expresa de forma descontrolada e independiente de factores de crecimiento en células eritroides de pacientes con policitemia vera.

Por último, en la leucemia mieloide crónica, la oncoproteína Bcr-Abl activa rutas de inhibición de la apoptosis, lo que podría explicar no sólo la acumulación de células, fundamentalmente granulocitos, sino también la resistencia a la quimioterapia3.

Una interesante observación, descrita recientemente, otorga a Bid, un miembro proapoptótico de la familia Bcl-2, un papel relevante en la homeostasis de las células mieloides. Ratones deficientes en Bid desarrollan de forma espontánea una hiperplasia mieloide que progresa a una hemopatía maligna similar a la leucemia mielomonocítica crónica4. Esta progresión sugiere que Bid es necesario para suprimir la transformación leucémica de células mieloides.

Esta revisión se centrará en dos SMP, policitemia vera y leucemia mieloide crónica y en los mecanismos reguladores de la apoptosis que pueden participar en su desarrollo.

Policitemia vera (PV): síndrome mieloacumulativo

Una característica importante de los progenitores eritroides de PV es su capacidad de proliferar, diferenciarse y sobrevivir in vitro en ausencia de eritropoyetina (Epo)5. Más aún, se ha descrito que estas células se diferencian más rápidamente que los precursores eritroides normales cuando se cultivan en ausencia de Epo. Esta evidencia se sustenta con experimentos in vitro , utilizando líneas celulares eritroides a las que se bloquea o retarda su respuesta apoptótica. Cuando las células eritroides expresan niveles altos de Bcl-xL de forma constitutiva, son capaces de sobrevivir y diferenciarse en ausencia de Epo. Sin embargo, las mismas células "sin manipular" entran en apoptosis al retirar del medio de cultivo el factor de crecimiento6. Esta ventaja en la diferenciación, en presencia de niveles bajos de Epo, puede explicar en parte el predominio del clon de células eritroides de PV, sobre los precursores eritroides policlonales.

A pesar de los esfuerzos realizados para encontrar una base molecular en la PV, hasta la fecha no hay evidencias consistentes de anomalías en rutas de transducción de señal o en mecanismos de regulación del ciclo celular. Tampoco se han identificado mutaciones que afecten a las proteínas oncogénicas p53 y Ras durante la fase crónica de la enfermedad. Sin embargo, se han descrito que las pérdidas de heterozigosidad en el cromosoma 9p son frecuentes en PV, lo que puede indicar la presencia de genes supresores en esta región7.

Diferentes estudios han demostrado que los progenitores eritroides de PV son hipersensibles a factores de crecimiento como interleucina-3, GM-CSF, insulin-like growth factor-I (IGF-I), y stem cell factor (SCF)8, lo cual podría contribuir al mantenimiento y progresión de las células eritroides de PV independientes de Epo.

Aunque las alteraciones en el receptor de Epo se han descartado como mecanismo causal en PV, otros estudios sugieren la participación del receptor de la trombopoyetina (Mpl) en el desarrollo de esta enfermedad. Mpl se expresa no sólo en megacariocitos y plaquetas sino en las células progenitoras pluripotenciales. Hace unos años se describió que la trombopoyetina inhibe la apoptosis de las células CD34 en cultivo, adjudicando a este factor un papel relevante en la supervivencia de los progenitores hematopoyéticos. Recientemente, se ha descrito que la trombopoyetina es capaz de inducir la expresión del gen antiapoptótico Bcl-xL a través de rutas transcripcionales en las que participan Stat5 y phosphati-

dilinositol 3-cinasa9. Esta actividad es compartida por la eritropoyetina en células eritroides. Epo induce la expresión de Bcl-xL mediante activación del factor transcripcional Stat510. En línea con este resultado, Bcl-xL es capaz de prolongar la supervivencia de precursores eritroides en cultivo en ausencia de Epo, lo que sugiere una participación importante de esta proteína inhibidora de la apoptosis en la supervivencia de células eritroides.

Es interesante destacar que la expresión de Mpl, y por lo tanto la respuesta a trombopoyetina, está disminuida o es inexistente en megacariocitos y plaquetas de pacientes con PV11. Estos mismo autores, apoyándose en la observación de que el Mpl truncado, sin capacidad de unir su ligando, confiere a las células hematopoyéticas independencia de la trombopoyetina12, han propuesto que la pérdida de expresión de Mpl puede estar asociada con la supervivencia de células hematopoyéticas de PV.

Aunque sin duda estos datos ayudan a entender los mecanismos de resistencia a la apoptosis en PV, todavía quedan por describir las rutas de señalización que están alteradas y los genes donde se localizan la o las anomalías genéticas.

Leucemia mieloide crónica (LMC): resistencia a la apoptosis

En la fisiopatología de la LMC, la actividad tirosincinasa constitutiva de Bcr-Abl es, muy probablemente, la única alteración genética de la fase crónica y sigue siendo un determinante molecular crítico, aunque no único, en la fase acelerada y la crisis blástica de la enfermedad. Estos estadios avanzados se asocian con otras alteraciones moleculares y citogenéticas que conllevan un incremento de la actividad de oncogenes (p. ej., Ras, Myc) y/o una pérdida de genes supresores de tumores (p. ej., p53), que puede ser consecuencia de un proceso de inestabilidad genómica.

En los últimos años se han realizado progresos notables en los mecanismos de señalización mediados por Bcr-Abl, lo que ha conducido a un mejor entendimiento de las características clínicas de la LMC.

Bcr-Abl se ha asociado con proliferación celular, diferenciación, resistencia a la apoptosis, pérdida de la adhesión celular y deficiencias en la reparación del ADN. Una de las evidencias que correlaciona Bcr-Abl y supervivencia celular proviene de estudios con líneas celulares transfectadas con este oncogén. Líneas celulares hematopoyéticas, como las Ba/F3, dependientes de interleucina-3, se hacen independientes del factor de crecimiento en presencia de Bcr-Abl13 o se hacen más resistentes al tratamiento con quimioterápicos14.

Entre las múltiples rutas de señalización implicadas en la inhibición de la apoptosis, Bcr-Abl es capaz de activar PI3K, NF k B y Stat5, lo que conduce a la expresión de genes inhibidores de la apoptosis como Bcl-xL, IAP-1 y Bcl-2 y a la inactivación de proteínas apoptóticas (p. ej., Bad)3.

Un hecho significativo es que al inhibir la actividad cinasa de Bcr-Abl con STI571 (imatinib) en líneas celulares o células CD34 de pacientes con LMC, estas entran en apoptosis, observándose pérdida de expresión de Bcl-xL15. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con imatinib parece requerir la administración continuada de este inhibidor, con el consiguiente riesgo de aparición de quimiorresistencia. Aunque esta falta de correlación entre los datos experimentales y clínicos no tiene, de momento, una explicación clara, sí podemos apuntar una observación interesante. Recientemente se ha identificado una subpoblación muy pequeña de células leucémicas quiescentes en pacientes con LMC16. Estas células quiescentes puestas en cultivo, son capaces de salir de la fase G0 del ciclo y proliferar, posiblemente, por la acción autocrina de factores de crecimiento. La presencia de esta subpoblación celular podría explicar el fracaso de los agentes genotóxicos en el tratamiento de la LMC. Es más, estas células podrían tener unos mecanismos de supervivencia que las hiciera menos dependientes de Bcr-Abl y por lo tanto más resistentes a la acción de inhibidores como el imatinib.

Conclusiones

El diagnóstico de los SMP es fundamentalmente clínico, con la ayuda de técnicas convencionales de laboratorio, y todavía carecemos de marcadores biológicos específicos que faciliten el diagnóstico y abran nuevas perspectivas terapéuticas. Son muchas las evidencias que llevan a considerar a la PV como un síndrome mieloacumulativo, y como tal es importante estudiar con más detalle las rutas reguladoras de la apoptosis, fundamentalmente, en las células eritroides de estos pacientes. ¿Qué estímulos externos o qué alteraciones genéticas hacen que estas células sobrevivan y se diferencien en ausencia de Epo? La creciente información sobre la expresión y función de proteínas que inhiben o inducen apoptosis, sin duda contribuirá a definir la participación de este mecanismo de respuesta celular en la patogénesis de la PV.

Por otro lado, hemos visto que hay una gran cantidad de información sobre los aspectos moleculares de la LMC. Aún así, se necesitan más estudios tanto in vitro como in vivo para identificar con precisión las rutas de supervivencia activadas por Bcr-Abl en la fase crónica, y para entender la contribución de Bcr-Abl y otros genes en la progresión de la enfermedad. Este último apartado es de especial importancia ya que puede identificar nuevas dianas implicadas en inhibición de la apoptosis o en la estabilidad del genoma de utilidad para establecer nuevas y más eficaces estrategias terapéuticas durante la crisis blástica.




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TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA. RESULTADOS DEL ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DE IMATINIB CON INTERFERON Y CITARABINA A BAJAS DOSIS*

S. O'Brien

Department of Haematology, University of Newcastle, United Kingdom.

Antecedentes

El Imatinib es un inhibidor selectivo de la tirosincinasa BCR-ABL que obtiene una elevada tasa de respuestas en pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) en fase crónica que no obtuvieron respuesta al interferón alfa (IFN- a ).

Se ha comparado la eficacia del imatinib con la del IFN- a combinado con citarabina a bajas dosis en pacientes de nuevo diagnóstico con LMC en fase crónica.

Métodos

Se randomizaron 1.106 pacientes para recibir tratamiento con imatinib (553 pacientes) o IFN- a combinado con citarabina a bajas dosis (553 pacientes). Aquellos pacientes que cumplieran los criterios estrictos que definían fallo de tratamiento o intolerancia al tratamiento podían cruzar al tratamiento del grupo alternativo. Se ha evaluado la respuesta hematológica y citogenética, los efectos tóxicos y las tasa de progresión a los pacientes del estudio.

Resultados

Después de una mediana de seguimiento de 19 meses, la tasa estimada de respuesta citogenética mayor (de 0 a 35 %) de células en metafase positivas para el cromosoma Philadelphia) a los 18 meses era del 87,1 % (intervalos de confianza [IC] del 95 %, 84,1 a 90,0) en el grupo tratado con imatinib y 34,7 % (IC 95 %, 29,3 a 40,0) en el grupo que recibió IFN- a y citarabina a bajas dosis (p < 0,001). La tasa estimada de respuesta citogenética completa fue del 76,2 % (IC 95 %, 72,5 a 79,9) y del 14,5 % (IC 95 %, 10,5 a 18,59) respectivamente (p < 0,001). A los 18 meses la tasa estimada de pacientes libres de progresión a fase acelerada o crisis blástica era del 96,7 % en el grupo tratado con imatinib y del 91,5 % en el grupo con tratamiento combinado (p < 0,001). Los pacientes tratados con imatinib presentaron mejor tolerancia que los que recibieron tratamiento combinado.

Conclusiones

En términos de respuesta hematológica y citogenética, tolerabilidad y probabilidad de progresión a LMC en fase acelerada o crisis blástica, el imatinib fue superior al IFN- a más citarabina a bajas dosis como tratamiento de primera línea en los pacientes de reciente diagnóstico con LMC en fase crónica.

NUEVAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS DE LA MIELOFIBROSIS IDIOPATICA

F. Cervantes

Servicio de Hematología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona.

Introducción

La mielofibrosis idiopática (MI) es un síndrome mieloproliferativo crónico poco frecuente que afecta habitualmente a personas de edad avanzada, sin que se disponga de un tratamiento eficaz para la mayoría de los pacientes1. En los últimos años se han producido avances en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad y se han identificado las variables pronósticas. Además, se ha empezado a abordar el tratamiento de la MI desde un enfoque no paliativo, aplicando a algunos enfermos modalidades de tratamiento erradicativas, al tiempo que se tienen en cuenta los conocimientos sobre la patogenia de la MI para el diseño de nuevas estrategias terapéuticas.

En la presente ponencia se revisa el estado actual del tratamiento de la MI, haciendo especial hincapié en las modalidades terapéuticas de introducción más reciente.

Supervivencia y pronóstico

La supervivencia mediana de los enfermos con MI es de 3,5 a 5 años1-7, pero existe una gran variabilidad individual, lo que ha estimulado el interés por identificar los factores pronósticos. La cifra inicial de Hb ( < 100 g/l) es el más importante1-6. Otros factores son la sintomatología constitucional4,6, los blastos en sangre periférica6, las alteraciones citogenéticas7, la leucopenia o leucocitosis intensa5 y el número de células CD34 + circulantes8. Los enfermos jóvenes (edad # 55 años, 22 % de los casos)9 tienen una supervivencia más prolongada (mediana de 128 meses) y en ellos las tres variables pronósticas fundamentales son la Hb < 100 g/l, los síntomas constitucionales y los blastos en sangre periférica.

En cuanto a la clasificación pronóstica, en la pasada década ha habido varias propuestas, que distinguen dos o tres subgrupos de pacientes4-6. En cualquier caso, el análisis de los estudios publicados permite concluir que en la MI es posible identificar un grupo de enfermos de "bajo riesgo", cuya supervivencia mediana de unos 8 años, mientras que en el resto la mediana no superaría los 2 años. En los individuos menores de 55 años se pueden reconocer dos subgrupos pronósticos9: uno de "bajo riesgo" (pacientes con 0-1 factor desfavorable, supervivencia mediana cercana a 15 años) y otro de "alto riesgo" (enfermos con 2-3 factores, supervivencia mediana de 33 meses) (fig. 1). El primero incluiría tres cuartas partes de los pacientes y el segundo la otra cuarta parte. Este sistema pronóstico puede ayudar a decidir la conveniencia de efectuar o no un trasplante alogénico, así como el momento más adecuado para ello.

Figura 1. Supervivencia actuarial de los pacientes con mielofibrosis idiopática de edad # 55 años según su pertenencia a los subgrupos de "alto" o "bajo riesgo".

Tratamiento

A la hora de planificar el tratamiento de los pacientes con MI deben hacerse varias consideraciones. En primer lugar, la inexistencia de una terapéutica curativa (con la excepción del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos). Por otra parte, el hecho de que la mayoría de las terapéuticas disponibles mejoran los síntomas pero no prolongan la supervivencia. Además, la marcada heterogeneidad de la MI, que obliga a adaptar el tratamiento a cada paciente. Por último, el hecho de que esta enfermedad afecta mayoritariamente a individuos de edad avanzada, lo que supone una limitación para ensayar estrategias intensivas.

Tratamiento convencional

El 30 % de los sujetos con MI están asintomáticos al diagnóstico y pueden continuar así durante períodos prolongados. Si no presentan alteraciones asociadas a un riesgo aumentado de complicaciones (como la hemorragia en la trombocitopenia intensa o las trombosis en pacientes con trombocitosis) la actitud más plausible es la abstención terapéutica, instaurando tratamiento cuando la situación clínica lo indique10.

En las formas "proliferativas" de la MI (leucocitosis y/o trombocitosis, esplenomegalia marcada, sintomatología constitucional), la quimioterapia oral es el tratamiento de elección, siendo la hidroxiurea el fármaco más eficaz. En algunos pacientes el interferón alfa puede dar buenos resultados11. Sin embargo, este tratamiento tiene efectos secundarios y, aunque obtiene respuestas hematológicas en un 50 % de casos, su eficacia sobre la esplenomegalia y la anemia es limitada.

La anemia es uno de los principales problemas en la MI. Los fármacos anabolizantes son la terapéutica de elección12,13. El más utilizado es la oximetolona12, aunque pueden obtenerse resultados similares con el danazol13. En cuanto a la eritropoyetina, pocas veces consigue mejorar la anemia14, lo que se explica por el hecho de que los niveles de esta citocina suelen estar elevados en la MI. No obstante, puede proporcionar respuestas favorables en enfermos con eritropoyetina normal o elevada pero inadecuada al grado de anemia. Si la anemia no responde a los anabolizantes puede hacerse una prueba terapéutica con corticoides. Se ha referido la eficacia de la ciclosporina A en la anemia asociada a alteraciones autoinmunes, especialmente cuando la ratio linfocitaria CD4/CD8 está elevada15.

La esplenectomía se asocia en los enfermos con MI a una morbilidad del 40 % y a una mortalidad del 10 %. Por ello, debe restringirse a los pacientes con citopenias severas que no responden al tratamiento convencional, hipertensión portal por la MI, esplenomegalia sintomática y resistente o anemia hemolítica refractaria16.

Fármacos de eficacia limitada

Entre ellos cabe mencionar la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 o dihidroxicolecalciferol y la colchicina, ambas escasamente efectivas en la práctica clínica. El anagrelide puede ser eficaz en los casos con trombocitosis intensa difícil de controlar17.

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH)

Tras demostrarse la viabilidad del Alo-TPH en casos clínicos aislados y pequeñas series, Guardiola et al18 analizaron la experiencia con ese tratamiento en 55 pacientes con MI no agudizada menores de 54 años de 28 instituciones de todo el mundo, cuyos resultados fundamentales vienen recogidos en la tabla 1. Como puede verse, el intervalo entre el diagnóstico y el procedimiento fue muy variable, pues el grupo analizado incluía tanto enfermos no tratados previamente como otros que habían recibido múltiples transfusiones o habían sido esplenectomizados. Se observó fallo del implante en 5 pacientes, siendo la osteosclerosis y la ausencia de esplenectomía los factores que influyeron en la aparición de esta complicación. La mortalidad relacionada con el procedimiento (considerando como tal la registrada por esta causa durante el primer año postrasplante) fue del 27 % y la probabilidad de supervivencia a los 5 años no llegó al 50 %, influyendo desfavorablemente la osteosclerosis y la cifra de Hb < 10 g/dl en el momento del trasplante. Por su parte, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del trasplante se acercaba al 40 %, siendo los factores predictivos de la no erradicación o ulterior recaída de la enfermedad la edad más avanzada de los pacientes, la presencia de alteraciones citogenéticas y la ausencia de enfermedad del injerto contra el huésped o el grado I de ésta. Cabe añadir que en una actualización de la serie, ampliada a 66 pacientes19, se observó una supervivencia a los 5 años del 14 % para los pacientes $ 45 años, frente al 62 % para los enfermos menores de esa edad.

Teniendo en cuenta los resultados anteriores y los factores pronósticos en los individuos jóvenes con MI, la recomendación actual sería realizar el trasplante alogénico de entrada únicamente en los pacientes con enfermedad de "alto riesgo", puesto que su supervivencia mediana no llega a los 3 años. En el resto, con una supervivencia mediana cercana a los 15 años, parece más razonable una actitud expectante, reservando el trasplante para cuando aparezcan factores de mal pronóstico, entre los que se incluiría, además de los tres ya mencionados, la presencia de alteraciones citogenéticas, asociada a un riesgo aumentado de evolución a leucemia aguda. La preparación para el trasplante debería incluir la esplenectomía en los casos de esplenomegalia masiva u osteosclerosis, teniendo en cuenta su asociación con el fallo del implante. Finalmente, por encima de los 45 años no debería realizarse el TPH alogénico convencional, recomendándose el trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida.

Alo-TPH con régimen de acondicionamiento de intensidad reducida

El hecho de que la gran mayoría de pacientes con MI son mayores de 55 años, junto a la elevada mortalidad del trasplante alogénico convencional por encima de los 45 años, ha estimulado el ensayo del TPH con acondicionamiento de intensidad reducida. Esta estrategia se basa en la existencia de un efecto injerto contra la mielofibrosis en el TPH alogénico convencional, como demuestran la elevada tasa de recaída postrasplante en los pacientes sin EICH y la observación de remisiones completas de la MI tras la infusión de linfocitos del donante en pacientes en recaída postrasplante20.

La experiencia con el minitrasplante en la MI es por el momento limitada (tabla 2). De hecho, la única publicación formal al respecto21 corresponde a una pequeña serie de 4 pacientes de entre 48 y 58 años en los cuales se utilizó fludarabina y melfalán como régimen de acondicionamiento. Tres desarrollaron una EICH moderada y en todos los casos se evidenció un implante rápido, con quimerismo completo a los 30 días. En los 4 enfermos se observó la resolución completa o parcial de la esplenomegalia y la fibrosis medular, estando todos los pacientes vivos y con quimerismo estable tras un seguimiento mediano de 13 meses. Hertenstein et al22 han referido recientemente los resultados preliminares del minitrasplante en 20 pacientes con MI o mielofibrosis secundaria a policitemia vera o trombocitemia procedentes de varios centros europeos. La edad mediana era de 50 años (extremos: 39-65) y 5 enfermos se hallaban en fase agudizada en el momento del trasplante. El régimen de acondicionamiento consistió mayoritariamente en fludarabina asociada a busulfán o melfalán. Se observó quimerismo completo en 10 casos y mixto en 3. Seis enfermos presentaron EICH aguda y 7 de 10 EICH crónica. La respuesta hematológica fue del 60 %, con una respuesta histohematológica completa del 20 % y parcial del 35 %. La supervivencia al año era del 54 %, mejorando los resultados al excluir a los pacientes agudizados. Por último, en otra serie de 5 enfermos acondicionados con fludarabina asociada a melfalán o busulfán23, tras 9 meses de seguimiento mediano se registró un fallecimiento relacionado con el procedimiento y quimerismo completo o mixto en los otros 4 pacientes, todos los cuales experimentaron una regresión significativa de las visceromegalias.

Podemos concluir que el TPH alogénico con régimen de acondicionamiento de intensidad reducida es un tratamiento aún experimental, que puede ofrecerse como opción terapéutica razonable a los pacientes con MI de "alto riesgo" de más de 45 años y a los de 45 a 70 años con enfermedad sintomática y fracaso al tratamiento convencional.

Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos

La ausencia de donante para muchos de los pacientes jóvenes con MI de "alto riesgo" y el hecho de que no se disponga de una terapéutica eficaz para los enfermos con MI de 55 a 70 años y factores pronósticos desfavorables han inducido a ensayar el autotrasplante en esas situaciones. El fundamento para esta modalidad es la constatación de que tanto la fibrosis medular como la esplenomegalia y la metaplasia mieloide pueden revertir tras la administración de quimioterapia y la demostración de la existencia de un número elevado de stem cells circulantes en la sangre periférica de los pacientes con MI. La hipótesis sería que una intensa disminución de la población clonal podría dar lugar a la restauración de la hematopoyesis normal residual.

Los resultados disponibles sobre el autotrasplante en la MI24 indican que es posible obtener un número suficiente de células CD34 + a partir de la sangre periférica en todos los casos. Sin embargo, se observó un fallo del implante en algunos enfermos en quienes se habían obtenido los progenitores sin movilización previa, lo que se explica porque en la MI la mayoría de células CD34 + circulantes son relativamente maduras y carentes de capacidad para mantener la hematopoyesis. Por ello se aconseja recolectar los progenitores hematopoyéticos tras administrar factor de crecimiento de colonias granulocíticas (G-CSF). Además, la pancitopenia post-trasplante es más prolongada que en otras hemopatías. Por tanto, debe considerarse a los pacientes con MI como de alto riesgo para presentar infecciones postrasplante. Ello y los elevados requerimientos transfusionales en el postrasplante hacen recomendable obtener los progenitores en fases precoces de la enfermedad, preferentemente antes de iniciar tratamiento. En cuanto al régimen de acondicionamiento, el más utilizado ha sido el busulfán a altas dosis.

En conjunto, se observó fallo del implante en el 14 % de los pacientes con MI autotrasplantados, si bien cabe destacar que ello ocurrió fundamentalmente en enfermos no movilizados con G-CSF. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue del 14 %, el mismo porcentaje de mortalidad por progresión de la MI postrasplante. En un tercio de los casos se constató disminución de la fibrosis reticulínica y colágena, pero nunca regresión de la osteosclerosis. En lo que respecta a los parámetros clínico-hematológicos, se registró una mejoría de la anemia y la plaquetopenia en aproximadamente el 70 % de los casos. Por otra parte, los signos de hipertensión portal desaparecieron en uno de los 2 pacientes autotrasplantados por este motivo. Finalmente, el efecto terapéutico del autotrasplante fue nulo o de corta duración en los enfermos trasplantados en fase de agudización.

Los resultados anteriores indican que el autotrasplante en la MI es una terapéutica paliativa, que debería reservarse a los enfermos menores de 70 años con enfermedad de "alto riesgo" y sin donante para un trasplante alogénico, así como a los de "bajo riesgo" pero con enfermedad sintomática y resistente al tratamiento convencional. En cualquier caso, este procedimiento debería realizarse en el seno de estudios prospectivos, de cara a extraer conclusiones sobre su efectividad a largo plazo y sobre las situaciones en que puede proporcionar un auténtico beneficio.

Fármacos antiangiogénicos

Recientemente se han empleado fármacos antiangiogénicos en la MI, basándose en la existencia de una intensa neovascularización en la médula ósea de la mayoría de los pacientes, mediada, al menos en parte, por la liberación de factores de crecimiento tales como el bFGF (b-fibroblast growth factor) , el TGF- b (transforming growth factor- b ) , el vasculoendothelial growth factor (VEGF) y el TNF- a (tumor necrosis factor- a ) .

Entre los fármacos antiangiogénicos, hasta ahora el más utilizado en la MI ha sido la talidomida, teniendo en cuenta su efecto inhibidor del bFGF, el VEGF y la producción de TNF- a . Si bien los resultados parecen ser mejores en fases precoces de la enfermedad y en pacientes no tratados previamente, la experiencia con el empleo de talidomida en la MI no permite extraer aún conclusiones definitivas acerca del papel de ese fármaco en el tratamiento de esta enfermedad. Ello se explica por el pequeño tamaño de las series publicadas, la heterogeneidad de los pacientes incluidos, que oscilaban desde enfermos en fases iniciales a otros refractarios al tratamiento convencional, y las diferentes dosis administradas. En este sentido, Barosi et al25 han publicado recientemente un análisis combinado de cinco estudios de la bibliografía que incluían 62 pacientes tratados con una dosis de al menos 100 mg/día. En conjunto, el 21 % de los pacientes habían abandonado el tratamiento por intolerancia durante el primer mes, el 45 % a los 3 meses y el 66 % lo a los 6 meses. Los principales efectos secundarios consistieron en astenia, estreñimiento y neuropatía. Además, el 20 % de los enfermos experimentaron una "aceleración mieloproliferativa" de la MI, caracterizada por leucocitosis intensa, trombocitosis, crecimiento de la esplenomegalia e incluso pericarditis por metaplasia mieloide. Con todo, se observó una mejoría de la anemia en el 29 % de los casos, de la plaquetopenia en el 38 % y de la esplenomegalia en el 41 %. Un estudio reciente del grupo de la Clínica Mayo ha referido resultados preliminares alentadores con la combinación de dosis bajas de talidomida (50 mg/día) y prednisona26. Convendrá disponer de un mayor número de pacientes tratados con esta pauta, así como un seguimiento más prolongado de los mismos para poder determinar el papel de la talidomida en el tratamiento de la MI.

Otro fármaco antiangiogénico ensayado en la MI es la suramina, inhibidor de la actividad del TGF- b , cuya eficacia en la práctica clínica es prácticamente nula27.

Basándose en el hecho de que el TNF es una de las citocinas implicadas en la patogenia de la fibrosis medular1, además de un mediador fundamental en la aparición de la fiebre y la caquexia, se ha ensaya-

do el etanercept, un receptor soluble del TNF de administración subcutánea, en pacientes con MI con anemia y sintomatología constitucional. Sin embargo, su actividad terapéutica es escasa, pues no consigue disminuir la fibrosis medular y rara vez mejora la anemia, siendo su principal efecto la mejoría de los síntomas constitucionales, observada en el 60 % de los enfermos28.

Imatinib mesilato

El imatinib mesilato (STI571) es un fármaco que, además de su actividad inhibidora de la proteína bcr/abl a la que debe su eficacia en la leucemia mieloide crónica, inhibe el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas ( platelet-associated growth factor o PDGF) y el c-kit, efectos que han fundamentado su ensayo en la MI. La experiencia más amplia en el tratamiento de la MI con imatinib procede del grupo de la Clínica Mayo29, donde se trataron 20 pacientes con una dosis de 400 mg/día. Tras una corto período de seguimiento (mediana de 2,5 meses) se requirió la interrupción del tratamiento por la aparición de efectos secundarios en el 55 % de los enfermos, que fue definitiva en el 25 % de los casos. El principal efecto adverso fue la neutropenia severa, observada en el 60 % de los pacientes, todos los cuales tenían una cifra de leucocitos pretratamiento inferior a 5 * 109/l. La toxicidad extrahematológica consistió en edemas, dolores óseos y musculares y diarrea. En ningún paciente mejoró la anemia ni disminuyó la esplenomegalia. Por otra parte, si bien en la mitad de los enfermos aumentaron los recuentos plaquetarios (en algún caso hasta valores de trombocitosis extrema), ello nunca ocurrió en pacientes con plaquetopenia. La falta de eficacia del imatinib en la MI probablemente se explique por el hecho de que en la patogenia de esta enfermedad intervienen otras citocinas, además de las dos citadas.

 




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