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Adecuación clínica a las directrices internacionales en hipertensión

Clinical adaptation to the international guidelines in hypertension

C Campo Sien a

a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Artículo

L as directrices son, sin duda, una herramienta útil, casi indispensable, en un terreno como la hipertensión arterial, donde son más numerosas las cuestiones que las respuestas y donde el clínico precisa de una orientación para manejar adecuadamente a sus pacientes. Sin embargo, parece claro que el simple establecimiento de una guía terapéutica no garantiza su cumplimiento. Es cierto que, en gran medida, la formación continuada de los facultativos o el control de su calidad asistencial podrían mejorar la aplicación de las directrices. Pero, por otra parte, las recomendaciones de las directrices son en ocasiones contradictorias, incompletas y ambiguas, lo que genera cierta confusión. Por todo ello y por la importancia de las directrices éstas deben hacerso eco de la realidad para incrementar su impacto sobre la práctica clínica 1 .

Intentar evaluar si los consejos de las directrices tienen algún alcance en la práctica clínica diaria puede ser difícil; sin embargo, podríamos considerar 2 métodos indirectos. Uno sería establecer el grado de control real en el que los médicos mantienen a sus pacientes hipertensos y otro comprobar si las recomendaciones sobre la selección de fármacos condicionan el grado de utilización global de los mismos.

A pesar de la disponibilidad actual de múltiples fármacos antihipertensivos efectivos y bien tolerados, la reducción de presión arterial (PA) propuesta por las directrices no llega a cumplirse en un elevado número de casos. Diferentes estudios indican un pobre nivel de control de la PA y demuestran que los objetivos de tratamiento marcados por las directrices internacionales no se están cumpliendo. Los motivos de esta diferencia entre las recomendaciones y la realidad pueden ser complejos 2 , incluyendo: incumplimiento del paciente, efectos adversos de los fármacos, inadecuada dosificación o com binación de fármacos, etc. Por otra parte, la encuesta Cardiomonitor 3 revela que, como promedio, los médicos estimaban que el 76 % de sus pacientes estaban adecuadamente controlados, lo que parece indicar una interpretación subjetiva de las recomendaciones en la práctica.

Al inicio de la década de los ochenta aparecieron 2 nuevos grupos farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión: los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los calcioantagonistas. En 1988, la IV Reunión del Joint National Committee (JNC) 4 incluyó estos nuevos fármacos como tratamiento de primera línea en hipertensión. A pesar de su mayor coste y de la ausencia de estudios de morbimortalidad que demostraran su eficacia, la utilización de IECA y calcioantagonistas experimentó un aumento espectacular al final de los ochenta y principio de los noventa5 . Posteriormente, la publicación de 3 grandes estudios de morbimortalidad (SHEP6 , STOP7 y MRC8 ) sugería que la utilización de diuréticos en dosis bajas prevenía la aparición de ictus y de cardiopatía isquémica. Así, en la V Reunión del JNC9 en 1993 se recomendaban los diuréticos tiazídicos o los betabloqueantes como los fármacos antihipertensivos de primera opción, recomendando IECA y calcioantagonistas sólo cuando los primeros estuvieran contraindicados, fueran inefectivos o inaceptables. Aunque un estudio específico10 reveló una leve rectificación en la tendencia a disminuir en la utilización de diuréticos después de la publicación de los ensayos referidos6-8 , a pesar de las recomendaciones de las guidelines se ha mantenido la tendencia a disminuir la utilización de diuréticos y betabloqueantes 11 .

Con posterioridad a esta fecha diferentes estudios demostraron la capacidad de los calcioantagonistas dihidropiridínicos de disminuir la morbimortalidad en hipertensión sistólica aislada del anciano frente a placebo: Syst-Eur 12 , Syst-China13 y STONE14 , lo que permitió a estos fármacos ser aceptados junto a los diuréticos en la primera opción de la hipertensión sistólica aislada en las rigurosas recomendaciones formuladas en la VI Reunión del JNC15 .

En los últimos años se ha desarrollado una pléyade de estudios de morbimortalidad cardiovascular en hipertensión arterial (HOT, CAPPP, UKPDS, ABCD, STOP-2, NICS-EH, VHAS, INSIGHT, NORDIL, etc.) con diferentes objetivos, entre ellos la comparación de estos nuevos tratamientos farmacológicos respecto a los convencionales. Aunque no se han demostrado diferencias concluyentes entre los diferentes antihipertensivos, ni tampoco en un reciente metaanálisis que engloba la mayoría de los ensayos de este tipo concluidos 16 , ha quedado completamente superada la restricción sugerida en el JNC-VI respecto a las dudas sobre la ausencia de evidencias del beneficio cardiovascular final de los nuevos grupos de antihipertensivos. Parte de estos resultados fueron ya recogidos en las últimas recomendaciones de 1999 de la OMS-SIH17 .

En este mismo número se publica el trabajo de Albaladejo et al 18 en el que se evalúa el grado de adecuación en la selección terapéutica globalmente y según grupo de riesgo cardiovascular en 205 pacientes mayores de 60 años que han iniciado tratamiento antihipertensivo en un centro de Atención Primaria durante un período de 2 años (1998-1999). Lo más interesante del trabajo es que refleja el grado de seguimiento de las directrices adoptadas en el centro (JNC-VI) por parte de diferentes facultativos en condiciones reales de trabajo.

En general el grado de adecuación, según fue definida por los autores, es de aproximadamente el 50%, y la mayor parte de las selecciones incorrectas correspondían a la utilización de IECA en vez de diurético y betabloqueante en el tratamiento de la hipertensión no complicada (con independencia del riesgo) o en sistólica aislada en los pacientes de alto riesgo.

Esto plantea la cuestión de si los médicos seguían realmente la restrictiva indicación de su protocolo o se dejaban influir por otros factores como la afluencia de nuevos datos de ensayos recientes. Por otro lado es muy llamativa la baja utilización de calcioantagonistas, pese a tratarse de población de edad avanzada, grupo en el que estos fármacos están especialmente recomendados, sobre todo con hipertensión sistólica aislada.

Respecto a la adecuación de la indicación del tratamiento antihipertensivo, el estudio no permite extraer conclusiones debido a su sesgo de reclutamiento: selección por inicio del tratamiento.

Pese a que los resultados pueden, en general, considerarse alentadores, el grado de control de estos pacientes es pobre, de alrededor del 20 %. Aunque esta cifra no se compara desfavorablemente con la de otros estudios, se debe recordar que son pacientes de reciente diagnóstico y en los que casi el 40 % (grupo de alto riesgo) estaba en estadio 1. Sin embargo, el aspecto más relevante clínicamente es la baja utilización de combinación de fármacos antihipertensivos: 17 % y 18,3 % en riesgos medio y alto, respectivamente. Son cifras que expresan una importante falta de agresividad terapéutica para obtener los objetivos de presión.

En conclusión, la hipertensión arterial es una enfermedad interdisciplinaria de gran complejidad y con una intensa investigación que genera una gran cantidad de información. Sin las recomendaciones de equipos de expertos es difícil transformar toda esta información emergente en modificaciones en la práctica clínica. Por tanto, las directrices propugnadas por sociedades nacionales o internacionales son herramientas de gran utilidad para el médico. Sin embargo, el impacto final de estas directrices sobre la realidad clínica no parece todo lo completo que debiera ser puesto que el manejo real de los pacientes difiere del propuesto. El origen y solución de esta diferencia es complejo, pero probablemente precisa una transformación de las propias recomendaciones, mejorando su información y, por otro lado, asegurar el conocimiento y cumplimiento por parte del médico de las guías terapéuticas.

En definitiva, las directrices sobre el tratamiento de la hipertensión arterial son de utilidad clínica, pero su aplicación no parece suficientemente estricta, por lo que deben revisarse el contenido de las propias directrices y sus mecanismos de implantación e influencia.

Bibliografía

1.Swales JD. CITA
2.Hosie J, Wilkund I. CITA
3.Taylor Nelson Healthcare. CITA
4.The 1988 Report of the Joint National Committee on Detectio.n, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. CITA
5.Psaty BM, Savage PJ, Tell GS, et al. Temporal patterns of antihypertensive medication use among elderly patients: the Cardiovascular Health Study. CITA
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6.Manolio TA, Cutler JA, Furberg CD, Psaty BM, Whelton PK, Applegate WB. Trends in pharmacologic management of hypertension in the United States. CITA
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7.SHEP Cooperative Research Group. CITA
8.Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). CITA
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9.Medical Research Council Working Party. Medical research council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. CITA
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10.The Fifth Report of the Joint National Committee on Detectio.n, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). CITA
11.Psaty BM, Koepsell TD, Yáñez ND, et al. Temporal patterns of antihypertensive medication use among older adults, 1989 trough 1992. CITA
12.Staessen JA, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension (SYST-EUR Trial). CITA
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13.Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staesse.n, for the Syst-China Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. CITA
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14.Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Sanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). CITA
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15.The Sixth Report of the Joint National Committee on Detectio.n, Evaluation and Treatment of the High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997; 157:2413-2446.16. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist's Collaboration. Effects od ace inhibitors, calcium antagonist, and other blood pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. CITA
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16.World Health Organization-International Society of Hypertension 1999. Guidelines for the management of hypertension. CITA
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17.Albaladejo C, Martín JA, López I, Ródenas JL, Ingla J, López J. Grupos de riesgo cardiovascular, y adecuación del tratamiento farmacológico en hipertensión de edad avanzada. CITA