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doi: 10.1016/j.hipert.2011.06.003

Análisis de la persistencia de pacientes bajo tratamiento antihipertensivo en un programa de educación y administración de medicación

Analysis of the persistence of patients receiving antihypertensive treatment in a program of education and administration of medication

M.A. Giorgi ab, S. Volman c, L. Pereira c, A. Coca d,

a Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, FLENI, Buenos Aires, Argentina
b Cátedra de Farmacología, Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina
c Novartis, Argentina
d Unidad de Hipertensión, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clinic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, España

Palabras Clave

Tratamiento antihipertensivo. Persistencia. Adherencia.

Keywords

Antihypertensive treatment. Persistence. Adherence.

Resumen

Introducción

La hipertensión arterial afecta a casi 5 millones de argentinos siendo una causa importante de morbimortalidad vascular. Lograr niveles adecuados de presión arterial se vincula al grado de adherencia y persistencia (adherencia a lo largo del tiempo) al tratamiento prescripto. Se ha descrito que sujetos con cobertura de salud exclusivamente pública en Argentina incluidos en programas de administración de medicación tenían baja persistencia al tratamiento antihipertensivo. No existen otros reportes sobre este tema en Argentina.

Objetivos

Evaluar la persistencia del tratamiento con antihipertensivos en pacientes con cobertura de salud enrolados en un programa de administración de medicamentos y educación para la salud. Comparar la persistencia de dos formas farmacéuticas de valsartán/amlodipina de una o dos tomas diarias.

Pacientes y métodos

Se utilizaron datos de pacientes del programa Viviendo Mejor, consistente en bonificar prescripciones con valsartán y brindar educación para la salud, entre los meses de septiembre de 2007 a 2009. Se utilizaron las definiciones de persistencia recomendadas por la International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research. Se evaluó la persistencia a un año con el método de Kaplan-Meier.

Resultados

Se analizaron prescripciones de 53.261 sujetos. Los valores de persistencia oscilaron entre 37 y 59%, según la definición utilizada. No se observaron diferencias entre una y dos tomas diarias de la medicación.

Conclusión

La persistencia observada es similar a la de otros países. Sin embargo, es superior a lo reportado por el programa público, probablemente por tratarse de poblaciones con diferentes coberturas. Es importante investigar más datos de nuestro país sobre este tema.

Artículo

Resumen analítico

La hipertensión afecta a gran cantidad de habitantes en Argentina. Su correcto manejo se relaciona a la adherencia y persistencia de los pacientes en los tratamientos. Sujetos con cobertura de salud estatal exclusivamente incluidos en programas de administración de medicación presentan bajos niveles de persistencia. Este trabajo estudia la persistencia en tratamientos antihipertensivos en sujetos con cobertura en un programa de bonificación de medicación y educación para la salud. Se observó una persistencia del 37 al 59% según la definición usada. Los valores de persistencia son similares a los de otros países pero superiores a los del programa público, posiblemente por la diferente cobertura de salud. Es importante más investigación local sobre este tema.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud de alta prevalencia e impacto poblacional. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo determinó que la prevalencia de presión arterial elevada era del 34,4%1, esto es, casi 5 millones de personas. Este valor se refiere a sujetos que se habían controlado, por lo que es posible que la prevalencia real sea aún mayor. Con relación al impacto de la HTA en términos de morbilidad, no existen cifras consistentes en nuestro país. No obstante, en relación a la mortalidad, se estima que aproximadamente el 50% de las muertes de origen cardiovascular serían atribuibles a la HTA2. La elevada prevalencia hace que sea un frecuente motivo de consulta y que requiera tratamiento. Sin embargo, gran parte de los pacientes no mantienen los tratamientos prescriptos, tal como se observó en el programa público de administración gratuita de medicación para hipertensión arterial «Remediar» (que incluyó sujetos que tienen cobertura pública exclusiva), en el que se reportó que el 74,9% de los beneficiarios recibió medicación para cubrir solo cuatro meses de tratamiento2, medida que refleja el tratamiento subóptimo de esa población. Pese a las guías de práctica y al arsenal de medicamentos antihipertensivos, el problema de la adherencia (que es el grado de concordancia entre las recomendaciones prescriptas por el médico y las dosis, intervalos y régimen de administración realizado por el paciente) y la persistencia (el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la finalización de la terapia prescripta, esto es, la adherencia a través del tiempo)3 son centrales para evaluar la efectividad de las estrategias utilizadas. La baja adherencia y persistencia se han asociado a peores resultados y elevación de costos en salud4. Dada la importancia de la evaluación de la adherencia y persistencia, recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía y Evaluación de Resultados (ISPOR) emitió un documento para normatizar el modo de análisis de estos parámetros5. La valoración de la adherencia es técnicamente dificultosa5, 6 ya que implica el control exacto de la cantidad de comprimidos tomados, por lo que la persistencia (al incorporar la duración del tratamiento) es una medida válida y útil para estudiar el problema5, 7, 8 utilizando bases de datos de prescripciones. El sistema de salud argentino brinda atención a través de cuatro proveedores principales: el público (que brinda atención a personas de más bajos recursos económicos que carecen de otro tipo de cobertura), el de las Obras Sociales (que cubre la atención de empleados vinculados a las asociaciones gremiales), el PAMI (que brinda atención de salud a personas retiradas de la actividad laboral, en su mayor parte mayores de 65 años de edad) y el privado (que está conformado por entidades de medicina de pago y es utilizado por los sectores de la población con mayor poder adquisitivo). La información local de persistencia de tratamiento antihipertensivo es escasa y solo se remite a sujetos con cobertura pública únicamente2 por lo que nuestro objetivo fue describir cómo se comportan los pacientes hipertensos que tiene otras coberturas de salud y si existe variación en la persistencia si los pacientes toman la medicación en una forma farmacéutica de asociación fija (un comprimido con dos principios activos) comparada con una forma en la que cada comprimido contiene un solo principio activo.

Material y métodos

Para el presente análisis de persistencia su utilizó la base de datos de sujetos incluidos en el Programa Vivir Mejor, patrocinado por Novartis Argentina. El programa consiste en una serie de medidas educativas (talleres y charlas) acerca de los factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes, atendidos en consultorios externos y que tenían coberturas de salud privada, PAMI u Obras Sociales, ingresaban voluntariamente en el programa luego que el médico les entregaba una prescripción de la medicación (en este caso cualquiera de las formas de presentación de valsartán, con o sin amlodipina, en envase de 28 comprimidos). Cada médico tratante decidía, sin que hubiera un criterio estricto preestablecido y solo basado en cifras basales de PA y riesgo cardiovascular del paciente, utilizar valsartán (con o sin amlodipina), la forma farmacéutica administrada y ofrecer al paciente la posibilidad de participar del programa. Una vez que el paciente adquiría la medicación, el laboratorio le suministraba un envase extra (de 14 comprimidos en algunos casos y de 28 comprimidos en otros), de modo tal que el período cubierto de medicación era de 42 días (para el envase extra de 14 comprimidos) o 56 días (en el caso del envase extra de 28 comprimidos). El período de análisis incluyó sujetos incorporados en el programa durante el año 2008. La base de datos analizada no contiene datos sensibles en los términos definidos por la Ley de Protección de Datos Personales, por ello no se cuentan con datos clínicos como antecedentes de enfermedades o medicación concomitante. Respecto de la persistencia, en la literatura5, 7, 9 se la define de tres modos diferentes:

  • 1) Luego que el paciente tenía la prescripción original y el envase suministrado por la compañía, se lo consideraba persistente si volvía a presentar una prescripción en un tiempo menor o igual a una vez y media el período de tiempo cubierto por la medicación provista (por ejemplo, si un paciente adquiría un envase de 28 comprimidos y se le entregaban 28 comprimidos extra, el período de cubierto de medicación era de 56 días, por lo que se lo consideraría persistente si volvía a presentar una prescripción entre el día 56 y el 84 luego de la primera prescripción). Este método permite una tolerancia para la eventualidad de que el paciente olvide algunas tomas y tiene una perspectiva asistencial5, 7, 9.

  • 2) Considerar persistente si la nueva prescripción se presentaba a 60 días calendarios desde la fecha de la prescripción original. Este criterio está orientado hacia una perspectiva administrativa5, 7.

  • 3) Considerar persistente si la nueva prescripción se presentaba a 90 días calendarios desde la fecha de la prescripción original. Este criterio también está orientado hacia una perspectiva administrativa5, 7.

En la Figura 1 se muestra un esquema para definir la persistencia en el programa.

Esquema de cálculo de persistencia con el criterio de 1,5 veces el período de tiempo prescripto. Si al día 63 desde la entrega inicial de medicación el paciente no renueva su prescripción se lo considera «no persistente».

Figura 1. Esquema de cálculo de persistencia con el criterio de 1,5 veces el período de tiempo prescripto. Si al día 63 desde la entrega inicial de medicación el paciente no renueva su prescripción se lo considera «no persistente».

El análisis de persistencia se realizó, en forma retrospectiva, mediante el método del nivel estimado de persistencia en el tratamiento (estimated level of persistence with therapy, ELPT), que permite, a través de la construcción de una curva de supervivencia tipo Kaplan y Meier (fig. 3), estimar el porcentaje de persistencia en el tratamiento a través del tiempo en pacientes con enfermedades crónicas5, 7, 10. Esto implica que cuando un paciente es considerado no persistente, sale del análisis. De este modo se puede evaluar en qué momento, desde que el paciente ingresa en el programa, cae la persistencia en el tratamiento. Asimismo contempla la eventualidad que algunos pacientes tomen la medicación en forma esporádica al considerar un tiempo de gracia. Debido a que no todos los pacientes recibieron envases suplementarios con la misma cantidad de comprimidos (14 o 28), se realizó el cálculo del período con un factor de corrección (Figura 2).

Se analizó la persistencia (usando las tres definiciones mencionadas) para todas las presentaciones de valsartán. Se analizaron las características demográficas de los pacientes persistentes vs. los no persistentes. Asimismo, se analizó la persistencia de la asociación de valsartán y amlodipina en dos formas farmacéuticas de un comprimido vs. dos comprimidos, con los mismos principios activos de la combinación por separado. Las curvas de persistencia se presentan como gráficos de Kaplan y Meier. La diferencia entre las curvas de persistencia se evaluó mediante log-rank test.

El análisis estadístico se realizó con el software Modeler 13.1.

Resultados

Se analizaron las prescripciones de 54.332 pacientes con un seguimiento a un año desde el momento en que cada sujeto ingresaba en el programa. Se excluyeron 1.071 pacientes por no estar los datos completos, quedando 53.261 sujetos. La edad media de la población fue de 67,1(±16,4) años, 26.098 pacientes (49%) eran mujeres, 25.885 (48.6%) sujetos vivían en la provincia de Buenos Aires y la ciudad de Buenos Aires. En la Tabla 1 se detallan las principales características de los sujetos estudiados.

Tabla 1. Características de la muestra de pacientes analizados

Característica  
Edad promedio 67,1 (±16,4) años
Mujeres 26.098 (49%)
Prov. de Buenos Aires y CABA 25.885 (43,6%)
 
Cobertura (datos de 19512 p,)  
PAMI 11.934 (61,2%)
Prepagas 2.140 (11%)
Obras Sociales 2.054 (10,5%)
Sin cobertura 3.384 (17,3%)
 
Profesión (datos de 32950 p,)  
Jubilado/pensionado 13.744 (41,7%)
Ama de casa 9.046 (27,5%)
Otras profesiones 3.880 (11,7%)
Empleado 3.734 (11,3%)
Comerciante 1.411 (4,3%)
Docente 1.135 (3,5%)

En la Figura 2 se exponen las curvas de persistencia durante los 12 meses de seguimiento para los 53.261 sujetos tratados con valsartán. Se analizaron las curvas de persistencia con las tres definiciones detalladas previamente. La definición más exigente (una vez y media el período) de persistencia nos indica que, para el tercer mes se han perdido un 25% de sujetos, a los 6 meses un poco más de la mitad y al final del período de seguimiento menos de un 40% de los pacientes. Respecto de las otras definiciones se observa que no existen grandes diferencias entre ellas y que existe la misma tendencia a la caída progresiva en la persistencia, desde ya con un desplazamiento temporal. Sin embargo, al final del seguimiento, la cantidad de pacientes persistentes, la proporción de sujetos persistentes es del 50 y 59%, para 60 y 90 días, respectivamente.

Curvas de persistencia de pacientes (según método de Kaplan y Meier) tratados con valsartán. Se analizaron las tres definiciones de persistencia: 1,5 veces el período <inline-figure></inline-figure>, 60 días <inline-figure></inline-figure> y 90 días <inline-figure></inline-figure>.

Figura 2. Curvas de persistencia de pacientes (según método de Kaplan y Meier) tratados con valsartán. Se analizaron las tres definiciones de persistencia: 1,5 veces el período , 60 días y 90 días .

También se analizó la persistencia en pacientes que recibían valsartán y amlodipina para comparar los pacientes que recibían ambos medicamentos en comprimidos independientes (dos comprimidos a la misma hora) y en un solo comprimido. En la Figura 3 se detallan las curvas de persistencia para los 4.506 sujetos que recibían dos comprimidos y los 3.686 que recibían un comprimido. Como se puede observar no hubo diferencias significativas entre ambas formas farmacéuticas (p=0,1 por log-rank test).

Curvas de persistencia (con criterio de 1,5 veces el período) para pacientes que recibieron valsartán y amlodipina en un solo comprimido con los dos principios activos (<inline-figure></inline-figure>) frente a dos comprimidos, uno con cada fármaco (<inline-figure></inline-figure>). <i>Log-rank test</i> p=0,1.

Figura 3. Curvas de persistencia (con criterio de 1,5 veces el período) para pacientes que recibieron valsartán y amlodipina en un solo comprimido con los dos principios activos () frente a dos comprimidos, uno con cada fármaco (). Log-rank test p=0,1.

Discusión

El presente trabajo es un análisis de una muestra de sujetos enrolados en un programa desarrollado con la finalidad de asistir el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial a través de dos intervenciones principales: una educativa de promoción de salud y otra de administración de medicación a modo de bonificación de la prescripción recibida. En nuestro trabajo hemos observado que la persistencia de los pacientes en el programa oscila entre el 37 y el 59%, según las definiciones de persistencia recomendadas por ISPOR5. Estos niveles de persistencia son similares a los reportados en otros países. Por ejemplo, Chapman et al.11 en un estudio retrospectivo de prescripciones de 8.406 pacientes de un plan de salud de Estados Unidos tratados por hipertensión y dislipidemia, observaron que la persistencia (definida a 90 días desde la prescripción inicial) a un año de seguimiento fue del 35,8%. En el otro extremo, utilizando una definición similar, Dezii10 reporta, en un estudio de cohorte retrospectivo de prescripciones de 2.268 pacientes en tratamiento con diversas formas farmacéuticas de antihipertensivos, que la persistencia a un año rondaba el 60%. Respecto del momento en el que la persistencia comienza a caer, hemos observado que esto se produce hacia el tercer mes. En los casos mencionados se aprecia la misma tendencia10, 11.

Un punto importante es comparar el nivel de persistencia de este programa, que incluye sujetos con cobertura de salud privada, de Obras Sociales o PAMI, con el programa público REMEDIAR que brinda asistencia a beneficiarios sin otra cobertura más que la del Estado a través de la provisión, sin costo para el pacientes, de algunos medicamentos antihipertensivos: atenolol, enalapril e hidroclorotiazida. En un trabajo recientemente publicado2 este programa reporta que el 74% de los pacientes recibían prescripciones suficientes para mantener tratamiento para cuatro meses. No obstante, asumiendo que se administran prescripciones para cubrir un mes de tratamiento continuo, si se considera un período de gracia de 1,5 veces el período obtendríamos que los pacientes serían persistentes si renovaran la prescripción entre los 30 y los 45 días desde la prescripción original. En virtud de ello, se precisarían unas 8 prescripciones anuales para tener el 100% de persistencia. Utilizando los datos publicados de prescripciones emitidas a los pacientes de ese programa, solo el 13,3% de los sujetos recibieron de 5 a 8 prescripciones anuales. Desafortunadamente, no se han publicado las características de los pacientes incluidos en el programa REMEDIAR, por lo que se desconoce la edad promedio, la proporción de hombres y mujeres y la profesión de esos pacientes, por lo que no podemos comparar estas características con nuestros sujetos. Comprender las causas de estas discrepancias en la persistencia entre los dos programas no es el propósito de este trabajo. Sin embargo, dado que los pacientes incluidos en el programa REMEDIAR habitualmente provienen de sectores con menores ingresos económicos (que utilizan la cobertura pública por carecer de otra), si los comparamos con los del programa Viviendo Mejor, podríamos pensar que este sería un factor relacionado. Asimismo, el programa Viviendo Mejor incluye medidas de educación para la salud, no brindadas por el programa REMEDIAR, y esto podría, también, ser un factor relacionado con las diferencias observadas.

Las consecuencias de la falta de adherencia y persistencia han sido bien resumidas en la frase de C. Everett Koop «las medicinas no funcionan en los pacientes que no las toman»4. De hecho, la adherencia y/o persistencia de pacientes con enfermedad coronaria en tratamiento con medicaciones crónicas (por ejemplo β-bloqueantes, estatinas e inhibidores de la enzima de conversión) se asoció a una menor incidencia de muerte (6,7% vs. 12,1%, p<0,01; adherentes vs. no-adherentes, respectivamente)12. En el caso de la hipertensión arterial, Bramley et al.13, estudiando las prescripciones realizadas a 840 pacientes pertenecientes a planes de salud de los Estados Unidos, observaron que aquellos sujetos con mayor nivel de persistencia (midieron adherencia a lo largo de un período de 3 años) tenían mayor probabilidad de alcanzar los valores recomendados de presión arterial (OR 1,45; IC95% 1,04-2,02). Asimismo, la buena adherencia/persistencia de los pacientes se asocia a un menor uso de recursos (y de costos) debido a los eventos evitados14.

Con relación al tipo de agente antihipertensivo, Bramlage et al.15, analizando estudios epidemiológicos prospectivos y retrospectivos, reportaron que la persistencia es mayor con bloqueantes del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina respecto de otros agentes. Esto se asoció a un mejor cociente coste/efecto.

Finalmente, con relación a la comparación de las dos formas farmacéuticas de una toma vs. dos tomas, si bien la literatura indica que una sola toma diaria incrementa la persistencia10, la falta de diferencia observada en la persistencia podría deberse a que la toma de ambas formas farmacéuticas se realiza en el mismo momento, por lo que, para el paciente, podría no tener influencia negativa.

El presente trabajo cuenta, ciertamente, con algunas limitaciones. El hecho de tratarse de una base de datos administrativos nos resta poder para profundizar en el estudio de los determinantes de la persistencia y las características clínicas de los pacientes. Asimismo, existe un factor confusor dado por el hecho de que la base registra las prescripciones de una sola marca comercial, por lo que tal vez algunos sujetos persistieron en el tratamiento pero cambiaron de producto manteniendo la misma u otra medicina. Otro punto relevante es que no se tiene información de la medicación concomitante de los pacientes ni de la cantidad de comprimidos ingeridos por día por los pacientes. Esto es un factor importante dado que una de las variables asociadas a menor adherencia/persistencia es el número de comprimidos10.

En conclusión, nuestro trabajo, si bien presenta limitaciones, aporta datos sobre la persistencia de en tratamiento antihipertensivo en un gran número de sujetos con cobertura de salud diferente a la pública (privada, de Obras Sociales y PAMI) que están enrolados en un programa de administración de medicamentos y educación para la salud. Los valores de persistencia observados distan de lo ideal lo que, probablemente, tiene como correlato una mayor tasa de eventos cardio- y cerebrovasculares. Por lo tanto resulta preciso continuar la investigación de los determinantes de la persistencia en nuestro país y su impacto sanitario.

Financiación

Financiado por una donación de Novartis Argentina.

Conflicto de intereses

El Dr. Sergio Volman y el Dr. Lisandro Pereira pertenece al Departamento Médico de Novartis Argentina.

Recibido 19 Enero 2011
Aceptado 15 Junio 2011

Autor para correspondencia. acoca@clinic.ub.es

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