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Aneurismas renales extraparenquimatosos. Resultados quirúrgicos y su impacto sobre la hipertensión arterial

Extraparenchymal renal artery aneurysms. Surgical results and impact hypertension

A Arroyo Bielsa a, J Porto Rodríguez a, J M Alcázar de la Ossa b, R Gesto Castromil a

a Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
b Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Palabras Clave

hipertensión arterial, HTA vasculorrenal, aneurisma renal.

Keywords

Arterial hypertension, renovascular hypertension, renal aneurysm.

Resumen

Objetivo. El trabajo intenta evaluar la incidencia de la hipertensión arterial (HTA) en los pacientes con aneurismas extraparenquimatosos de arteria renal y su evolución después de la cirugía. Material y métodos.hDesde enero de 1978 a diciembre de 1999 se han intervenido en nuestro servicio, de forma consecutiva, 19 pacientes con 23 aneurismas extraparenquimatosos de arteria renal. Diecisiete pacientes (89,5 %) tenían HTA. Resultados.hEn 12 de 16 pacientes hipertensos se demostró HTA vasculorrenal. Veinte aneurismas estaban permeables, 1 obstruido crónicamente y un paciente comenzó clínicamente con trombosis aguda de aneurisma de aorta abdominal y arteria renal bilateral. En 11 de los 20 casos permeables existía estenosis significativa en la arteriografía preoparatoria. Diecisiete aneurismas (74 %) estaban localizados en el tronco principal de la arteria renal. En todos ellos se practicaron técnicas revascularizadoras. No hubo fallecimientos postoperatorios y la permeabilidad inicial de las técnicas de revascularización fue del 100%. La tasa de mejoría/curación de la HTA a largo plazo fue del 65 % (el 91 % de estos pacientes tenían HTA renovascular y estenosis de la arteria renal). La permeabilidad acumulada durante el seguimiento fue del 89,2%. Conclusiones.La incidencia de HTA fue del 89,5 % y la presión arterial descendió significativamente después de la cirugía. Doce pacientes (63,1 %) tenían HTA vasculorrenal, que es una de nuestras 3 principales indicaciones quirúrgicas. Las otras 2 indicaciones básicas que consideramos son la prevención de rotura y la conservación de función renal. La cirugía ofrece buenas tasas de permeabilidad a largo plazo.

Abstract

Objective. This report evaluates the role that hypertension plays in patients with extraparenchymal renal artery aneurysms. We also review surgical management and results. Materials and methods.hFrom January 1978 through December 1999, 19 consecutive patients with 23 extraparenchymal renal artery aneurysms were operated with renal revascularization techniques. Seventeen patients (89,5 %) had arterial hypertension. Results. Twelve of 16 hypertensive patients revealed renovascular hypertension. Twenty of the aneurysms were permeable, one was chronically thrombosed and one patient presented with acute thrombosis of abdominal aortic and bilateral renal aneurysms. Eleven of the 20 permeable cases had significant stenosis in the preoperative arteriography. Seventeen aneurysms (74 %) were located on the main trunk of the renal artery. There were no postoperative exitus. Early patency was 100 %. The long-term rate-of cure/ improvement of hypertension was 65 % (91 % of these patients had revealed renovascular hypertension and renal artery stenosis). Cumulative patency was 89.2 %. Conclusions.hOur basic surgical indications for extraparenchymal renal artery aneurysms are renovascular hypertension, preservation of renal function and prevention of rupture. Surgical treatment offers good results of long-term patency rate.

Artículo

Introducción

Los aneurismas de la arteria renal constituyen una entidad infrecuente dentro de la patología vascular, aun cuando el primer caso fue descrito por Rouppe 1 ya en 1770. Hace unas décadas su incidencia venía determinada a partir del estudio de necropsias. Abeshouse2 encontró en un estudio retrospectivo 12 casos entre 100.421 autopsias. La incidencia aumenta cuando tomamos como población los pacientes sometidos a arteriografía. Hageman el al3 hallan una tasa de aneurismas renales de 0,3 % (29 pacientes) entre 10.000 aortogramas practicados entre 1950 y 1977. Ahora bien, el aneurisma de arteria renal se diagnosticará más frecuentemente si se analizan únicamente las arteriografías realizadas para estudio de hipertensión arterial (HTA). Así, Tcherdakoff4 encontró en este grupo de pacientes una incidencia del 1,3 %.

El aspecto que más ha llamado la atención de esta patología es su relación con la HTA 5 . Aunque algunos autores como Novick6, 7 y Seki8 consideran indicada la cirugía en caso de pacientes hipertensos aunque no se demuestre HTA vasculorrenal, este punto sigue siendo controvertido. El objetivo de este trabajo es analizar retrospectivamente la incidencia de HTA, fundamentalmente la hipertensión vasculorrenal y su evolución después del tratamiento quirúrgico.

Material y métodos

Población a estudio

Entre enero de 1978 y diciembre de 1999 se han intervenido en nuestro centro de manera consecutiva 19 pacientes portadores de 23 aneurismas de arteria renal extraparenquimatosos en los que se han practicado 20 técnicas quirúrgicas. Ello representa un 12,2 % de todas las técnicas de revascularización renal realizadas durante este período en nuestro servicio.

Se han incluido en el estudio todos aquellos pacientes con aneurismas de arteria renal, primera bifurcación o arteria lobar, con un diámetro mayor de 1,5 cm. Quedaron excluidas todas las ectasias y dilataciones postestenóticas que no superaran estos calibres, así como aquellos pacientes con aneurismas disecantes, falsos aneurismas yatrogénicos y aneurismas secundarios a vasculitis o enfermedades sistémicas. Por supuesto también fueron excluidos los aneurismas intraparenquimatosos.

Catorce de los pacientes eran varones (74 %) y 5 mujeres (26 %) con edad media de 50 años (rango: 20-77). Tres pacientes presentaban aneurisma de arteria renal bilateral (3/19-16 %) y en 2 casos se trataba de pacientes monorrenos (10,5 %). Uno de los casos presentaba doble aneurisma ipsilateral; los 21 restantes eran aneurismas únicos. En 20 casos existía permeabilidad de la arteria renal, mientras que los otros 3 estaban obstruidos: 2 de forma aguda (correspondientes a un paciente con trombosis de aneurisma de aorta abdominal y renal bilateral) y 1 crónicamente. No tuvimos ningún caso de rotura espontánea.

Se definió como HTA unas cifras de presión arterial (PA) > 150/95 mmHg 9 e hipertensión vasculorrenal cifras elevadas de PA, secundarias a una estenosis en la arteria renal hemodinámicamente significativa10 , demostrada mediante criterios de elevación y lateralización de reninas y/o gammagrafía renal positiva con prueba de captopril. La insuficiencia renal (IRC) se determinó como niveles de creatinina sérica > 1,5 mg/dl.

El 89,5 % de los pacientes (17-19) eran hipertensos, con una elevación media de 8 años (rango: 1-30). Se utilizaron los criterios de Dean 11 para valorar la respuesta de la HTA y la función renal. La PA y los requerimientos de medicación antihipertensiva al menos 8 semanas tras la operación fueron utilizados para el análisis de la respuesta de la HTA. La curación fue definida cuando la PA diastólica fue menor de 95 mmHg sin precisar medicación hipotensora. Se consideró que los pacientes habían mejorado cuando cumplieron alguno de los siguientes criterios: a) si la PA estaba controlada (¾ 95 mmHg) antes de la cirugía, los requerimientos farmacológicos deberían haberse disminuido significativamente (el equivalente a la reducción de 2 fármacos); b) en aquellos pacientes en los que no estaba controlada la PA antes de la cirugía y se obtuvo una caída de menos de 20 mmHg asociada a control postoperatorio de la misma, los requerimientos farmacológicos deberían haberse disminuido al menos en el equivalente a un fármaco, y c) descenso de la PA diastólica > 20 mmHg sin más fármacos que los preoperatorios.

Un aumento del 20 % en la tasa de filtración glomerular medido por el aclaramiento de creatinina fue el límite para considerar mejoría de la función renal.

El seguimiento ha sido analítico, hemodinámico y gammagráfico en todos los casos, empleándose el eco-Doppler en los últimos años de la serie. Creemos que la arteriografía debe reservarse para aquellos pacientes con persistencia o reaparición de la HTA, deterioro de la función renal o estudio de vasculopatía a otros niveles.

Análisis estadístico

Se aplicaron análisis mediante tablas de vida para determinar las tasas de permeabilidad de las reconstrucciones arteriales. Los cambios post-operatorios a nivel de PA y función renal se estudiaron con prueba "t" para muestras pareadas. Se asumió significación estadística si p < 0,05.

Resultados

Aneurismas

Desde un punto de vista etiológico se consideraron ateroscleróticos 12 pacientes (63 %), mientras que los otros 7 fueron atribuidos a la fibrodisplasia (37 %). La tabla 1 muestra la incidencia de patología vascular asociada entre los 12 pacientes ateroscleróticos. En los pacientes con aneurisma de etiología fibrodisplásica no se evidenció patología a otros niveles. Morfológicamente, y según la clasificación de Poutasse 12 , 16 de los aneurismas eran fusiformes (70 %) y 7 saculares (30 %). El tamaño medio de los aneurismas era de 2,5 cm (rango: 1,5-4). Diecisiete estaban localizados en el tronco principal de la arteria renal (74 %), 5 a nivel de la primera bifurcación (21 %) y 1 en la arteria lobar superior (5 %). Ninguno de los pacientes presentó sintomatología achacable al aneurisma renal; 2 pacientes que referían dolor abdominal tenían también aneurisma de aorta abdominal.

HTA y función renal

Como ya hemos mencionado, el 89,5 % de los pacientes eran hipertensos (17/19). Exceptuando el caso con trombosis aguda renal bilateral, en 12 pacientes se demostró HTA vasculorrenal. La PA media era de 160/90 mmHg (rango: 200-110/110-80), con un consumo medio preoperatorio de 2 fármacos antihipertensivos (0-4). En 11 de los 20 casos permeables la arteriografía reveló estenosis asociada de la arteria renal; los 11 tenían hipertensión vasculorrenal. Por tanto sólo 1 paciente con HTA renovascular no tenía imagen de estenosis en la arteriografía.

Seis pacientes tenían IRC (31,5 %), con creatinina superior a 1,5 mg/dl (máxima: 4; media: 2,4) y aclaramiento de creatinina de 50 ml/min (rango: 30-60). Como ya hemos comentado previamente, un paciente se intervino de urgencias con fracaso renal agudo y anuria por trombosis aguda de un aneurisma de aorta abdominal y renal bilateral. La HTA, la IRC y otros factores de riesgo quedan reflejados en la tabla 2.

Procedimientos quirúrgicos

En cuanto al tratamiento quirúrgico, se intervinieron los 19 pacientes, y 21 de los 23 aneurismas. Dos de los aneurismas presentes en sendos pacientes con patología bilateral no se consideraron quirúrgicos. Uno de ellos se trataba de una obstrucción crónica de arteria renal con anulación funcional. El otro caso corresponde a un paciente broncópata que se consideró de elevado riesgo quirúrgico para revascularización renal bilateral. Se realizaron 18 técnicas simples de revascularización renal en 17 pacientes y 2 técnicas complejas (tabla 3). En cuanto a las técnicas asociadas, se resecaron 5 aneurismas de aorta abdominal con diámetros superiores a 5 cm (colocándose 3 injertos bifurcados y 2 rectos) y realizaron 3 by-pass aortobifemorales por patología oclusiva.

Resultados quirúrgicos precoces

No hubo ningún fallecimiento postoperatorio y la permeabilidad fue del 100 %. Dos pacientes presentaron episodios de insuficiencia cardíaca durante el postoperatorio y 2 fueron reintervenidos (en un caso por eventración y en otro por hematoma retroperitoneal).

Basándonos en los criterios de Dean 11 , 7 de los 17 pacientes hipertensos curaron su HTA (41 %) y 6 mejoraron su control (35 %). La función renal en el postoperatorio de los 6 pacientes con IRC no presentó diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). No hubo deterioro agudo de la función renal en ningún caso.

Resultados tardíos

Durante un seguimiento medio de 71 meses (rango: 6-132) el índice de curación/mejoría de la HTA fue del 65% (11 pacientes). En 10 de estos pacientes se había demostrado HTA vasculorrenal y estenosis significativa de la arteria renal en la arteriografía preoperatoria. La PA descendió a 135/75 mmHg (rango: 170-110/100-70, p < 0,01, frente al preoperatorio) con un consumo medio de un fármaco antihipertensivo para su control (rango: 0-3).

La figura 1 corresponde al análisis de permeabilidad, donde quedan registradas las 2 obstrucciones de by-pass detectadas durante el seguimiento, una a los 6 meses que precisó nefrectomía por riñón presor y otra a los 24 meses, falleciendo el paciente por accidente cerebrovascular. La permeabilidad acumulada desde entonces es del 89,2 %.

Fig. 1. Permeabilidad acumulada.

Discusión

La incidencia de los aneurismas de arteria renal ha aumentado en los últimos años en relación al mayor número de exploraciones arteriográficas que se realizan para estudio de la HTA. A pesar de ello, el aneurisma renal sigue siendo una patología infrecuente y es difícil adquirir amplia experiencia en este tema. Por otro lado, dada la poca o nula sintomatología acompañante, el aneurisma de arteria renal difícilmente se considera como diagnóstico de sospecha desde un punto de vista clínico, siendo habitualmente un hallazgo de las exploraciones complementarias (arteriografía, tomografía computarizada [TC], eco-Dopper). De los 67 pacientes de la serie de Hubert et al 13 con aneurismas solitarios de arteria renal o sus ramas sólo 5 tenían dolor abdominal (8 %), 5 soplo abdominal (8%) y únicamente en 3 (5 %) se palpaba masa abdominal. En nuestra casuística ningún paciente presentó clínica directamente relacionada con el aneurisma de arteria renal. Algunos autores han presentado tasas más altas de repercusión clínica, como Bastounis el al 14 , con un 38 % de pacientes refiriendo dolor subcostal o lateral y un 24 % con hematuria.

Entre los factores de riesgo reflejados en la tabla 2 destaca que un 89 % de los pacientes eran hipertensos. Este dato se asimila a la mayoría de los trabajos publicados: 79 % de la casuística de Stanley et al 15 en 1975, 87 % de los 32 pacientes de la Clínica Mayo de Rochester entre 1978 y 199016 y 90 % de la serie de DeBakey et al17 . A pesar de esta elevada presencia de HTA entre los pacientes con aneurisma de arteria renal no siempre se demuestra HTA vasculorrenal (75 % en nuestra casuística mediante determinación de reninas y prueba de captopril). Por otro lado nuestra casuística refleja una elevada presencia de estenosis arteriográfica de arteria renal entre los pacientes con HTA vasculorrenal demostrada (11/12; 91 %). Este porcentaje tan elevado no siempre se encuentra en la literatura y por ello se han propuesto muchas posibilidades por las cuales un aneurisma de arteria renal puede ser causa de HTA: fenómenos de embolización distal 18 , compresión o angulación de arteria adyacente, fístulas arteriovenosas, turbulencias de flujo5 .

La mayoría de las casuísticas publicadas presentan el aneurisma sacular como el más frecuente, y habitualmente situado en una bifurcación. El 78 % de los aneurismas de la serie de DeBakey el al 17 eran saculares (21/27), aunque prácticamente la mitad se localizaban en el tronco principal de la arteria renal y sólo una tercera parte a nivel de la primera bifurcación. En la serie de Hageman et al3 sólo 7 de 36 aneurismas (19,4 %) se localizaban en el tronco principal o alguna arteria lobar, el resto se situaban a nivel de bifurcaciones. Únicamente 6 de los 36 aneurismas de la casuística quirúrgica de Hubert et al13 se localizaron en la arteria renal principal. Otro ejemplo es la casuística de Stanley et al de 197515 , donde el 93 % de los aneurismas eran saculares, y de éstos sólo 9 abarcaban el tronco de la arteria renal. En la misma línea se encuentra también la publicación de Tham et al19 , con un 80 % de aneurismas saculares. Distinto es el trabajo de Hupp et al18 , quienes presentan en su casuística 8 aneurismas saculares de 24 extraparenquimatosos (33,3 %), con un 50 % de localización en la arteria renal principal. Nuestra casuística se parece más a esta última, ya que sólo 7 de los aneurismas eran saculares (31,8 %).

Al igual que en la casuística de la Clínica Mayo de 1993 no hemos tenido ningún caso de aneurisma de arteria renal roto. Esta nefasta complicación suele tener una incidencia inferior al 3 % 3-20, 21 , si bien es cierto que algunos autores han presentado tasas mayores de rotura, como Martin et al22 , con 3 de 39 aneurismas (7,6%).

Una de las indicaciones quirúrgicas del aneurisma de arteria renal es la prevención de su rotura. Dicha indicación, en caso de aneurismas asintomáticos, viene determinada fundamentalmente por el tamaño del mismo. Aunque existen leves discrepancias en la literatura, en general se acepta un diámetro mayor de 2 cm como indicación quirúrgica 13 . El grupo de Novick23 aconsejaba en 1983 cirugía para aneurismas mayores de 1,5 cm, pero este mismo autor, años más tarde, en 1988, pasa a recomendar intervención quirúrgica para prevención de rotura por encima de los 2 cm.

Esta indicación adquiere especial importancia en caso de mujeres en edad fértil. Durante el embarazo debido, por un lado, a cambios hemodinámicos (aumento del gasto cardíaco y volumen intravascular) y por otro lado a factores hormonales (que pueden variar las características de la pared arterial) existe un riesgo aumentado de rotura 24 . La mayoría de los casos publicados se refieren al tercer trimestre del embarazo, pero también hay algún caso descrito durante el primer trimestre de gestación25 .

En pacientes no hipertensos con aneurisma de arteria renal asintomático y menor de 2 cm la conducta creemos que debe ser expectante, con seguimiento radiográfico (ECO, TC y arteriografía de forma ocasional), ya que la detección de crecimiento del aneurisma también es indicación de tratamiento.

Además de la prevención de rotura, nuestro grupo considera otras 2 indicaciones quirúrgicas básicas: la HTA vasculorrenal y la preservación de la función renal. En ambas el tamaño del aneurisma pasa a un segundo plano.

No existe ninguna duda sobre la indicación quirúrgica de los aneurismas de arteria renal asociados a estenosis significativa de la arteria renal. El dilema aparece en aquellos pacientes hipertensos con aneurisma de arteria renal sin estenosis significativa de la arteria renal o HTA vasculorrenal demostrada. A la vista de los resultados de nuestra casuística, en la que de los 11 pacientes que mejoraron o curaron su HTA a largo plazo tras la cirugía, en 10 se había demostrado de forma preoperatoria HTA vasculorrenal y estenosis siginificativa de arteria renal, la HTA no vasculorrenal no es indicación por sí sola de cirugía. Novick 6-7 y Seki8 tienen posturas d istintas a la nuestra, aconsejando cirugía en caso de pacientes hipertensos, independientemente del tamaño y aunque no se haya podido demostrar etiología vasculorrenal de esa HTA.

La conservación de la función renal es otra de las indicaciones que nosotros consideramos (2 pacientes de nuestra casuística eran funcionalmente monorrenos). La detección arteriográfica de fenómenos de embolización distal y/o la presencia de trombo mural pueden ser factores que nos ayuden a decidir sobre la indicación.

La técnica quirúrgica va a depender de la localización del aneurisma. En aquellos casos en que se afecte el tronco principal de la arteria renal, la resección o exclusión del aneurisma es mandatoria, asociada a una técnica reconstructiva. Nosotros preferimos el by-pass aortorrenal con vena safena. El manejo de este injerto es cómodo por las similitudes de calibre de ambos vasos, así como del grosor de la pared. Las arterias hepática o esplénica pueden ser vasos donantes en pacientes de alto riesgo o aquellos con aortas calcificadas. Reiher 26 prefiere también las reparaciones arteriales con material autólogo. Pacientes seleccionados, con aneurismas del ostium o primer segmento de arteria renal pueden beneficiarse de técnicas de reimplantación, aunque esta decisión suele tomarse en el mismo campo quirúrgico. En líneas generales no creemos necesaria la cirugía ex vivo para aneurismas del tronco principal o primera bifurcación. Quizá para lesiones complejas o de ubicación más distal este tipo de cirugía pueda tener un papel importante. Por supuesto no hemos considerado en ningún caso la nefrectomía como primera opción terapéutica.

La casuística presentada es primordialmente quirúrgica. No hemos incluido pues los casos tratados de forma percutánea mediante técnicas de embolización, que hemos reservado para aneurismas saculares de pedículo estrecho.

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