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Beneficios de la medida de la masa ventricular en adolescentes con hipertensión arterial

Benefits of the measurement of ventricular mass in adolescents with high blood pressure

E Lurbe a, I Torró a

a Unidad contra el Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes. Servicio de Pediatría. Consorcio Hospital General Universitario. Universidad de Valencia. España.

Artículo

La perspectiva clínica de la presión arterial (PA) en edad pediátrica ha cambiado en los últimos años como consecuencia de la medida regular de la PA y de un mejor conocimiento de los valores de normalidad que son variables a lo largo del crecimiento y desarrollo. Ello hace posible la detección de hipertensión arterial (HTA) en niños tanto en presencia de sintomatología clínica como en su ausencia.

Aunque la relación entre valores de PA y enfermedad cardiovascular está establecida en el adulto, no existe una relación definida en los niños y adolescentes debido a que el desarrollo de complicaciones cardiovasculares se produce por una conjunción de los factores de riesgo y la edad. Como consecuencia, la definición de los valores de normalidad en los niños y adolescentes se basa en el percentil de distribución de la PA1.

En un gran número de casos la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la elevación de la PA. En general cuanto más joven es el niño y más altos son los valores de PA, más posibilidades existen de que la HTA sea secundaria, destacando las causas de origen renal como las más frecuentes. Durante la adolescencia, sin embargo, la HTA esencial toma un claro protagonismo. En este grupo de edad la mayoría de las veces no es posible identificar una causa subyacente, por lo que la HTA esencial es la más frecuente. La identificación cada vez mayor de adolescentes con HTA esencial conlleva la aceptación general de que ésta tiene sus raíces en época pediátrica.

El abordaje terapéutico de la HTA debe contemplar no sólo la aplicación de medidas no farmacológicas, sino también el uso de fármacos cuando no se consigue un adecuado control. La consideración de su uso, medidas no farmacológicas y/o fármacos, se ha realizado en función de los valores de PA y de la presencia de una etiología definida. Con el incremento progresivo de la prevalencia de HTA esencial en este grupo de edad nos enfrentamos a una situación clínica en la que la medicina basada en la evidencia es escasa cuando no inexistente. No poseemos estudios clínicos que demuestren que el tratamiento puede conllevar un beneficio a largo plazo con el descenso de la PA. Su demostración requiere observación durante muchos años.

Para obviar esta importante limitación, la identificación de marcadores precoces de daño orgánico y su vigilancia durante el tratamiento parece una aproximación basada en la fisiopatología que puede ofrecernos información válida para guiarnos en nuestra práctica clínica diaria. Los dos marcadores precoces de daño orgánico mejor estudiados son la medida de la masa del ventrículo izquierdo por ecocardiografía y la excreción urinaria de albúmina en pequeñas cantidades, microalbuminuria. Ambas pueden proporcionar datos que nos ayuden en las decisiones. Sin duda en este grupo de edad la medida de la masa ventricular izquierda es la que ofrece una mayor información basada en estudios clínicos.

La valoración de la masa ventricular izquierda en niños y adolescentes tiene una serie de particularidades. La de mayor trascendencia es que la masa aumenta en paralelo con el crecimiento y desarrollo, por lo que la medida y el umbral para definir hipertrofia ventricular deben referirse a medidas estandarizadas a lo largo de la edad pediátrica. De entre los métodos propuestos, el de mayor aceptación es el descrito por Daniels 2, el cual expresa la masa en función de la talla elevada a 2,7 y establece percentiles que abarcan desde el percentil 50 al 99. Utilizando este método y definiendo hipertrofia ventricular cuando los valores son superiores al percentil 95 específico para cada sexo, la prevalencia está alrededor del 40 % en los adolescentes hipertensos esenciales3, 4 o en los que presentan valores de PA por encima del percentil 905.

El valor de la masa del ventrículo izquierdo como un marcador integrado de la repercusión de la elevación de las cifras de PA se evidencia en los estudios realizados utilizando la monitorización ambulatoria de la PA. Aunque existe una relación entre los valores de PA medidos en la clínica y el índice de masa ventricular, esta relación es muy superior cuando consideramos la media de los valores de PA de las 24 horas6-8, parámetro de PA de mucha mayor precisión y reproducibilidad que el de la medida clínica. Además, en un estudio reciente de nuestro grupo los adolescentes con valores de PA clínica normales pero que tenían de forma mantenida PA ambulatorias en el rango de hipertensión, HTA enmascarada, tenían valores de masa ventricular izquierda significativamente superiores a los que tenían valores de PA normales tanto clínica como ambulatoria9.

En este número de Hipertensión Ramírez et al10 presentan un estudio realizado en 572 adolescentes hipertensos, la mayor parte de ellos (87 %) con HTA esencial. En este grupo la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda fue de 27,1 %, la mayoría de tipo concéntrico, prevalencia inferior a la observada en otros estudios. Aunque no refieren los valores absolutos y clasifican a los pacientes en aquellos con hipertrofia o sin hipertrofia, con o sin fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida y aquellos con o sin disfunción diastólica, tras un año de tratamiento se redujo la hipertrofia de 27,1 % a 14,6 %, se normalizó la fracción de eyección en un 3,9 % y mejoró la relajación diastólica en un 15,9 %. Aun asumiendo que la observación comparativa de ecografías tiene una serie de limitaciones provenientes de la variabilidad del método y del sesgo del observador, este estudio ofrece información referente a que el tratamiento antihipertensivo en este grupo de edad resulta de utilidad para reducir el daño orgánico.

Recientemente, la última revisión de la Task Force for Blood Pressure in Children and Adolescents publicada en el año 20041 recomienda la medida de la masa del ventrículo izquierdo en todos los niños hipertensos. La adecuada valoración de la misma no sólo facilitará la toma de decisiones terapéuticas, sino que puede ser un instrumento adecuado para valorar los beneficios del tratamiento.

Bibliografía

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10.Ramírez Méndez M, Moreno-Martínez FL, Torres Ruiz D, Nieto Monteagudo CG, Osorio Gómez CM, Guevara González A, et al. Detección de hipertrofia ventricular izquierda en adolescentes con hipertensión arterial esencial. Hipertensión (Madr.). 2006;23(9):277-83.