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Efectos del tratamiento hipolipidemiante intensivo frente al moderado sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria

J Segura a

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Artículo

Las estatinas reducen tanto las lipoproteínas aterogénicas y disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular. A pesar de dichas evidencias no se ha descrito de forma clara la estrategia hipolipidemiante óptima ni los objetivos de control más adecuados.

El objetivo del estudio REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) fue comparar el efecto de dos pautas de tratamiento hipolipidemiante, intensivo o moderado, durante un período de tiempo de 18 meses, sobre la aparición y progresión de placas de ateroma en arterias coronarias. Se trata de un estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, realizado en 34 centros de atención primaria y especializada. Se utilizó la ecografía intravascular como método para cuantificar la progresión de la aterosclerosis.

Entre junio de 1999 y septiembre de 2001 se alea torizaron 654 pacientes; 502 se realizaron una ecografía intravascular antes del tratamiento y a los 18 meses. Los pacientes recibieron un tratamiento hipolipidemiante moderado (pravastatina 40 mg/día) o una pauta intensiva (atorvastatina 80 mg/día). La variable primaria de eficacia fue el porcentaje de cambio del volumen de la placa de ateroma

Al inicio del estudio, los niveles medios de colesterol LDL eran de 150,2 mg/dl en ambos grupos, y se redujeron hasta 110 mg/dl en el grupo de pravastatina y 79 mg/dl en los tratados con atorvastatina (p < 0,001). La proteína C reactiva disminuyó un 5,2 % con pravastatina y un 36,4 % con atorvastatina (p < 0,001). La variable primaria del estudio mostró una progresión significativamente más lenta en el grupo de tratamiento intensivo con atorvastatina (p = 0,02). Similares diferencias se observaron en las variables secundarias, incluyendo el volumen total de ateroma (p = 0,02), el cambio en el porcentaje de volumen de ateroma (p < 0,001) y el cambio en el volumen de ateroma en los vasos más afectados (p < 0,01). Se observó una progresión de la aterosclerosis coronaria en el grupo de pravastatina del 2,7 % (IC 95 % [IC], 0,2 % a 4,7 %; p = 0,001) al comparar con los datos iniciales. No se observó progresión en el grupo de atorvastatina (­0,4 %; IC ­2,4 % a 1,5 %; p = 0,98) respecto a los datos basales.

En conclusión, en pacientes con enfermedad coronaria, el tratamiento intensivo con atorvastatina redujo la progresión de la aterosclerosis coronaria en comparación con pravastatina. Las dife rencias observadas pueden estar relacionadas con una mayor reducción de las lipoproteínas aterogénicas y de la proteína C reactiva en pacientes tratados con atorvastatina.

Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, et al.
Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial.
JAMA 2004;291:1071-81.

Comentario

Los resultados de este estudio tienen una aplicación práctica sobre las recomendaciones terapéuticas actuales en pacientes con dislipidemia y enfermedad coronaria establecida. Actualmente dichas recomendaciones se basan en el principio de un objetivo de control recomendado para un beneficio óptimo (establecido como un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl) para prevención secundaria. El presente estudio sugiere que es posible obtener beneficios óptimos utilizando un tratamiento hipolipidemiante intensivo dirigido a alcanzar niveles de colesterol LDL incluso más bajos de los actualmente recomendados. Las diferencias observadas entre los dos esquemas terapéuticos fueron evidentes tanto en pacientes con niveles de colesterol LDL y colesterol HDL por encima y por debajo de la media. Por tanto, aquellos pacientes con colesterol-LDL inicial por debajo de la media mostraron un beneficio similar al recibir un tratamiento hipolipidemiante intensivo. Este hallazgo es concordante con lo descrito en otros ensayos clínicos recientes, como el Heart Protection Study, que mostró una reducción del riesgo cuando administraba simvastatina en pacientes con niveles de colesterol LDL por encima y por debajo de 100 mg/dl. Si bien el presente estudio no aporta una evidencia suficiente para modificar las recomendaciones, existen en marcha varios ensayos con el objetivo de comparar esquemas terapéuticos más o menos intensivos.

El estudio REVERSAL sugiere varios potenciales mecanismos responsables de dicho beneficio máximo asociado con un tratamiento hipolipidemiante intensivo. La mayor parte de las lipoproteínas aterogénicas presentaron reducciones más marcadas en el grupo de tratamiento intensivo, incluyendo los niveles de colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos. Además, otros factores distintos de la reducción de los valores lipídicos pueden haber influido en los resultados, como el efecto sobre los procesos de inflamación. El tratamiento intensivo se acompañaba de una reducción de la proteína C reactiva que multiplica por más de 6 la reducción observada en el grupo que recibió tratamiento moderado. Son necesarios análisis específicos dirigidos a clarificar la importancia de estos cambios en los niveles de proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria.

En definitiva, el tratamiento hipolipidemiante intensivo se asocia con un enlentecimiento o paro de la progresión de la aterosclerosis coronaria en comparación con el tratamiento moderado. El tratamiento intensivo se acompaña de mayores reducciones de lipoproteínas aterogénicas y de proteína C reactiva como posibles responsables de dicho efecto favorable sobre la aterosclerosis coronaria. Es necesario un tratamiento hipolipidemiante más intensivo del actualmente recomendado por las guías internacionales, para obtener la máxima reducción de la progresión de la aterosclerosis coronaria.