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Fracaso renal anúrico en paciente con estenosis de arteria renal por displasia fibromuscular

Anuric renal failure in a patient with fibromuscular dysplasia renal artery stenosis

E Pujol Iglesias a, M Vallès Prats a, J Bronsoms Artero a, C Massanet Nota a, P Torguet Escuder a, G Maté Benito a, J M Mauri Nicolás a

a Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona. España

Palabras Clave

estenosis de arteria renal, displasia fibromuscular, anuria.

Keywords

renal artery stenosis, fibromuscular dysplasia, anuria.

Resumen

La displasia fibromuscular es una entidad que predomina en mujeres jóvenes. Su manifestación clínica más frecuente es la hipertensión arterial. El diagnóstico de estenosis de arteria renal continúa siendo mediante las técnicas de imagen, y la repermeabilización de arteria renal conlleva una mejora significativa del control tensional y la función renal. Presentamos un caso clínico de estenosis de arteria renal por displasia fibromuscular en un hombre joven al que se diagnostica tras presentar episodios de poliuria-anuria con insuficiencia renal, forma infrecuente de presentación de esta entidad.

Abstract

Fibromuscular dysplasia is an entity that predominates in young women. The most common clinical presentation is hypertension. The diagnosis of renal artery stenosis is based on images and revascularisation of renal artery leads to an improvement in renal function and blood pressure control. A clinical case of renal artery stenosis due to fibromuscular dysplasia in a young male patient is exposed, which first appears as polyuria-anuria and renal failure, a rare way of presentation of this pathology.

Artículo

Introducción

La estenosis de arteria renal es una patología a tener en cuenta siempre en aquellos casos de hipertensión arterial refractaria a tratamiento médico, especialmente en pacientes jóvenes. En este artículo se muestra una forma de manifestación clínica infrecuente en un caso de estenosis de arteria renal por displasia fibromuscular consistente en poliuria-anuria e insuficiencia renal aguda.

Exposición del caso

Se trata de un hombre de 18 años de edad con antecedentes patológicos de retraso psicomotor profundo secundario a encefalopatía hipóxico-isquémica de origen perinatal, reflujo vesicoureteral izquierdo con anulación funcional renal que requirió nefrectomía izquierda a los 20 meses de edad, crisis convulsivas desde los 10 meses e hipertensión arterial de un año de evolución en tratamiento desde el inicio con ramipril 5 mg/d y nifedipino retardado 30 mg/d.

Ingresa procedente del servicio de Urgencias de nuestro centro por presentar cuadro de anuria y vómitos de 48 horas de evolución. A su exploración física destaca hipertensión arterial de 190/110 mmHg, sin otros hallazgos significativos. Se practica analítica urgente que muestra insuficiencia renal con cifras de creatinina de 6,8 mg/dl y urea de 114 mg/dl, siendo el resto normal. Sedimento de orina normal, proteinuria de 500 mg/dl por tira reactiva y urinocultivo negativo. Se inicia tratamiento hipotensor con labetalol, amlodipino y furosemida, suspendiendo ramipril. Se practica ecografía abdominal que muestra riñón único con ligera ectasia pieloureteral sin poder determinar si existe o no obstrucción de la vía urinaria. Ante la sospecha de posible obstrucción ureteral en paciente monorreno se practica cateterismo ureteral simple derecho sin incidencias. Posteriormente el paciente inicia diuresis abundante, interpretada como poliuria desobstructiva, y mejoran las cifras de urea y creatinina (2,6 mg/dl). Con catéter ureteral colocado se practica ureteropielografía retrógrada que resulta normal, sin evidencia de obstrucción en la vía urinaria. Asimismo, se le practica tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, con resultado normal, descartándose fibrosis retroperitoneal. Así pues, se decide retirar el catéter ureteral. Por mal control tensional se añade al tratamiento antihipertensivo que se le estaba administrando 25 mg de losartán, tras el cual presenta de nuevo cuadro de anuria e insuficiencia renal en la analítica. Se repiten dos cateterismos ureterales más, pero el paciente persiste anúrico y es preciso el inicio de tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. Se realiza renograma isotópico que muestra captación tubular progresiva con déficit en la excreción renal y disfunción tubular. Se sospecha al final patología vascular renal y se solicita angiorresonancia magnética de arterias renales, que muestra estenosis significativa del 80 % en el tercio medio de la arteria renal derecha, con circulación colateral evidente y con ausencia de eliminación del contraste por parte del riñón derecho. Las imágenes de la arteriografía convencional confirman la existencia de lesiones compatibles con displasia fibromuscular (fig. 1). Se atribuye el fracaso renal agudo a la administración de losartán en paciente con estenosis de arteria renal y se decide su retirada. Finalmente, se practica dilatación transluminal percutánea bajo sedación, vía femoral, del segmento estenótico, con posterior repermeabilización de la arteria renal (fig. 2) y recuperación de la diuresis, de la función renal y una mejora notable del control tensional, que se mantienen a los 6 meses de control ambulatorio.

Fig. 1. Arteriografía renal que muestra estenosis intensa de arteria renal con circulación colateral.

Fig. 2. Estado de la arteria después de la dilatación transluminal percutánea.



Discusión

La displasia fibromuscular de arterias renales es una enfermedad relativamente infrecuente que representa menos del 10 % de los casos de hipertensión arterial (HTA) de origen vasculorrenal1, 2. Su diagnóstico requiere la utilización de técnicas de imagen en los casos de sospecha clínica.

El caso descrito presenta algunas características poco frecuentes en la práctica diaria. En primer lugar, se trata de un hombre joven, siendo esta enfermedad más frecuente en mujeres entre los 15 y los 50 años1. En segundo lugar, se sospecha tras una presentación clínica en forma de poliuria-oliguria e insuficiencia renal aguda que obliga a descartar, repetidamente, un proceso obstructivo, especialmente en un paciente monorreno. Dicha presentación es poco frecuente en el contexto de esta enfermedad, que en raras ocasiones llega a producir una estenosis tan intensa que llegue a ocluir del todo la arteria (a diferencia de la arterioesclerosis)2, 3.

Teniendo en cuenta que se trata de una estenosis de arteria renal crítica en paciente monorreno, sería lógico pensar que la administración de cualquier inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) pudiera desencadenar una insuficiencia renal aguda oligoanúrica, tal como se dio en este caso después de la administración de una ARA II, como losartán4, 5. Resulta curioso, sin embargo, el hecho de que el paciente estuviera tomando previamente un inhibidor de la enzima de conversión sin que ello repercutiera de forma negativa en su hemodinámica renal. Probablemente la estenosis fue incrementando su severidad de manera progresiva, dando tiempo a la formación de circulación colateral (tal como se mostró en pruebas de imagen realizadas). Al llegar a ser funcionalmente significativa, el bloqueo de la angiotensina II provocó una caída brusca del filtrado glomerular, que se manifestó como anuria, al inhibirse el único sistema capaz de mantener presión de filtrado glomerular en estos casos.

Las importantes oscilaciones de la diuresis obligaron a descartar repetidamente la presencia de un proceso obstructivo de vías urinarias. Ante la evidencia clínica se procedió a descartar patología arterial renal mediante la práctica de técnicas de imagen que pusieron de manifiesto la patología vascular renal.

La revascularización de arteria renal mediante angioplastia transluminal percutánea continúa siendo el procedimiento terapéutico de elección y la mejor alternativa para la resolución del cuadro clínico6, 7. Los resultados del proceso mejoran en pacientes menores de 50 años, con ausencia de estenosis carotídea o coronaria y con una duración de la HTA asociada frecuentemente a la patología inferior a los 8 años1.

Algunos marcadores de buen pronóstico en la recuperación de la función renal tras el procedimiento son un tamaño renal conservado (9 cm mínimo) y la ausencia de enfermedad en la parte distal de la arteria8. En los casos en que la angioplastia no ha sido óptima se procede a la colocación de stents intraarteriales, los cuales presentan un índice de reestenosis del 7 %-27 % en un período de seguimiento de entre 6 meses y 2 años1.

Nuestro paciente presenta a los 6 meses una presión arterial bien controlada con dosis discretas de fármacos hipotensores y una función renal dentro de los límites de la normalidad.

Bibliografía

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2.Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431-42.
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5.Bueno B, Suverbiola V, Alcázar JM. Fracaso renal agudo por irbesartán. Hipertensión. 2003;20:136-8.
6.Boyer L, Ravel A, Boissier A, Alexandre M, Cluzel P, Baguet JC, Viallet JF. Percutaneous recanalization of recent artery occlusions: report of 10 Cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 1994; 17:258-63.
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7.Schneider JR, Wright A, Mitchell S. Successful percutaneous balloon catheter treatment of renal artery occlusion and anuria. Ann Vasc Surg. 1992;6:533-6.
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8.Van Damme H, Rorive G, Limet R. Reversal of acute renal failure by kidney revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11:134-9.
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