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Función renal y tratamiento antihipertensivo intensivo en el estudio HOT

Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study.

J Segura a

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Artículo

Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H, Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:218-225.

Este artículo aporta análisis adicionales sobre los resultados del estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment), con la intención de describir: a) el valor de la creatinina plasmática y del aclaramiento de creatinina (estimado según la fórmula de Cockroft-Gault) al inicio del seguimiento como predictores de eventos cardiovasculares; b) la influencia de un tratamiento antihipertensivo intensivo sobre la aparición de eventos cardiovasculares y sobre la función renal en pacientes con alteración de dicha función renal, y c) el efecto de la adición de ácido acetilsalicílico al tratamiento antihipertensivo sobre la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con función renal alterada.

Se recogieron los valores de creatinina plasmática de 18.597 pacientes al inicio del seguimiento. De ellos, 470 mostraban una creatinina basal > 1,5 mg/dl y 2.821 presentaban un aclaramiento de creatinina estimado inferior a 60 ml/min.

Los resultados de este análisis muestran que una creatinina plasmática basal elevada o un aclaramiento de creatinina reducido son potentes predictores de eventos cardiovasculares y de mortalidad total. Concretamente, el riesgo relativo ajustado de mortalidad cardiovascular en pacientes con creatinina basal elevada era de 3,24 (intervalo de confianza al 95 % 2,13-4,94, p < 0,001). La presencia de insuficiencia renal al inicio del seguimiento no impide la consecución de un adecuado control tensional. A diferencia de lo observado en pacientes con función renal normal, la incidencia de eventos cardiovasculares graves es similar en los tres grupos de pacientes con insuficiencia renal leve asignados de forma aleatoria a los diferentes objetivos de control de la presión arterial diastólica. No se observaron cambios en los valores de creatinina plasmática tras 3,8 años de seguimiento en la gran mayoría de los pacientes. Un pequeño porcentaje de pacientes (0,58 % del total de pacientes incluidos en el estudio) mostró un deterioro de la función renal (definido como un valor de creatinina plasmática al final del seguimiento ≥ 30 % de la creatinina basal o una creatinina plasmática final ≥ 2 mg/dl) a pesar de una reducción adecuada de la presión arterial diastólica. Por último, los resultados de este estudio sugieren, aunque no demuestran, que la asociación de ácido acetilsalicílico aporta beneficios adicionales en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal leve.

Comentario

La hipertensión es uno de los principales factores determinantes de la progresión de la enfermedad renal, independientemente de su etiología, y el riesgo relativo de desarrollar una insuficiencia renal terminal en pacientes hipertensos, en comparación con el riesgo en pacientes con valores óptimos de presión arterial, aumenta de forma marcada de 2,8 a 12,4 para unos valores de presión arterial diastólica entre 90 y ≥ 120 mmHg.

Un aumento de la creatinina plasmática en pacientes con hipertensión arterial es comúnmente atribuida a la presencia de nefroangioesclerosis. Esta situación se caracteriza por la existencia de hialinización de las arteriolas y por engrosamiento fibroso de la capa íntima de las pequeñas arterias. Se ha descrito que la hialinización de las arteriolas renales es más marcada en pacientes con enfermedad coronaria que en sujetos controles. Además varios estudios necrópsicos en sujetos jóvenes asintomáticos han mostrado que la hialinización de las arteriolas renales es un marcador de aterosclerosis coronaria avanzada.

Este estudio muestra que la obtención de un adecuado control de la presión arterial requiere la administración de un tratamiento antihipertensivo más intensivo. De acuerdo con las últimas recomendaciones sobre manejo y control de la hipertensión arterial, el control de la presión arterial diastólica en el estudio HOT fue adecuado tanto en pacientes con función renal normal como en aquellos con insuficiencia renal leve. Sin embargo, el control de la presión arterial sistólica quedó 10 mmHg por encima de lo recomendado para pacientes con valores elevados de creatinina plasmática. A pesar de ello puede concluirse que el control global de la presión arterial conseguido en este estudio no tiene un efecto negativo sobre los valores de creatinina plasmática, al menos en la gran mayoría de los pacientes.

En conclusión, los resultados de este estudio muestran que una elevación de la creatinina plasmática es un potente predictor de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. Una función renal reducida no impide alcanzar el objetivo de control de la presión arterial diastólica. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes presentan un deterioro progresivo de la función renal a pesar del adecuado control tensional.