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Hipertensión arterial en paciente joven secundaria a coartación de aorta abdominal

High blood pressure in young patient secondary to abdominal aortic coartation

T Mantilla Morató a, M I Gómez de Celis Cornejo a

a Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. España.

Palabras Clave

hipertensión arterial secundaria, coartación aórtica abdominal, tratamiento.

Keywords

secondary blood pressure, abdominal aortic coartation, treatment.

Resumen

Presentamos un caso de coartación aórtica abdominal en adulto joven que había estado asintomático hasta que comienza con claudicación en miembros inferiores. Se realiza historia clínica y exploración física, objetivándose cifras elevadas de presión arterial con pulsos femorales muy débiles. Se remite al paciente a urgencias de hospital, donde confirman por tomografía axial computarizada la atresia de aorta abdominal. Desde ese momento hasta la cirugía mantuvo cifras de presión arterial elevadas a pesar del tratamiento farmacológico. El tratamiento quirúrgico resolvió la claudicación de miembros inferiores y las cifras de presión arterial dentro de la normalidad con ayuda de antihipertensivos. Planteamos la importancia de realizar un abordaje de los factores de riesgo cardiovascular en las consultas de Atención Primaria para detectar casos de hipertensión arterial secundaria que requieren un tratamiento específico.

Abstract

We present a case of abdominal aortic coartation in a young adult who had been asymptomatic until the patient began with claudication in the lower limbs. A clinical history was obtained and physical examination done, observing elevated blood pressure values with very weak femoral pulses. The patient was referred to the hospital Emergency Service where ataresia of the abdominal aorta was confirmed. From this time until surgery, the patient had elevated blood pressure values in spite of drug treatment. Surgical treatment resolved the claudication of the lower limbs and the blood pressure values within normality with the help of antihypertensive drugs. We suggest the importance of performing an approach to the cardiovascular risk factors in the primary health care consultations to detect cases of secondary high blood pressure that require a specific treatment.

Artículo



 

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes. Aunque en el 90 %-95 % de los casos la etiología es desconocida, un 5-10 % son HTA secundarias. En Atención Primaria, el control de la presión arterial (PA) es un objetivo prioritario para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Por ello, la HTA en un paciente joven debe hacernos descartar una causa secundaria, ya que la estenosis de la aorta abdominal puede ser asintomática hasta la edad adulta y pueden corregirse los síntomas y la hipertensión con el tratamiento quirúrgico adecuado. La coartación aórtica no corregida hace que el paciente muera antes de los 40 años por aneurisma, insuficiencia cardíaca o rotura de aorta. La accesibilidad para la población que tienen los Centros de Salud y los médicos de familia hace que sea el lugar donde se deben detectar los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la HTA. La realización de la anamnesis y exploración física son fundamentales en la sospecha del diagnóstico de hipertensión arterial secundaria a coartación aórtica.

Caso clínico

Se trata de un varón de 22 años que acude a consulta de su Centro de Salud por primera vez. Refiere desde hace 2 meses astenia que ha ido aumentando con cefaleas ocasionales. Decide consultar porque lleva todo el fin de semana sin fuerza en las piernas y dificultad para caminar.

No tiene antecedentes personales ni familiares de enfermedades cardiovasculares. Es fumador de 10 cigarrillos/día y trabaja de camarero. Además es deportista y no tomaba ninguna medicación.

En la exploración física se observa aspecto atlético, buen estado de nutrición, desarrollo muscular simétrico en ambos lados del cuerpo. El índice de masa corporal (IMC) era de 27 kg/m2. La PA en el brazo derecho era 190/115 mmHg y en el brazo izquierdo 185/115 mmHg. La auscultación cardíaca era rítmica sin soplos 90 pm y la pulmonar tenía murmullo vesicular conservado. Abdomen: musculado no se palpan masas ni megalias ni puntos dolorosos. No se palpa latido abdominal. Las extremidades: no presentaban edemas y no se palpan pulsos pedios y tibiales posteriores. Pulsos femorales débiles. Sensibilidad y movilidad conservada. El fondo de ojo parece normal. En el electrocardiograma se evidencian signos de hipertrofia ventricular izquierda.

Confirmada la cifra de PA, se pauta captopril 25 vía oral con cifra de PA a los 30 minutos de 190/100 mmHg.

El paciente es derivado al servicio de Urgencias del hospital, donde confirman las cifras de PA. Realizan analítica y radiografía de abdomen, que no evidencia alteraciones; en la radiografía de tórax se observa muesca en cara inferior de arco costal. En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste (fig. 1) se observa una malformación vascular de aorta abdominal, produciéndose una estenosis segmentaria larga en forma de coartación aórtica que comienza en la salida del tronco celíaco y continúa de modo distal a lo largo de toda la aorta abdominal hasta la salida de ambas arterias ilíacas que están reducidas y disminuidas de flujo. Colaterales muy engrosadas a través de las arterias lumbares. No hay imágenes que indiquen alteración isquémica de órganos abdominales.

Fig. 1. Tomografía axial computarizada con contraste: se observa estenosis segmentaria de aorta abdominal.

Fig. 2. Aortografía: atresia de aorta con colaterales engrosadas e imagen de medusa.



El paciente comienza tratamiento farmacológico con atenolol, 50 mg 1-0-1; amlodipino, 10 mg; 0-0-1; losartán, 100 mg 1-0-0, e hidroclorotiacida, 25 mg 1-0-0, manteniendo PA 170/100 mmHg. Presentaba claudicación con dolor intenso en miembros inferiores al caminar menos de 50 metros.

En la arteriografía (fig. 2) se confirma una atresia de aorta celíaca desde D10 hasta L1-L2. Recanalizaciones por colaterales de ambas mamarias, intercostales, lumbares (imagen de medusa). Salida de arterias normales. Aorta terminal de 1,5 cm. En el ecocardiograma se observa hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo.

El paciente estuvo durante 2 años con cifras de PA muy elevadas, con incumplimiento de la medicación y aumento de la claudicación de miembros inferiores que requirieron baja laboral. Durante este tiempo fue valorado en varios servicios de Cirugía Vascular. Con el diagnóstico de coartación aórtica por debajo de la mesentérica superior e hipertensión severa de origen vascular, es intervenido realizándole un by-pass de aorta torácica descendente a aorta abdominal infrarrenal con tunelización transdiafragmática con prótesis de Dacron de 22 mm. Presentó una buena evolución en el postoperatorio y control arteriográfico poscirugía correcto.

En la actualidad, 6 meses después de la cirugía, el paciente está asintomático, trabajando, con cifras de PA 120/80 mmHg y en tratamiento con atenolol, 50 mg 1/2-0-1/2; captopril, 50 mg 0-1-0, y lorazepam, 1 mg 0-0-1.

Discusión

Es importante recordar que entre un 5 %-10 % de los pacientes hipertensos que acuden a las consultas tienen una HTA secundaria que requiere un estudio, diagnóstico y tratamiento específico. Debemos sospechar una HTA secundaria ante un paciente con HTA que se inicia antes de los 30 años o después de los 50 años, que no responde al tratamiento, con presentación atípica y/o se acompaña de síntomas característicos de otra enfermedad. Entre las causas de HTA secundarias de origen cardiovascular se encuentra la coartación de aorta y la arteritis de Takayasu, siendo la clínica y exploración física fundamentales para el diagnóstico de sospecha de la coartación aórtica.

La coartación aórtica se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres (2 hombres:1 mujer), representando la coartación de la aorta abdominal el 2 % de todos los casos de coartación aórtica1. Puede ser congénita, estar asociada a otras enfermedades o adquirida2.

La mayoría de los adultos con coartación de la aorta abdominal han estado asintomáticos durante muchos años, detectándose cuando el paciente consulta por cefalea, epistaxis, HTA, claudicación de miembros inferiores o isquemia mesentérica3. Si no son tratados suelen fallecer antes de los 40 años por aneurisma disecante de aorta, endocarditis bacteriana, fracaso del ventrículo izquierdo o la existencia de cardiopatías asociadas. En adultos jóvenes asintomáticos es frecuente la presentación de fatiga al realizar ejercicio físico4, 5, de ahí la importancia de la toma de PA en al consulta de Atención Primaria como screening de HTA. En la exploración, además de la HTA con mala respuesta al tratamiento antihipertensivo, pueden ser débiles o no palparse los pulsos femorales. La radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) pueden ser normales, aunque las muescas en los bordes inferiores de las costillas, si se observan, orientan al diagnóstico. La confirmación de la sospecha se realizará con la TAC, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la arteriografía. El tratamiento es la cirugía con la realización de un by-pass, la dilatación percutánea de la zona estenosada o la colocación de un stent6, 7. La PA puede normalizarse tras la cirugía, aunque en el 45 % de los casos persiste elevada, por lo que se necesita más de un fármaco para su control8. En los pacientes con cifras de PA basales dentro de la normalidad, éstas aumentan anormalmente con el ejercicio físico. Numerosos estudios9, 10 confirman las complicaciones cardiovasculares después de la cirugía, siendo la restenosis la más frecuente.

En nuestro paciente el riesgo cardiovascular fue elevadísimo antes y durante los 2 años que transcurrieron desde el diagnóstico hasta la cirugía, tiempo en el que el paciente estuvo consultando a distintos especialistas, con mal cumplimiento terapéutico y necesitando una baja laboral. Sin embargo, aunque la cirugía ha sido un éxito, el paciente sigue necesitando tratamiento antihipertensivo y control estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular.

La detección y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, así como la sospecha de encontrarnos ante una HTA secundaria son fundamentales en las consultas de Atención Primaria11. Aunque los médicos de familia tienen el Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud en Atención Primaria (PAPPS) que recomienda a quién y cuándo medir la PA y las Guías sobre diagnóstico y tratamiento de la HTA en España12, los estudios realizados13 demuestran que es necesario un esfuerzo mayor para mejorar el grado de control de la HTA y la realización de estudios complementarios ante la sospecha de una HTA secundaria.

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