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Intervención integral y enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2

Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes

J Segura a

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Artículo

La morbilidad cardiovascular es uno de los principales problemas en la evolución de los pacientes con diabetes tipo 2. El estudio Steno-2 ha analizado el efecto de una intervención terapéutica integral sobre distintos factores de riesgo modificables en comparación con la práctica clínica habitual sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 con microalbuminuria. La variable principal de este estudio abierto incluía mortalidad de causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, cirugía de revascularización o amputación. Se distribuyeron aleatoriamente 80 pacientes en la rama de tratamiento convencional según las recomendaciones nacionales y otros 80 en un programa de modificación de hábitos y tratamiento farmacológico dirigido al control de la hiperglucemia, hipertensión arterial, dislipidemia y microalbuminuria, así como la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular con ácido acetilsalicílico.

La edad media de los pacientes fue de 55,1 años y el tiempo medio de seguimiento de 7,8 años. Se observó un descenso significativo de los valores de hemoglobina glucosilada, presión arterial sistólica y diastólica, niveles plasmáticos de colesterol total y triglicéridos y excreción urinaria de albúmina en los pacientes tratados de forma intensiva en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Los pacientes sometidos a la intervención integral mostraron una reducción significativa del riesgo de enfermedad cardiovascular (hazard ratio: 0,47; intervalo de confianza al 95 % [IC 95]: 0,24-0,73), nefropatía (hazard ratio: 0,39; IC 95: 0,17-0,87), retinopatía (hazard ratio: 0,42; IC 95: 0,21-0,86) y neuropatía autonómica (hazard ratio: 0,37; IC 95: 0,18-0,79).

En conclusión, una intervención terapéutica intensiva dirigida a controlar los diferentes facto-res de riesgo en pacientes diabéticos tipo 2 con microalbuminuria reduce casi un 50% el riesgo de complicaciones cardiovasculares y microvasculares.

Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-93.

Comentario

Los pacientes con diabetes tipo 2 constituyen una población de riesgo cardiovascular muy elevado, entre 2 y 6 veces más alto que el de los individuos sin diabetes. Las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la diabetes tipo 2 y la elevada incidencia de otras complicaciones macrovasculares, como los accidentes cerebrovasculares y la isquemia crónica de miembros, constituyen las principales causas de morbilidad y un importante consumo de recursos económicos y sanitarios. La presencia de factores de riesgo en pacientes con diabetes tipo 2, como la hiperglucemia, hipertensión arterial o dislipidemia, contribuyen a empeorar su pronóstico a largo plazo. Numerosos ensayos aleatorizados han analizado el efecto de la intervención terapéutica sobre un solo factor y han mostrado beneficios tanto a ni-vel macro como microvascular. A la vista de estos resultados favorables en los últimos años se ha recomendado la aplicación de una intervención terapéutica integral, si bien su posible beneficio no ha sido confirmado en ensayos clínicos.

Los resultados de este estudio muestran los beneficios asociados al aplicar dicha intervención terapéutica durante un período de tiempo prolongado. Además, la tendencia divergente en la tasa de aparición de la variable primaria entre ambos grupos sugiere que dicho beneficio puede ser aún mayor si el período de seguimiento fuese más largo. Este estudio muestra que es necesario tratar a cinco pacientes para prevenir un evento cardiovascular. Dicha reducción absoluta del 20 % del riesgo cardiovascular es mayor que la obtenida en distintos ensayos dirigidos al control de un solo factor de riesgo. Además se observa que los beneficios en la reducción del riesgo de nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica obtenidos a los 4 años persisten tras 8 años de seguimiento.

Estos resultados tienen una clara aplicación práctica, puesto que confirma que es necesaria una intervención terapéutica multifactorial en pacientes de riesgo elevado.