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Lesión de órgano diana en hipertensos esenciales con y sin descenso nocturno de presión arterial

J Segura a

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Artículo

El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre el grado de descenso nocturno de la presión arterial, definido mediante la realización de dos monitorizaciones ambulatorias de la presión arterial (MAPA), y la presencia de lesión de órganos diana en pacientes con hipertensión arterial esencial.

Se incluyeron 375 hipertensos esenciales no tratados previamente [definida hipertensión como una presión arterial (PA) media de 24 horas ≥ 125/80 mmHg], con una edad media de 45,9 ± 11,9 años, a los que se les realizó: a) medición repetida de PA en consulta; b) toma de muestras sanguíneas para análisis bioquímico rutinario; c) recogida de una muestra de orina de 24 horas para la determinación de microalbuminuria; d) MAPA de 24 horas en dos ocasiones separadas cuatro semanas, e) ecocardiografía, y f) ecografía carotídea.

Se observó la presencia de un patrón dipper reproducible (descenso de PA nocturna > 10% respecto a la media diurna en ambos MAPA) y un patrón no dipper (descenso de la PA nocturna ¾ 10 % en ambos MAPA) en 199 (grupo I) y 79 pacientes (grupo II), respectivamente. En 97 pacientes (grupo III) se observó un patrón variable de descenso nocturno de PA. No se detectaron diferencias significativas en edad, sexo, índice de masa corporal, PA en consulta, PA 48 horas y frecuencia cardíaca en los tres grupos. El índice de masa ventricular izquierda, el grosor del septo interventricular, y los diámetros de la aurícula izquierda y de la raíz aórtica fueron significativamente mayores en el grupo II en comparación con el grupo I (media ± DE 108,5 ± 19,5 frente a 99,7 ± 19,6 g/m 2 , p < 0,05; 9,3 ± 0,9 frente a 9,1 ± 0,9 mm, p < 0,05; 33,6 ± 3,6 frente a 32,2 ± 3,7 mm, p < 0,01; 36,9 ± 4,6 mm frente a 35,5 ± 4,6, p < 0,05, respectivamente). Las diferencias observadas entre los grupos II y III y entre los grupos I y III fueron pequeñas y sin significación estadística. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (definida como un índice de masa ventricular izquierda > 134 g/m 2 en varones y > 110 g/m 2 en mujeres) fue mayor en el grupo II (19 %) que en el grupo I (6 %) (p < 0,05), mientras que las diferencias de los grupos I y II con el grupo III no alcanzaron significación. La prevalencia de alteraciones de la estructura carotídea, como la presencia de placas carotídeas o el engrosamiento de la íntima media, y la prevalencia de microalbuminuria no mostraron diferencias significativas entre los tres grupos.

En conclusión, a pesar de unos valores similares de PA de 48 horas, los pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento previo con un patrón no dipper persistente muestran un mayor grado de alteraciones de la estructura cardíaca en comparación con pacientes con un dipper reproducible. La detección de un patrón no dipper en dos MAPA consecutivos representa un hecho clínico asociado con la presencia de anomalías cardíacas más marcadas. Por último, en hipertensos no dipper de edad media, la ecocardiografía parece ser más útil en la estratificación del riesgo cardiovascular que la ecografía carotídea o la microalbuminuria.

Cuspidi C, Meani S, Salerno M, Valerio C, Fusi V, Severgnini B, et al.
Cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible nocturnal fall in blood pressure.
J Hypertens 2004;22:273-80.

Comentario

Es bien sabido que la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es superior a la medición en consulta en la evaluación diagnóstica y pronóstica de los pacientes hipertensos, ya que aporta un mayor número de mediciones durante la actividad diaria y el periodo de descanso. La mayor parte de los sujetos normotensos y de los pacientes hipertensos muestran variaciones circadianas de la PA caracterizadas por un incremento de los niveles de PA durante las primeras horas de la mañana y un descenso durante el periodo de descanso (patrón dipper). En algunos casos dicho descenso nocturno no se produce o es muy escaso (patrón no dipper). Esta ausencia de descenso nocturno de la PA se ha relacionado con una mayor incidencia de lesión de órganos diana (LOD) y de complicaciones cardiovasculares. Diversos estudios han mostrado que la presencia de un patrón no dipper en pacientes hipertensos se asocia con hipertrofia ventricular izquierda, anomalías de la estructura cardíaca, disfunción renal y enfermedad cerebrovascular silente, y es un predictor independiente de complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, el valor clínico y pronóstico del patrón no dipper sigue siendo motivo de controversia. Algunos trabajos recientes no han encontrado diferencias sustanciales en la presencia de LOD en pacientes hipertensos dipper en comparación con pacientes no dipper. Estos resultados dispares pueden estar motivados, al menos en parte, por diversos problemas metodológicos, como la utilización de distintos criterios de clasificación para pacientes dipper y no dipper, selección no adecuada de los pacientes casos y controles, tamaños de muestra insuficientes, efectos del tratamiento antihipertensivo previo. A todo esto hay que añadir la limitada reproducibilidad del patrón de descenso nocturno de la PA con una única MAPA.

Los resultados de este estudio aportan nueva información sobre dicha controversia, sugiriendo que la variabilidad del patrón de descenso nocturno de la PA puede influir en la disparidad de resultados obtenidos por estudios previos, en los que los pacientes hipertensos han sido clasificados como dipper o no dipper en función de una MAPA aislada. La mayor afectación cardíaca observada en los pacientes no dipper parece independiente de los niveles de PA u otros factores clínicos o demográficos, como la edad, el índice de masa corporal o el tiempo de evolución de la hipertensión. A juicio de los autores, queda por dilucidar si la falta de descenso nocturno de la PA determina la LOD, o si es la presencia previa de LOD la que determina las alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial.