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doi: 10.1016/j.hipert.2010.11.001

Microsangrados cerebrales múltiples en paciente con hipertensión mal controlada. Un nuevo marcador de vasculopatía hipertensiva

Brain microbleeds in a patient with poorly controlled hypertension. A new marker of hypertensive vascular disease

José Ma Ramírez-Moreno a, , Elsa Gaspar-García a, María José Gómez-Baquero a

a Sección de Neurología, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España

Palabras Clave

Hemorragia cerebral. Microsangrados. Imagen por resonancia magnética. Hipertensión.

Keywords

Cerebral hemorrhage. Microbleeds. Magnetic resonance imaging. Hypertension.

Resumen

Las microhemorragias cerebrales son pequeños puntos que aparecen como hipointensidades de señal en secuencias de resonancia magnética eco de gradiente T2*. Representan áreas microscópicas de viejos depósitos de hemosiderina. Son frecuentes en el contexto de la enfermedad cerebrovascular sintomática y también en las personas mayores sanas, sugiriéndose un vínculo con la hipertensión arterial. Su uso como biomarcador de diagnóstico o pronóstico sigue siendo incierto. La aparición de estos microsangrados y el creciente uso de la resonancia magnética en la práctica clínica provocan muchos dilemas clínicos. Presentamos el caso de una mujer con hipertensión arterial de difícil control ingresada con una hemorragia cerebral bilateral simultánea, objetivándose microsangrados múltiples en la resonancia magnética. Discutimos la identificación y significado de estas lesiones hemorrágicas.

Artículo

Introducción

Los microsangrados cerebrales (MSC) son formas de sangrado crónico parenquimatoso compuestos por acúmulos locales de hemosiderina que se localizan en el espacio perivascular de ganglios basales, tálamo y cerebelo fundamentalmente. Se describieron por primera vez a mediados de los años noventa con diferentes términos1. Son visibles como pequeños focos de ausencia de señal o hipointensos por el efecto de susceptibilidad magnética en secuencias apropiadas de resonancia magnética (RM) que detectan el efecto paramagnético de la desoxihemoglobina y la metahemoglobina. Su principal factor de riesgo es la hipertensión arterial y estudios de base poblacional realizados con RM cerebral establecen claras conexiones con diferentes estadios de la enfermedad de pequeño vaso cerebral2. Estos MSC se han postulado como factores de riesgo adicional de deterioro cognitivo y de ictus hemorrágico recurrente. Su presencia plantea un dilema terapéutico en pacientes con enfermedad vascular activa por el potencial riesgo de hemorragia cerebral3. Presentamos el caso clínico de una paciente con hipertensión arterial de difícil control ingresada con una hemorragia intraparenquimatosa simultánea bilateral, evidenciándose en el estudio múltiples MSC. Discutimos la identificación y significado de estas lesiones hemorrágicas.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial de 10 años de evolución y deficiente control, en tratamiento con una asociación de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina más diurético. Fue estudiada por mareos un año antes y diagnosticada de infartos cerebrales lacunares múltiples subclínicos por los hallazgos de una RM cerebral rutinaria, por lo que se le prescribió tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100 miligramos al día, era exfumadora y padecía asma bronquial sin precisar tratamiento. Ingresó por un cuadro súbito de disartria, desviación de la comisura bucal y pérdida de fuerza en extremidades derechas. No refería problemas mnésicos previos. En la exploración destacó discreta paresia facial central derecha y una paresia proximal y distal derecha a 4/5. En el momento de su ingreso la presión arterial era de 190/110 mmHg, la frecuencia cardiaca de 82 lpm, la saturación de oxígeno basal del 98% y estaba afebril. En la tomografía computarizada (TC) craneal realizada de urgencias se objetivó un hematoma de núcleo caudado derecho y cápsulo-ganglionar izquierdo (Figura 1). La analítica general realizada (hemograma, perfil bioquímico hepato-renal y coagulación) resultó normal. Un ecocardiograma transtorácico mostró una hipertrofia ventricular concéntrica moderada y disfunción diastólica leve. En la RM cerebral se confirmaron las lesiones hemorrágicas visibles en la TC y se objetivaron múltiples infartos lacunares crónicos y leucoaraiosis, en las secuencias eco de gradiente ponderadas en T2* se observaron múltiples imágenes de pequeño tamaño con alta susceptibilidad magnética, compatibles con microhemorragias y que se localizan en ganglios de la base, troncoencéfalo, cerebelo y algunas corticales (Figura 2). Se realizó un estudio neuropsicológico donde se evidenciaron algunos déficits como problemas en la recuperación de información, fallos en la inhibición y apraxia melocinética compatible con deterioro cognitivo leve subcortical. La paciente mantuvo cifras tensionales muy elevadas durante el ingreso y de difícil control terapéutico, por lo que fue preciso instaurar tratamiento antihipertensivo con un calcioantagonista más un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II) y decidiéndose, a pesar de ser una asociación atípica, añadir posteriormente un inhibidor de la renina, con lo que se logró un control óptimo y sin efectos adversos en el seguimiento. Se optó por la suspensión del tratamiento antitrombótico. La evolución neurológica fue favorable e inició tratamiento rehabilitador con buena adaptación.

TC craneal simple que muestra dos hemorragias cerebrales simultáneas a nivel capsular izquierdo y caudado derecho.

Figura 1. TC craneal simple que muestra dos hemorragias cerebrales simultáneas a nivel capsular izquierdo y caudado derecho.

RM cerebral en secuencias T2*. A. Múltiples imágenes hipointensas a nivel de los ganglios de la base. B. Microsangrado a nivel subcortical parietal derecho. C. Dos imágenes compatibles con microsangrado a nivel de hemisferios cerebelosos. D. Varias lesiones hipointensas sugerentes de microsangrados a nivel de la protuberancia.

Figura 2. RM cerebral en secuencias T2*. A. Múltiples imágenes hipointensas a nivel de los ganglios de la base. B. Microsangrado a nivel subcortical parietal derecho. C. Dos imágenes compatibles con microsangrado a nivel de hemisferios cerebelosos. D. Varias lesiones hipointensas sugerentes de microsangrados a nivel de la protuberancia.

Discusión

El desarrollo de nuevas secuencias de RM cerebral mucho más sensibles para detectar sangrados ha permitido el diagnóstico de los MSC2. En concreto, las secuencias de eco de gradiente (REG) ponderadas en T2* para detectar lesiones por sus características de susceptibilidad magnética basadas en la explotación de la pérdida de señal debido a los gradientes de susceptibilidad permiten la detección de hemorragia mucho mejor que otras secuencias de RM cerebral como, por ejemplo, la imagen eco del spin; es decir son mucho más sensible a los productos de degradación de la sangre.

Los MSC con estas secuencias se observan como áreas de baja intensidad que se corresponden con depósitos de hemosiderina; la apariencia que ofrecen en secuencias REG con una distribución de los mismos de forma difusa y centrífuga es lo que se denomina en terminología anglosajona efecto blooming. Los MSC tienen un tamaño establecido entre 5 y 10 milímetros de diámetro y se localizan fundamentalmente en ganglios basales, tálamo, cerebelo e, inusualmente, a nivel lobular. Existen una serie de lesiones que pueden simular MSC, tales como calcificaciones cerebrales, depósitos de hierro, cavernomas (sobre todo la forma tipo IV), metástasis de melanoma y daño axonal difuso postraumático. Para su detección es fundamental establecer unos parámetros específicos en RM, como secuencia de pulso, resolución espacial, fuerza de campo magnético e imágenes posprocesado. La secuencia eco gradiente potenciada en T2 o T2* es la más sensible de todas ellas, puesto que disminuye el efecto blooming en comparación con las secuencias T2 spin-eco. Recientemente se ha publicado una guía para la detección de estas lesiones4 y en la Tabla 1 se ofrece un resumen con los criterios recomendados para su identificación.

Tabla 1. Criterios recomendados para identificación de microsangrados cerebrales.

• Lesiones de ausencia de señal en secuencias eco-gradiente o T2*
• Lesiones de aspecto redondeado u ovaladas y no lineales
• Presencia de efecto Blooming en secuencias T2*
• Ausencia de hiperintensidad de señal en T1 y T2 de RM
• Al menos la mitad de la lesión está rodeada de parénquima cerebral
• Se han descartado razonablemente otras lesiones simuladoras como depósitos de hierro, calcio, hueso o extravasación de sangre
• Historia clínica que excluya lesión axonal difusa traumática

Modificada de Greenberg SM, et al4.

Se estima que la prevalencia de microsangrados en la población mayor de 60 años es elevada, entre 5-6%5. La hipertensión arterial es el mayor predictor de MSC. En un estudio realizado a 218 pacientes hipertensos con edad media de 50 años y sin historia de enfermedad vascular previa, se detectaron MSC en un 16,1% (intervalo de confianza del 95% de 11,1 a 21,0%), siendo tres veces superior que en la población general6. Esta relación con la hipertensión arterial se ve reforzada por la asociación de los MSC con el infarto de perfil lacunar, las lesiones de sustancia blanca cerebral, la hipertrofia ventricular izquierda y las lesiones microvasculares retinianas. También hay trabajos que han encontrado relación entre algunos de los genes que regulan la presión arterial (angiotensina, receptor tipo 1 de la angiotensina II, α-aducina) y el metabolismo amiloide (apolipoproteína E [APOE] y gen receptor relacionado con la sortilina) en pacientes con MSC7. Otros factores de riesgo documentados son la edad, en relación directamente proporcional; el consumo de tabaco y la persistencia de niveles bajos de colesterol. No hay evidencia clara de asociación con la diabetes8. Se ha hallado un aumento de la incidencia de MSC en pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral previa o infarto lacunar9, 10. No se ha evidenciado, sin embargo, incremento de la incidencia en pacientes con ictus isquémico no lacunar previo. Asimismo, se ha establecido un aumento de la incidencia de ictus hemorrágico y deterioro cognitivo en pacientes que presentan historia de MSC, aunque se carece aún de estudios que determinen la causalidad directa unifactorial10, 11. Se ha insistido mucho en diferenciar los MSC de la clásica angiopatía amiloide, de localización típicamente lobar y característica de sujetos ancianos normotensos, y por el momento, no hay estudios concluyentes que establezcan la relación entre ambos procesos4.

Entre los mecanismos postulados para el desarrollo de MSC se sugiere un proceso angiopático de pequeño vaso cerebral con disfunción endotelial, alteración de la barrera hematoencefálica e inflamación activa. Los investigadores han establecido una relación entre el genotipo APOE, el riesgo cardiovascular y la existencia de marcadores de enfermedad de vasos pequeños con la presencia y la localización de los microsangrados5. Los estudios histopatológicos realizados en cerebros con MSC van en consonancia con una vasculopatía hipertensiva con cambios lipohialinóticos12.

Debido a la asociación entre MSC y hemorragia cerebral, en especial en la unión córtico subcortical y en ganglios basales, se está estudiando la posible predisposición de los pacientes con MSC a desarrollar hemorragia cerebral cuando están bajo tratamiento antiplaquetario o anticoagulante3; por el momento no hay pruebas concluyentes para limitar el uso de estos fármacos en pacientes con MSC.

En conclusión, la evidencia acumulada sugiere que los MSC pueden indicar un estado subyacente de daño vascular cerebral, en particular vasculopatía hipertensiva en hemisferios profundos9, y posiblemente puedan predecir el riesgo de una futura hemorragia cerebral sintomática. En los próximos años a buen seguro mejorarán las técnicas de detección, se determinará la relación con otras alteraciones cerebrales de pequeño vaso y posiblemente podamos explicar si estos MSC contribuyen de forma independiente al deterioro cognitivo y a la disfunción neurológica. Establecer una terapia vasculoprotectora que minimice este daño es otro de los retos futuros.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Recibido 18 Octubre 2010
Aceptado 12 Noviembre 2010

Autor para correspondencia. josemaria.ramirez@ses.juntaextremadura.net

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