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Migración del marcapasos como manifestación electrocardiográfica del feocromocitoma

Pacemaker migration as electrocardiographic manifestation of pheochromocytoma

J Pérez Rodón a, J Bronsoms Artero b, M Vallès Prats b, E Coll Piera b, P Torguet Escuder b, G Maté Benito b, J M Mauri Nicolàs b

a Servicios de Cardiología. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España
b Servicios de Nefrología. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España

Palabras Clave

hipertensión arterial, migración del marcapasos, feocromocitoma.

Resumen

Se describe un caso de feocromocitoma en una paciente remitida a nuestro servicio por cuadro de hipertensión arterial de 3 meses de evolución acompañada de sudoración, cefalea, palpitaciones, pérdida de agudeza visual y alteraciones en el electrocardiograma en forma de alternancia de ondas P positivas con ondas P negativas. Se realiza la anamnesis y la exploración física sospechándose un feocromocitoma, que se confirma con los exámenes complementarios y la intervención quirúrgica, después de la cual desaparece la sintomatología, mejorando las cifras de presión arterial y desapareciendo las alteraciones electrocardiográficas. Este artículo remarca la utilidad del electrocardiograma ante la sospecha clínica de feocromocitoma para orientar nuestras investigaciones diagnósticas hacia la búsqueda del mismo.

Artículo

Introducción

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas derivado de las células cromafines. El electrocardiograma es anormal en el 75 % de los pacientes con feocromocitoma. Los cambios electrocardiográficos son normalmente transitorios y el electrocardiograma vuelve a la normalidad después de la resección del tumor o del bloqueo farmacológico 1 . Los cambios en la morfología de la onda T, la hipertrofia ventricular izquierda, las desviaciones del eje del QRS, las ondas P altas y picudas y las alteraciones del ritmo en forma de taquicardias supraventriculares son alteraciones electrocardiográficas relativamente frecuentes en el seno del feocromocitoma. La rareza de la migración del marcapasos como trastorno electrocardiográfico en el feocromocitoma motiva esta presentación.

Caso clínico

Una mujer de 33 años presentaba episodios de cefalea holocraneal intensa, sudoración profusa y palpitaciones desde hacía tres meses, además de una disminución de la agudeza visual. En la exploración física destacaba una presión arterial (PA) de 170/90 mmHg y en el electrocardiograma ondas P altas y picudas, fenómeno wandering pacemaker o migración del marcapasos (alternancia de ondas P positivas con ondas P negativas en DII en una misma secuencia electrocardiográfica) con una frecuencia ventricular máxima de 110/min, ondas T negativas difusas y eje desviado a la izquierda ( fig. 1). El fenómeno wandering pacemaker no fue un hallazgo de un solo día, sino que se observó a diario hasta el bloqueo farmacológico. Ante estos descubrimientos solicitamos catecolaminas y metanefrinas en orina que resultaron ser marcadamente elevadas (noradrenalina: 2.048 mcg/24 h; N: 2-80; adrenalina: 296 mcg/24 h; N: 1-20). Las pruebas de imagen evidenciaron una masa suprarrenal izquierda de 5,5 x 5 x 6 cm sugestiva de feocromocitoma. El ecocardiograma mostró una ligera hipertrofia ventricular izquierda (HIV) con buena contractilidad y un flujo de llenado mitral compatible con disfunción diastólica. Después de un mes de bloqueo farmacológico con fenoxibenzamina y posteriormente con bisoprolol la paciente estaba en ritmo sinusal, se normalizó la morfología de las ondas P, se positivizaron las ondas T y se normalizó el eje del QRS. La intervención quirúrgica confirmó el diagnóstico de feocromocitoma. Después del bloqueo farmacológico y después de la intervención quirúrgica no se volvió a observar el fenómeno migración del marcapasos.

Fig. 1. A: se observa cómo en una misma secuencia electrocardiográfica en DII la onda P se vuelve negativa, fenómeno de la migración del marcapasos. B: las ondas P altas y picudas, el eje desviado a la izquierda y las ondas T difusamente invertidas son hallazgos electrocardiográficos que también presentaba la paciente.

Discusión

Los cambios electrocardiográficos que se producen en el feocromocitoma consisten en inversión de las ondas T, HVI, taquicardia sinusal y otras alteraciones del ritmo como los complejos supraventriculares o la taquicardia supraventricular paroxística 2, 3 . En la revisión de Sa yer et al sobre las alteraciones del electrocardiograma en pacientes con feocromocitoma, éstas se han clasificado como alteraciones del ritmo y alteraciones que sugieren isquemia o lesión miocárdica. Las alteraciones del ritmo que Sayer et al hallaron en sus pacientes con feocromocitoma son: migración del marcapasos, ritmo de escape nodal, disociación sinoauricular, taquicardia auricular, complejos auriculares prematuros, flutter y fibrilación auriculares, taquicardia nodal, complejos ventriculares prematuros y taquicardia ventricular. El eje desviado a la izquierda o a la derecha, las ondas P altas o picudas, las ondas T difusamente aplanadas o invertidas, el ascenso o descenso del segmento ST y la prolongación del intérvalo QT son alteraciones que Sayer et al 4 y Salvador et al5 consideraron debidas a lesión o isquemia miocárdica. Se ha sugerido también miocardiopatía o miocarditis inducida por catecolaminas como responsable de parte de las alteraciones electrocardiográficas en el feocromocitoma 6 .

El fenómeno de la migración del marcapasos o wandering pacemaker en el feocromocitoma es un trastorno electrocardiográfico excepcionalmente descrito en esta enfermedad. Probablemente el exceso de norepinefrina conduce a una hiperestimulación de los receptores beta1-adrenérgicos cardíacos, provocando la migración del marcapasos, que retorna a la normalidad tras el bloqueo betaadrenérgico. Aunque los trastornos electrocardiográficos descritos no son específicos del feocromocitoma, cuando ocurren en asociación con palpitaciones, hipertensión y otros signos y síntomas relacionados con el exceso de catecolaminas pueden orientar nuestras investigaciones diagnósticas hacia su búsqueda o hacia una posible recurrencia a partir de un registro electrocardiográfico estándar.

Bibliografía

1.Walter MM, Keiser HR, Linehan WM. Pheocromocytoma: evaluation, diagnosis and treatment. CITA
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2.Dabrowska B, Dabrowski A, Pruszczyk P, Skrobow A, Wocial B. Heart rate variability before sudden blood pressure elevations or complex cardiac arrhytmias in phaeochromocytoma. CITA
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3.Munakata M, Aihara A, Imai Y, Noshiro T, Ito S, Yoshinaga K. Altered sympathetic and vagal modulations of the cardiovascular system in patients with pheochromocytoma: their relations to orthostatic hypotension. CITA
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4.Sayer WJ, Moser M, Mattingly TW. Pheochromocytoma and the abnormal electrocardiogram. CITA
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5.Salvador M, Begasse F, Guitard J. Intéret de l'etude de l'onde P de l'électrocardiogramme en cas de phéochromocytome. CITA
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6.Nanda AS, Feldman A, Liang CS. Acute reversal of pheo-chromocytoma-induced catecolamine cardiomyopathy. CITA
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