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Monitorización ambulatoria de presión arterial y enfermedad renal crónica en pacientes hipertensos diabéticos tipo 2 y en pacientes hipertensos

Ambulatory blood pressure monitoring and chronic kidney disease in type 2 diabetic hypertense patients and hypertense patients

J D Mediavilla García a, C Fernández Torres a, M López de la Torre Casares b, L Aliaga Martínez a, J Jiménez Alonso a

a Servicio de Medicina Interna (Unidad de Hipertensión Arterial y Lípidos). Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
b Sección de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diabetes tipo 2, monitorización ambulatoria de presión arterial, enfermedad renal crónica.

Keywords

high blood pressure, type 2 diabetes, ambulatory blood pressure monitoring, chronic kidney disease.

Resumen

Objetivos. La valoración del perfil circadiano de la presión arterial (PA) y la estimación adecuada de la presencia de enfermedad renal crónica constituyen nuevas aproximaciones en la evaluación del riesgo cardiovascular. En este estudio hemos pretendido conocer las características del patrón circadiano y la enfermedad renal de los pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos con respecto a los pacientes únicamente hipertensos. Pacientes y método. En una unidad especializada de riesgo cardiovascular se estudiaron 180 pacientes, 146 hipertensos y 34 hipertensos diabéticos tipo 2 con edades comprendidas entre 18 y 80 años. Se realizó historia clínica, bioquímica, electrocardiograma y se descartó la existencia de causa secundaria de hipertensión. A todos se les determinó el grado de enfermedad renal y se les realizó monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) durante 24 horas. Resultados. La edad media del los pacientes hipertensos (H) fue de 47,9 ± 13,6 años, y la de los hipertensos diabéticos (H-D) fue de 57,2 ± 8,5 años. Las PA clínicas fueron más alta en los pacientes H-D que en los pacientes H (165 ± 15,1/99,7 ± 9,4 mmHg frente a 153,4 ± 23,6/96,7 ± 12,0 mmHg), respectivamente. En MAPA la presión arterial sistólica (PAS) de 24 h diurna y nocturna también eran más elevadas en los pacientes H-D que en los H. El 82,4 % de los pacientes H-D fueron non dipper frente al 71,2 % de los H (p = 0,28). El filtrado glomerular (FG) en los pacientes H-D fue de 66,7 ± 10,1 ml/min frente a 74,8 ± 3,2 ml/min (p < 0,0001) de los pacientes H. Conclusiones. Es preciso valorar con atención la enfermedad renal y el patrón circadiano de presión arterial de los pacientes hipertensos diabéticos tipo 2.

Artículo



Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 es por sí misma un factor de riesgo elevado para la enfermedad cardiovascular1, mucho más si además el paciente es hipertenso2. La presión arterial (PA) es tan importante en el diabético, que las guías clínicas nos indican que en estos pacientes debería ser inferior a 130/80 mmHg. De hecho, las lesiones macro y microvasculares de los pacientes diabéticos son mayores cuando no se consigue un control estricto de presión arterial3.

Las lesiones en los órganos diana, en particular la enfermedad renal, es una de las primeras manifestaciones de la hipertensión arterial y de la diabetes. En la población hipertensa en general tiene una prevalencia de entre el 20 y el 30 %4 y aumenta cuando se analizan los pacientes hipertensos diabéticos, aunque su verdadera prevalencia es desconocida.

Por otra parte, la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas (MAPA) se correlaciona mejor con el daño orgánico y estima mejor el riesgo cardiovascular que la presión arterial clínica5,6. En los últimos años se ha observado que el patrón de PA a lo largo de las 24 horas puede tener importancia pronóstica. Los pacientes que no presentan descenso nocturno de PA (pacientes non dipper o no reductores) presentan mayor hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular silente y microalbuminuria7-9.

En este estudio hemos pretendido conocer el perfil clínico, de presión arterial y la enfermedad renal crónica de los pacientes hipertensos (H) e hipertensos diabéticos tipo 2 (H-D) a los que se evaluó mediante MAPA.

Pacientes y métodos

Muestreo

Entre enero de 2004 y junio de 2006 se estudiaron de manera prospectiva y consecutiva 180 pacientes con indicación clínica para realización de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) (146 hipertensos y 34 hipertensos diabéticos tipo 2) en la Unidad de Hipertensión Arterial (HTA) y Lípidos del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Definiciones

La PA clínica se definió como la obtenida en la consulta mediante el uso de un esfigmomanómetro de acuerdo con el protocolo internacionalmente aceptado. Se estableció el diagnóstico de HTA mal controlada cuando la media de dos determinaciones de PA realizadas con un esfigmomanómetro de mercurio y separadas por 5 minutos fue igual o superior a 140/90 mmHg. En los pacientes diabéticos, cuando la PA era mayor de 130/ 80 mmHg10,11.

Se clasificó al paciente como reductor o dipper cuando se producía caída nocturna de la presión arterial sistólica (PAS) de más de un 10 % con respecto al período diurno. Y se clasificó como non dipper cuando la caída de PAS era inferior al 10 %12,13.

El índice de masa corporal (IMC) se determinó mediante la siguiente fórmula: peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. Se consideró fumador al paciente que consumía tabaco a diario, independientemente del número de cigarrillos. Se consideró hipercolesterolémico el paciente con un nivel de LDL >= 130 mg/dl en los H y LDL > 100 mg/dL en los H-D.

Se consideró microalbuminuria positiva para valores entre 30 mg/24 h y 299 mg/24 h (dos determinaciones). Finalmente se consideró insuficiencia renal cuando el filtrado glomerular (FG) calculado por la fórmula del Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)14-16 era inferior a 60 ml/min/1,73 m2.

Criterios de inclusión y de exclusión

Se consideraron como criterios de inclusión: a) edad comprendida entre 18 y 80 años; b) cumplimiento terapéutico adecuado con tres fármacos sin control de PA; c) discrepancia entre el grado de control domiciliario y el de consulta, y d) pacientes diabéticos con PA > 130/80 mmHg. Se consideraron criterios de exclusión: a) pacientes hipertensos no tratados; b) HTA secundaria de cualquier etiología; c) antecedentes de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arritmias severas o accidente cerebrovascular en el mes previo, y d) antecedentes psiquiátricos. También se excluyeron los pacientes a los que por problemas técnicos no se les podía realizar la MAPA (circunferencia del brazo de más de 42 cm o arritmias).

Protocolo de estudio

A todos los pacientes se les realizó una historia clínica detallada, un examen físico, se les midió la PA clínica, así como una batería de pruebas complementarias que incluían: hemograma, bioquímica estándar de sangre, sedimento y elemental de orina, electrocardiograma, radiografía de tórax y examen del fondo de ojo. Las muestras de sangre y orina fueron analizadas de forma centralizada según protocolos del Servicio de Análisis Clínicos de nuestro hospital. A todos ellos se les realizó la MAPA.

Medida de la PA

La medida de la PA se realizó en sedestación con un esfigmomanómetro de mercurio calibrado tras 5 minutos de reposo o transcurrida media hora desde el último consumo de tabaco. Se tomó como PA sistólica (PAS) el primer ruido de Korotkoff y como PA diastólica (PAD) el quinto ruido. En cada paciente se midió la PA en 2 ocasiones separadas por un intervalo de 5 minutos; la cifra de PA consignada fue la resultante de la media aritmética de ambas determinaciones10,11. Las medidas de PA fueron tomadas solo por los médicos pertenecientes a la Unidad de HTA y Lípidos.

MAPA

Los pacientes fueron sometidos a una MAPA de 24 horas en una jornada de actividad habitual. Se utilizó el sistema oscilométrico modelo SpaceLabs 90207 (Space Labs Inc., EE. UU.), cuyo monitor se programó para realizar lecturas cada 20 minutos entre las 7:00 y las 22:00 horas (período diurno) y cada 30 minutos entre las 22:00 y las 7:00 horas del día siguiente (período nocturno). El manguito se colocó en el brazo no dominante y se utilizó el manguito de obesos cuando el caso lo requirió. Se excluyeron del análisis las determinaciones que el sistema detecta como medidas erróneas y que elimina automáticamente, esto es: PAS > 260 o < 70 mmHg, PAD > 150 o < 40 mmHg y frecuencias cardiacas > 200 o < 20 latidos por minuto. Se consideraron técnicamente válidos los registros: a) con al menos un 75 % de lecturas teóricas realizadas (es decir, al menos 46 sobre 62 lecturas posibles), b) los que incluían al menos una lectura por hora, y c) los que completaron las 24 horas del registro13.

Todos los pacientes dieron su consentimiento verbal (recogido en la historia clínica) para la realización de la MAPA.

Análisis estadístico

El análisis de los datos realizado incluyó: a) estadística descriptiva básica; b) "t" de Student para la comparación de muestras dependientes; c) chi cuadrado y prueba exacta de Fisher para muestras cualitativas; d) correlación de Pearson para variables cuantitativas, y e) análisis de regresión logística, con el filtrado glomerular mayor o menor de 60 ml/min como la variable dependiente. El análisis también se realizó tomando como variable dependiente el patrón circadiano. Se consideró un punto de corte de 0,5 y un valor estadístico significativo para una p < 0,05.

Resultados

El número de pacientes incluidos en el estudio fue de 180, después de eliminar a los que presentaban dificultades técnicas para realización de la MAPA, o falta de cumplimentación completa del protocolo. La edad media de los pacientes H fue de 47,9 ± 13,6 años, mientras que en los H-D fue de 57,2 ± 8,5 años. No se encontraron diferencias por sexo entre los dos grupos (tabla 1). Las PA clínicas fueron más alta en los pacientes H-D que en los pacientes H (165 ± 15, 1/99, 7 ± 9,4 mmHg frente a 153,4 ± 23, 6/96, 7 ± 12,0 mmHg). En la MAPA los valores de PAS tanto en 24 h como diurna y nocturna también eran más elevados en los pacientes H-D que en los H; sin embargo, no se encontraron diferencias para PAD (tabla 2). Se encontró una buena correlación (p = 0,01) entre las PAS y PAD clínicas y de la MAPA en pacientes con H-D como en H. El control de PAS (< 140 mmHg) fue del 33,8 % para los H y tan sólo del 6,2 % para los H-D. En cuanto al tipo de patrón circadiano de PA, los pacientes del grupo H-D presentaban un patrón no reductor en el 82,3 % de los casos, mientras que este patrón se presentó en el 71,2 % de los pacientes H (p = 0,28). Cuando realizamos el análisis de regresión logística con el patrón circadiano (dipper non dipper) como variable dependiente y con la edad, sexo, IMC, PAS 24 h y diabetes como variables independientes, las variables más influyentes fueron el IMC y la diabetes.

Respecto a las características clínicas de los pacientes con H-D: presentaban más años de evolución del diagnóstico de hipertensión y tenían otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, el colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos que los pacientes H (tabla 1).

En cuanto a lesión de órganos, analizamos la enfermedad renal, de forma que el FG medio de los pacientes con H-D era inferior 66,7 ± 10,1 ml/min frente a 74,8 ± 13,2 ml/min (p < 0,0001). En porcentajes, el 29,4 % de los H-D presentaban un FG < 60 ml/min frente al 12,6 % de los H (p = 0,033). Cuando se analizaba la microalbuminuria se obtenían resultados muy parecidos (tabla 1). En el análisis de regresión, con variable dependiente FG, y como variables que se incluyeron en el modelo la edad, sexo, IMC, PAS 24 h y diabetes en este caso, las variables más influyentes fueron la edad y la diabetes.

Discusión

En este estudio hemos encontrado un porcentaje muy alto de pacientes con patrón non dipper, especialmente entre los pacientes diabéticos. Asimismo la enfermedad renal crónica es más avanzada entre los hipertensos diabéticos.

Es ampliamente conocida la relación entre la HTA y la diabetes. Por una parte, la prevalencia de HTA entre la población diabética es aproximadamente el doble que en la población no diabética17, y por otra, la HTA es un factor determinante de la progresión de la nefropatía diabética y del desarrollo de complicaciones vasculares en el diabético tipo 218,19.

En primer lugar es llamativo que los valores de PA más elevados se den en los pacientes H-D, muy probablemente porque en este grupo había pacientes de más edad y más años de evolución de la HTA. Estas diferencias se establecían especialmente para la PAS clínica y para todos los períodos del registro. Una vez más se observan las dificultades de control de PA de los pacientes hipertensos diabéticos, sobre todo para PAS (tan sólo el 6,2 % de los H-D presentan una PAS < 140 mmHg y ningún paciente una PAS < 130 mmHg) a pesar de que todos los pacientes recibían tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que eran precisamente pacientes no controlados los que se sometían a MAPA.

La diabetes es un factor relacionado con el patrón non dipper. El porcentaje de pacientes diabéticos con este patrón no es bien conocido y varía de unos estudios a otros7,12. En nuestro medio el estudio MAPAPRES20 encuentra que hasta el 62,6 % de los pacientes diabéticos presentan ausencia significativa del descenso nocturno, e incluso un porcentaje doble de pacientes presentan un patrón riser respecto a los no diabéticos. Sin embargo, en un estudio reciente de Torguet et al21 en 58 pacientes con diabetes tipo 2, se presenta solo en el 31 % de los pacientes. En este estudio la prevalencia fue mayor (82,3 %) probablemente por ser pacientes con diabetes más evolucionada y con mayor repercusión orgánica. En cualquier caso también este porcentaje fue más elevado debido al mayor IMC de estos pacientes, ya que el IMC fue la variable más influyente en el tipo de patrón circadiano.

La enfermedad renal crónica fue claramente mayor en los pacientes con H-D, donde el FG menor a 60 ml/min fue del 29,4 % frente al 12,6 % de los H (aunque debemos tener en cuenta que la variabilidad del FG para valores superiores a 60 ml/min es mayor y, por tanto, la diferencia entre ambos grupos puede que no sea clínicamente relevante). Igual porcentaje se da para microalbuminuria. En el análisis de regresión tanto la edad como la diabetes fueron las variables más influyentes en el FG. La prevalencia estimada de microalbuminuria en pacientes diabéticos en nuestro medio, sobre una muestra de 1.636 pacientes, fue del 23 %, y siempre la HTA y el control metabólico son los factores más importantes de progresión de la nefropatía diabética22.

A pesar de ser conscientes de las limitaciones claras de este estudio, como son que las dos muestras de pacientes no son homogéneas en edad, tamaño muestral y que el muestreo no es aleatorizado, resaltamos la alta prevalencia de pacientes hipertensos diabéticos que tienen un patrón non dipper (82,3 %) y mayor grado de enfermedad renal crónica (29,4 %) que los pacientes hipertensos no diabéticos.

Nos gustaría llamar la atención sobre la necesidad de extremar los objetivos de control de PA, conocer el patrón circadiano y valorar con precisión la enfermedad renal que presentan los pacientes diabéticos tipo 2 e hipertensos con el fin de mejorar su pronóstico.

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