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Utilidad del bloqueo de aldosterona en pacientes con nefropatía diabética

J Segura   a

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Artículo

Se ha descrito que la terapia continuada con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) no produce necesariamente un descenso mantenido de los niveles de aldosterona plasmática, sino que ésta permanece elevada o aumenta progresivamente a lo largo del tiempo (fenómeno de escape de aldosterona).

El presente trabajo analiza el papel del escape de aldosterona en 45 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía incipiente tratados con un IECA durante 40 semanas. Con dicho tratamiento se observó una reducción media del 40 % de la excreción urinaria de albúmina, si bien los pacientes con escape de aldosterona (n = 18) mostraban una excreción urinaria de albúmina significativamente más elevada que aquellos que no presentaban dicho fenómeno de escape (n = 27). En los 18 pacientes con escape, al tratamiento con IECA se añadió una dosis de espironolactona de 25 mg/día. Tras 24 semanas la excreción urinaria de albúmina y el índice de masa ventricular izquierda se redujeron de forma significativa, sin cambios en los niveles de presión arterial.

El bloqueo de la aldosterona puede representar una opción terapéutica en pacientes con nefropatía diabética incipiente y escape de aldosterona en los que el tratamiento con IECA no consigue su máximo efecto antiproteinúrico.

Atsuhisa S, Koichi H, Mitsuhide N, Takao S.Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003;41:64-8.

Comentario

La aldosterona es el principal mineralocorticoide fisiológico y sus efectos sobre el transporte electrolítico en el receptor mineralocorticoide epitelial son bien conocidos. En los últimos años se ha conocido abundante información sobre los efectos cardiovasculares mayores de la aldosterona en tejidos no epiteliales como el cerebro y el corazón. En este contexto, el interés clínico por los efectos cardiovasculares de la aldosterona ha aumentado de forma evidente. Los resultados del estudio RALES ( Randomized Aldactone Evaluation Study ) sugieren de forma clara que la atenuación de estos efectos sobre el corazón mediante la administración de fármacos antialdosterona puede constituir una nueva vía de prevención y regresión de lesión cardíaca.

Durante el tratamiento crónico con IECA los niveles plasmáticos de aldosterona tienden a aumentar, pudiendo revertir los efectos beneficiosos de la inhibición de la enzima de conversión de angiotensina sobre la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión arterial esencial. La adición de espironolactona al IECA aporta efectos beneficiosos, que pueden deberse en parte a la limitación de recambio extracelular de colágeno en la hipertrofia ventricular. También se han descrito recientemente evidencias sobre las acciones humorales de la aldosterona, que puede estar implicada en la patogénesis de la enfermedad renal progresiva. Varios estudios han descrito que la aldosterona podría tener un efecto deletéreo tanto sobre el sistema cardiovascular como a nivel renal.

La nefropatía diabética constituye la principal causa de insuficiencia renal terminal en los países occidentales, por lo que la identificación precoz y la posterior instauración de terapias nefroprotectoras son dos actitudes de importancia indudable. En ese sentido, la administración de IECA aporta un beneficio doble: sobre la reducción de la proteinuria y sobre el enlentecimiento de la progresión de la nefropatía diabética.

Aunque el presente estudio muestra limitaciones que deben ser tenidas en cuenta (pequeño tamaño muestral, ausencia de asignación aleatoria de tratamiento y de doble ciego), sus resultados aportan información relevante sobre la mayor tasa de excreción urinaria de albúmina en los pacientes con escape de aldosterona y sobre la utilidad y seguridad de la adición de espironolactona al IECA en pacientes con nefropatía diabética incipiente con escasa-moderada reducción de la proteinuria. Se requieren estudios diseñados específicamente para discernir si este efecto beneficioso se debe al bloqueo de los receptores mineralocorticoides epiteliales y no epiteliales a nivel renal. Asimismo son necesarios estudios prospectivos aleatorizados que confirmen la utilidad y seguridad de esta posible opción terapéutica.