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Adherencia a los fármacos antirretrovirales medida por la concentración de fármacos y el recuento de comprimidos. Variables relacionadas con una mala adherencia

Adherence to antiretroviral therapy measured by pill count and drug serum concentrations. Variables associated with a bad adherence

Melcior Riera a, Laura de la Fuente b, Bartomeu Castanyer c, Francesc Puigventós d, Concepción Villalonga a, M Àngels Ribas a, Antonio Pareja e, Maria Leyes a, Ana Salas a

a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
b Hospital Psiquiátrico. Complejo Hospitalario de Mallorca. Palma de Mallorca.
c Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
d Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
e Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Palabras Clave

Adherencia. Cumplimiento. Fármacos anti-VIH. Antirretrovirales. Infección por VIH.

Keywords

Adherence. Patient compliance. Anti-HIV agents. Antiretroviral. HIV infection.

Resumen

Fundamento: Determinar el porcentaje de pacientes adherentes a los fármacos antirretrovirales, mediante recuento de comprimidos y concentraciones de fármacos. Establecer las variables que se relacionan con una mala adherencia. Pacientes y método: Estudio observacional y prospectivo de una muestra de 202 pacientes, en tratamiento antirretroviral, seguidos durante 9 meses. Durante el período de seguimiento se practicó recuento de los comprimidos dispensados y se realizaron determinaciones trimestrales de los valores séricos de los fármacos. Al inicio y al final del seguimiento se realizaron un cuestionario estructurado y una revisión de las historias clínicas. Se consideró a un paciente como no adherente si la media del recuento de comprimidos fue inferior al 90% o alguna de las determinaciones de fármacos era inferior al nivel umbral establecido. Resultados: El porcentaje de pacientes no adherentes fue del 41,2%. En el análisis univariante, los pacientes no adherentes eran más jóvenes, de sexo femenino, en programa de mantenimiento con metadona (PMM), con puntuaciones más elevadas en el test de Beck Depression Inventory, requiriendo más frecuentemente tratamiento psiquiátrico, presentaron con más frecuencia efectos secundarios y habían realizado previamente interrupciones voluntarias del tratamiento. Los pacientes con relaciones homosexuales presentaron una mejor adherencia. En el análisis multivariante las variables que mejor explicaron la no adherencia fueron: pertenecer al sexo femenino (odds ratio [OR] = 2,6 [1,04-6,65], estar en PMM (OR = 9,43 [1,01-88]), presentar efectos secundarios (OR = 2,63 [1,09-6,33]) y tener antecedentes de interrupciones voluntarias del tratamiento (1,09-6,36). Conclusiones: El porcentaje de pacientes adherentes a los tratamientos antirretrovirales (58,8%) no difiere del observado en otras enfermedades crónicas. Los factores sociodemográficos (sexo femenino, bajo nivel de estudios), estar en PMM o con consumo activo de tóxicos y tener problemas psiquiátricos, principalmente depresión, parecen determinantes en la adherencia a estos fármacos.

Abstract

Background. We aimed at measuring the adherence to HAART by means of pill count and drug plasma levels. In addition, we aimed at determining variables associated with suboptimal adherence. Patients and method: Prospective observational study of 202 consecutive patients with HIV infection who were receiving antiretroviral treatment, followed up during 9 months. At baseline and at the end of the study a structured questionnaire was administered and a review of medical charts was performed. The adherence was assesed by monthly pill count while drug plasma levels were measured every three months. We considered that a patient adherence was not fulfilled when the mean pill count was < 90% or when any plasma drug level was lower than that expected. Results: Of 143 available patients, 41.2% were non-adherent. According to the univariate analysis, non-adherent patients were more likely to be younger, female, under a methadone maintenance scheme, under psychiatric treatment, to have depression (according to the Beck Depression Inventory), to have adverse antiretroviral effects and to have a previous history of voluntary withdrawal of the treatment. Men who had sex with other men were significantly more adherent. In the multivariate analysis, female sex [OR 2.6 (1.04-6.65)], to be under a methadone program [OR 9.43 (1.01-88)], to have adverse drug effects [OR 2.63 (1.09-6.33)] and to have a previous history of voluntary withdrawal [OR 2.63 (1.09-6.36)] were independent risk factors for non-adherence. Conclusions: Adherence to antiretroviral therapy was 58.8%, similar to that seen in other chronic diseases. To be under a methadone maintenance program and having an active drug addiction was related with non-adherence. Women with worst adherence levels had frequently psychiatric comorbidity and more adverse drug effects.

Artículo

Los tratamientos combinados antirretrovirales han revolucionado el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) consiguiendo reducir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes y convirtiéndola en una enfermedad infecciosa crónica susceptible de tratamiento1-4. Las limitaciones y complicaciones a largo plazo de estos tratamientos también empiezan a ser conocidas. Diversos estudios observacionales demuestran que al año de tratamiento con tratamientos combinados, incluyendo inhibidores de las proteasas, sólo el 60% de los pacientes conseguirán el objetivo de controlar la replicación viral5-7.

Las razones de este fracaso terapéutico son complejas y multifactoriales. Los ensayos clínicos iniciales con inhibidores de la proteasa en monoterapia indicaron que la aparición de resistencias era la principal vía; estudios posteriores han demostrado que la viremia y las cifras de linfocitos CD4 basales, la patogenicidad de la cepa viral infectante, tratamientos anteriores subóptimos, problemas farmacocinéticos o de potencia de los fármacos y principalmente la mala adherencia al tratamiento pueden influir en la aparición del fracaso virológico8,9. La corta vida media de algunos fármacos antirretrovirales permite que, con el simple olvido de un fármaco, sus concentraciones sean inferiores a las necesarias para inhibir la replicación viral posibilitando la rápida aparición de resistencias10,11. A diferencia de otras enfermedades crónicas, la mala adherencia a los antirretrovirales puede, por lo que al individuo se refiere, limitar los recursos terapéuticos debido a la aparición de resistencias cruzadas entre fármacos que actúan sobre una misma diana viral y, por lo que se refiere a la comunidad, crear problemas de salud pública, ya que los virus resistentes pueden transmitirse.

Fiel reflejo del extraordinario interés en la adherencia a los fármacos antirretrovirales es el importante número de comunicaciones, originales, editoriales y conferencias de consenso que han surgido desde 1997 al respecto12-22. A pesar de ello existen importantes discrepancias en el porcentaje de pacientes que no se adhieren a los tratamientos y en los factores relacionados con la falta de adherencia, observándose importantes limitaciones metodológicas en muchos de los estudios llevados a cabo.

Hasta el momento la mayoría de los estudios ha utilizado métodos indirectos de medición de la adherencia, sin que prácticamente se hayan empleado las técnicas directas de monitorización de fármacos en plasma más que en el contexto de algunos ensayos clínicos y en unos pocos estudios de adherencia reciente19-22.

El objetivo del presente estudio es conocer el porcentaje de pacientes no adherentes a los fármacos antirretrovirales utilizando el recuento de comprimidos y las concentraciones de fármacos antirretrovirales en plasma, y establecer las variables asociadas con la falta de adherencia.

Pacientes y método

Pacientes

Estudio observacional prospectivo de una muestra de pacientes con infección por el VIH seguidos durante 9 meses, realizado en la consulta especializada en infección por el VIH del Hospital Son Dureta, un hospital público y universitario, donde son atendidos activamente 1.222 pacientes con esta enfermedad y donde se les dispensan los fármacos antirretrovirales. Al inicio del estudio 846 pacientes recibían tratamiento antirretroviral.

Se incluyó a los pacientes en tratamiento antirretroviral citados consecutivamente en el período de abril a junio de 1998. Telefónicamente se solicitó su participación en un estudio para evaluar la aparición de resistencias a fármacos antirretrovirales, pidiéndoles que acudieran a las consultas externas una hora antes de la cita médica. Después se les informó de las entrevistas y modificaciones en el suministro de los fármacos y de las extracciones analíticas solicitando su consentimiento informado. A los pacientes que no acudieron a la cita en consultas se intentó citarlos telefónicamente para otra fecha. Se excluyó a los pacientes internados en centros penitenciarios y los que fueron incapaces de responder a los cuestionarios ni con la ayuda del monitor.

Instrumentos de recogida de información

1. Obtención de variables relacionadas con la adherencia por cuestionario estructurado y de la historia clínica . Antes de la visita médica los pacientes completaron un autocuestionario supervisados por una psicóloga debidamente entrenada y ajena a los tratamientos de los pacientes. El cuestionario constaba de 33 variables relacionadas con características sociales, nivel de estudios, estancias previas en centros penitenciarios, uso activo de drogas, participación en programas de mantenimiento de metadona (PMM) o de deshabituación a opiáceos, utilización de medicinas alternativas, consciencia de la enfermedad, información sobre la infección por el VIH, motivos para iniciar el tratamiento antirretroviral, efectos beneficiosos y secundarios observados y preguntas de autoevaluación de la adherencia. Se administró un cuestionario piloto en 20 pacientes, siendo su tiempo medio de administración de 20 min.

La fuente del cuestionario sobre el consumo de drogas fue el NIDA (AIDS Initial Assesment Questionari. AIA-8.0. National AIDS Demostration Projects. Community Research Branch; Snyder, 1989), modificado y adaptado por el Plan Nacional sobre Drogas. Las preguntas relacionadas con «conciencia de la enfermedad» están basadas en el Health Belief Model (HBM), modificadas para pacientes con infección por el VIH por Geletko et al23. Se añadieron como nuevas preguntas sobre autopercepción de la enfermedad las siguientes: «¿Cómo definirías el estadio de tu enfermedad por el VIH?» «¿Recuerdas tu última determinación de linfocitos CD4?» «¿Cuál era la cifra aproximada?»

Las preguntas relacionadas con el cumplimiento autocomunicado: («Muchos pacientes tienen dificultades para tomar todos los fármacos administrados para la infección por el VIH. ¿Tienes dificultad en tomar los tuyos?,» y «¿Cuántos de los comprimidos de antirretrovirales prescritos piensas que puedes haber tomado en la última semana?»), que el paciente respondía en una escala analógica de Likert, están basadas en las formuladas por Sackett et al24. A continuación se solicitó al paciente: «De forma más concreta, ¿cuántos de los comprimidos prescritos del tratamiento antirretroviral piensas que puedes haber tomado la última semana?», siendo las posibles respuestas: a) todos; b) casi todos, sólo me olvido muy esporádicamente; c) me olvido casi cada semana de algún comprimido; d) casi cada día me olvido de alguno de los medicamentos; e) tomo menos de la mitad de las pastillas prescritas, y f) no tomo ninguno de los fármacos prescritos.

Las preguntas «¿Te olvidas alguna vez de tomar los fármacos antirretrovirales?», «¿Tomas los medicamentos a la hora que hay que tomarlos?», «Cuándo te encuentras bien ¿dejas de tomar la medicación?» «Si alguna vez te sientan mal, ¿dejas de tomarlos?» Constituyen el denominado test de Morinnsky-Green, y han sido traducidas del original y adaptadas a nuestro medio25.

A los 9 meses de seguimiento se repitió el cuestionario, al que se añadieron preguntas en relación con el tratamiento con psicofármacos en los últimos 9 meses, si conocían las personas con las que convivían su condición de seropositivo y grado de satisfacción con la atención médica recibida. Posteriormente se les pasó la escala autoaplicada de Beck para la depresión (Beck Depresory Inventory).

La misma monitora obtuvo de las historias clínicas información demográfica (edad, sexo, posible forma de contagio de la infección por el VIH), antecedentes de enfermedades psiquiátricas, anotaciones sobre consumo activo de alcohol u opiáceos, datos en relación con la infección por el VIH, como la fecha de la primera serología positiva, fecha de la primera visita a la consulta, estadio de la infección por el VIH según la clasificación de los Centers for Diseases Control (CDC) de 1992, última cifra de linfocitos CD4 y la última carga viral. En relación con el tratamiento antirretroviral, se registró la fecha en que se aconsejó iniciarlo, así como la fecha de inicio del mismo, anotaciones sobre rechazo a iniciarlo, interrupciones voluntarias, fármacos antirretrovirales administrados hasta la fecha y número de comprimidos diarios.

A los 9 meses de seguimiento las historias clínicas fueron nuevamente revisadas para valorar cambios en el tratamiento antirretroviral, en el estadio de la infección por el VIH, la evolución de las cifras de linfocitos CD4 y de la PCR-VIH, fallos en la asistencia a las citas y hospitalizaciones en los últimos 9 meses.

El mismo día en que se practicó el cuestionario inicial y final a los pacientes, se solicitó al médico responsable que valorara la adherencia del paciente a los antirretrovirales mediante las mismas preguntas realizadas a los pacientes.

 

2. Datos de seguimiento. Basalmente, y cada tres meses en el laboratorio, el paciente rellenaba una hoja con la hora de la toma de los fármacos antirretrovirales durante el último día y se le practicaba una extracción para el habitual recuento de linfocitos CD4, la medición de los valores de PCR-VIH (Roche Amplicor System) y para la determinación de concentraciones de fármacos.

 

3. Métodos de evaluación de la adherencia.

­ Recuento de la medicación sobrante. Los fármacos antirretrovirales fueron suministrados por la farmacia del hospital de forma centralizada. A los pacientes incluidos en el estudio se les dispensaron los comprimidos para uno o dos meses de tratamiento, y se les solicitó que aportaran los envases con los comprimidos restantes. Se recogieron de cada paciente la fecha del suministro (anotándose los retrasos en la recogida de los fármacos) y el número de comprimidos devueltos, y se calculó el número de unidades teóricas tomadas por la fórmula:

 

% de cumplimiento:

 

donde el número de unidades teóricas tomadas son las que el paciente debiera haber tomado durante el período entre dispensaciones, en caso de haber seguido perfectamente la prescripción del médico.

­ Determinación de las concentraciones de fármacos. Las concentraciones de los distintos antirretrovirales estudiados se determinaron mediante cromatografía líquida de alta resolución en fase reversa con un equipo Shimadzu Vp, dotado de bomba LC-10AT, desgasificador FVC-10 AL, inyector automático SIL-10 AD, horno CT10 A y detector de ultravioleta SPD-10°, modificando las técnicas descritas por Poirier et al26, Hugen et al27 y Hoetelmans et al28. La fase de preparación se hizo en todos los casos con extracción en fase sólida con Oasis HLB 1 cc 30 mg (Waters).

Los estándares utilizados fueron productos puros cedidos por las casas comerciales: indinavir (Merck-Sharp & Dohme), lamivudina (Glaxo-Wellcome), y ritonavir (Abott). Como estándares internos se utilizaron también productos puros cedidos por las respectivas casas comerciales (metil indinavir y metil ritonavir). Los reactivos utilizados fueron de la casa Merck, grado HPLC.

De acuerdo con los estudios farmacocinéticos realizados en pacientes controles, se consideró a efectos de este estudio que un paciente era adherente si presentaba concentraciones de indinavir iguales o superiores a 50 ng/ml; de lamivudina iguales o superiores a 73 ng/ml, y de ritonavir iguales o superiores a 1.000 ng/ml.

Definiciones

­ Se consideró a un paciente valorable para evaluar su adherencia si se disponía de al menos dos recuentos de comprimidos en farmacia y dos determinaciones para las concentraciones de fármacos estudiados.

­ Cumplimiento según variable gold standard (GS) establecida. Se consideró a un paciente adherente si la media del cumplimiento mensual era igual o superior al 90% en el conjunto de los fármacos prescritos y todos las concentraciones de fármacos eran superiores a los niveles umbrales establecidos.

­ Fracaso virológico: se consideró que un paciente presentaba fracaso virológico si las dos últimas determinaciones de la PCR-VIH eran superiores a 500 copias/ml.

Análisis estadístico

El porcentaje de pacientes adherentes se estableció según la variable GS de cumplimentación establecida.

Para valorar los factores relacionados con la no adherencia, se relacionó la variable dependiente (adherencia según variable GS) con las otras variables independientes, utilizando la prueba de la * 2 para las variables cualitativas y la de la t de Student para las cuantitativas con distribución normal, o la U de Mann Whitney para las cuantitativas que no seguían una distribución normal. La fuerza de la asociación entre variable dependiente y el resto de variables cualitativas se estableció mediante la odds ratio (OR). Las variables que obtuvieron una significación estadística fueron introducidas en un modelo de regresión logística respecto a la variable GS para identificar las que se asociaban de forma independiente a una mala adherencia. La fuerza de la asociación de estas variable respecto a la variable dependiente se ajustó eliminando los factores de confusión y calculando un nuevo valor de la OR ajustada al modelo.

Las diferencias obtenidas en los resultados se han considerado estadísticamente significativas con una probabilidad de error alfa menor del 5% (p < 0,05).

Todos los análisis estadísticos se han realizado mediante el paquete estadístico SPSS 8.0 (SPSS Inc. 1995) para Windows.

Resultados

De los 344 pacientes citados inicialmen-te de forma consecutiva, 51 (14,8%) no acudieron a la entrevista, 58 (16,8%) no aceptaron entrar en el estudio y 33 (9,6%) no cumplían los criterios de inclusión, pudiendo ser incluidos 202 (58,7%), cuyas características basales se exponen en la tabla 1. Al finalizar el estudio después de 9 meses de seguimiento, 15 pacientes solicitaron el abandono voluntario y 36 se perdieron durante el seguimiento o fallecieron. Realizaron el seguimiento completo de 9 meses 151 pacientes, pero 23 no tomaban los fármacos evaluados mediante determinación de valores séricos y no pudieron ser incluidos; en cambio, 4 de los 15 pacientes que abandonaron voluntariamente y 11 de los 36 perdidos durante el seguimiento pudieron ser incluidos (véanse definiciones) (fig 1).

Fig. 1. Algoritmo de los pacientes incluidos en el estudio (los pacientes evaluables tenían al menos dos determinaciones de fármacos y dos recuentos de pastillas).

Los 59 pacientes finalmente no evaluables diferían de los estudiados por estar más frecuentemente en PMM (p < 0,05), presentar más fallos a las visitas médicas (p < 0,05) y tener un tiempo más corto de infección por el VIH: 68 (50) meses frente a los 78,6 (47,5) meses de los incluidos.

Los pacientes perdidos en el seguimiento en las consultas presentaban unas características basales bien diferenciadas de los pacientes que lo completaron, como puede observarse en la tabla 2.

Porcentaje de pacientes no adherentes

El porcentaje de pacientes no adherentes según la variable GS (recuento de pastillas > 90% y concentraciones de fármacos superiores al umbral establecido) fue del 41,2%, que corresponde a 59 pacientes considerados no adherentes. La adherencia medida según la variable GS se relacionó con el fracaso virológico al finalizar el seguimiento mucho mejor que cualquier otra variable de adherencia, excepto la valoración de la adherencia por el clínico responsable, presentando los pacientes no adherentes una OR de 2,34 (1,02-5,2) de fracaso virológico (tabla 3).

De los 72 pacientes que tomaban indinavir, 16 pacientes (22%) presentaron al menos una determinación inferior al nivel umbral establecido. De los 128 pacientes que tomaban lamivudina, 18 (13%) presentaron valores inferiores al nivel umbral establecido, y de los 28 pacientes que tomaban ritonavir, sólo uno tuvo con centraciones inferiores a las esperadas. Los valores de fármacos fueron superio res en las mujeres; así las concentracio nes medias (DE) de indinavir fueron de 1.470 (1.575) ng/ml, frente a 1.260 (437) ng/ml en los varones; de lamivudina 740 (791) ng/ml frente a 458 (437) ng/ml, y de ritonavir 10.818 (5.802) ng/ml frente a 5.583 (4.296) ng/ml.

El cumplimiento medio (DE) medido por recuento de pastillas fue del 88,4% (13,9). Sesenta y cuatro pacientes (44,8%) presentaban recuentos iguales o superiores al 95%; 32 (22,4%) entre el 90 y el 95%; 25 (17,5%) entre el 80 y el 90%, y 22 (14,4%) menos del 80%. Considerando como no adherentes los pacientes que tenían recuentos inferiores al 90%, la prevalencia de no cumplidores sería del 32,8%.

Sólo el 18% (por escala analógica visual) y el 22% (mediante respuestas múltiples) de los pacientes no adherentes reconocieron en el cuestionario su falta de adherencia.

Variables relacionadas con la no adherencia

Como se puede observar en la tabla 4, diferentes variables sociodemográficas y en relación con el consumo de tóxicos están relacionadas con la falta de adherencia según el análisis univariante. Así, ser más joven (p = 0,006), ser mujer (p = 0,005), tener un menor nivel de estudios (p = 0,004), haber estado en centros penitenciarios (p = 0,027), estar en PMM (p = 0,01) o en programa de deshabituación (p = 0,014), o el haber consumido cocaína durante los 9 meses de seguimiento (p = 0,05) se asociaron con una menor adherencia. El tener relaciones homosexuales como posible mecanismo de contagio del VIH se asoció con una mejor adherencia (p = 0,015).

Respecto a los antecedentes psiquiátricos, los pacientes no adherentes precisaron con más frecuencia tratamiento psiquiátrico durante el seguimiento (p < 0,05) y tuvieron puntuaciones de depresión en el test de BDI significativamente más altas (p = 0,004). Las preguntas relacionadas con el Modelo de Creencias en la Salud (HBM), como son el concepto de gravedad de la enfermedad, posibilidad de tomar medidas para evitar la progresión de la enfermedad, conciencia de la enfermedad, razones para iniciar el tratamiento, haber apreciado efectos beneficiosos con el tratamiento, no difirieron entre los dos grupos. Los pacientes no adherentes referían con más frecuencia haber presentado efectos secundarios a lo largo del seguimiento (p = 0,017).

Las principales razones para no tomar la medicación con regularidad fueron: simples olvidos (32%), que les recuerda que tienen la infección por el VIH (22%), presentar efectos secundarios (12%), que dificulta la vida diaria (11%), no disponer de ellos (8%), u otras razones (15%).

Los pacientes no adherentes no diferían basalmente de los adherentes respecto a las variables relacionadas con la infección por el VIH, en el tipo de tratamiento antirretroviral instaurado ni el número de comprimidos diarios administrados (ta-bla 5). Tampoco se observaron diferencias en el tiempo en tratamiento con inhibidores de las proteasas (403 [206] días en los adherentes frente a 342 [203] días de los no adherentes). Como puede observarse en la tabla 5, en los pacientes no cumplidores existían con mayor frecuencia anotaciones en la historia clínica sobre rechazo a iniciar el tratamiento antirretroviral (p = 0,036) y habían tenido interrupciones voluntarias del tratamiento (p = 0,0001). Durante el seguimiento los pacientes no adherentes presentaron más frecuentemente fallos en las visitas médicas (p = 0,035). No observamos, en cambio, diferencias en la satisfacción con la asistencia médica recibida, en el porcentaje de pacientes que referían haber resuelto las dudas después de las visitas médicas, en haber recibido algún tratamiento médico «alternativo» o en la participación en grupos de voluntariado. Precisaron hospitalización 28 de los pacientes (19,7%) durante los 9 meses de seguimiento, no observándose diferencias entre adherentes y no adherentes.

El análisis multivariante de las variables que se habían asociado con no adherencia en el análisis univariante demostró que las variables sexo femenino (OR = 2,64 [1,04-6,65]), un bajo nivel de estudios (OR = 2,45 [0,97-6,22]), estar en PMM (OR = 9,43 [1,01-87]), presentar efectos secundarios durante el seguimiento (OR = 2,6 [1,09-6,33]), y presentar interrupciones voluntarias del tratamiento (OR = 2,63 [1,09-6,36]) fueron las que mejor explicaron la falta de adherencia de los pacientes.

 

Discusión

En la mayoría de las enfermedades crónicas se considera que el tipo de enfermedad a tratar y la complejidad del tratamiento determinarán la adherencia de los pacientes. En el presente estudio demostramos que con respecto al cumplimiento de los tratamientos antirretrovirales son determinantes los factores sociodemográficos, los relacionados con el consumo de tóxicos y los problemas psiquiátricos, fundamentalmente la depresión.

La prevalencia de pacientes no adherentes al tratamiento (41,2%) no difiere del 71-26% observado por otros autores en estudios observacionales de población con el VIH utilizando criterios estrictos de adherencia14,29-35.

En la tabla 3 se reflejan las diferencias observadas al relacionar la evolución virológica de los pacientes según el método utilizado para evaluar la adherencia. Observamos que en pacientes no naive a los tratamientos antirretrovirales es difícil hallar un método que se correlacione con la carga viral. Liu et al aconsejan utilizar métodos compuestos, como hemos hecho nosotros, ya que los métodos indirectos con cuestionarios de adherencia sólo permiten detectar el 14-22% de los pacientes no adherentes a pesar de su excelente especificidad32,36. Puede parecer sorprendente la excelente relación observada entre adherencia medida por el médico responsable y carga viral, pero el médico disponía de este parámetro analítico en el momento de la evaluación de los pacientes y probablemente se basó en él para clasificar a un paciente de adherente.

La observación a través de la historia clínica que los pacientes no adherentes presentaban más a menudo (retraso en iniciar el tratamiento, interrupciones previas al mismo y más fallos en las visitas médicas) probablemente refrenda la bondad del método de evaluación de adherencia utilizado.

En relación con los factores sociodemográficos, hemos observado, a diferencia de otros autores, que los pacientes perdidos en el seguimiento presentan unas características diferenciales importantes29,37.

Los pacientes más jóvenes presentaron una peor adherencia a los tratamientos, como han observado otros autores29,34,38-40. A la hora de evaluar esta variable, debemos tener en cuenta que algunos de los pacientes tienen menos de 30 años en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral, un hecho poco frecuente en otras enfermedades crónicas y que algunos factores de confusión podrían intervenir en esta asociación. Así, los pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y las mujeres eran significativamente más jóvenes, lo que puede explicar su exclusión en el análisis multivariante.

Sólo el 39,5% de las mujeres presentaron una buena adherencia, frente al 65,7% de los varones, resultados muy similares a los descritos por McNalds et al30 y otros autores34. Al intentar aclarar las posibles causas de esta peor adherencia observamos que no existían diferencias por sexos en el nivel de estudios, UDVP, consumo activo de sustancias tóxicas, estar en PMM o de deshabituación, estancias previas en centros penitenciarios o tipo de tratamiento antirretroviral administrado (datos no presentados). Las mujeres presentaron más efectos secundarios, tuvieron valores más altos en el test de BDI para depresión y requirieron con más frecuencia tratamiento psiquiátrico a lo largo del seguimiento. Un estudio reciente realizado en una cohorte de 765 mujeres con infección por el VIH demuestra que el 46,5% presentan síntomas de depresión crónica y sus autores observan en las mujeres con depresión un riesgo dos veces superior de mortalidad41. El 72% de las mujeres referían haber presentado efectos secundarios en los 9 meses de seguimiento, frente al 55% de los varones. Las concentraciones de fármacos fueron superiores en las mujeres, lo que puede explicar la mayor toxicidad observada en ellas. Otros autores han apreciado una peor adherencia en las mujeres que ejercen la prostitución o que tienen hijos a su cargo, dos variables no contempladas en nuestro estudio42.

La mayoría de los autores observan que el nivel de estudios se relaciona con la adherencia a los antirretrovirales18,29,43,44, y en el artículo de Kalichman et al44 fue la única variable, junto con la dificultad en la comprensión escrita, capaz de predecir una mala adherencia. Sorprende el bajo nivel de estudios de los pacientes, a pesar de tratarse de una población joven y de haber excluido a los incapaces de contestar el cuestionario incluso con la ayuda del monitor; un 52% de los pacientes tenían únicamente estudios primarios o eran analfabetos. Resultados similares han sido descritos en España por el VACH Group Cohort45.

Respecto a las variables relacionadas con el consumo de tóxicos, observamos que de los 24 pacientes que en la entrevista inicial referían consumo de heroína o cocaína por vía parenteral, 9 se perdieron en el seguimiento, 10 continuaban consumiendo y sólo 7 (29%) pudieron ser considerados adherentes; una trayectoria similar siguieron los pacientes en programas de deshabituación. Los escasos artículos donde se ha evaluado el consumo activo de drogas por vía parenteral demuestran de forma uniforme que es una variable predictora de mal cumplimiento33,38. En Canadá, donde la asistencia y tratamientos antirretrovirales son gratuitos, Tyndall et al46 han seguido una cohorte de 1.400 UDVP desde 1996 y observan que sólo 259 pacientes (55% de los susceptibles), iniciaron tratamiento antirretroviral; a los 6 meses únicamente el 41,5% seguían el tratamiento y sólo el 31,5% no había realizado interrupciones del tratamiento. También algunos autores observan una peor adherencia en los pacientes que consumen alcohol o sustancias con fines recreativos29,38,47. De los datos obtenidos parece razonable concluir que en los pacientes con adicción activa es preferible demorar el inicio de los tratamientos antirretrovirales hasta que el paciente haya conseguido un período suficiente de abstinencia, como de forma intuitiva parece que hacemos los clínicos48-50.

De los 19 pacientes en PMM, 8 se perdieron en el seguimiento, 4 presentaban consumo fundamentalmente de cocaína por vía parenteral y sólo 5 (26%) fueron cumplidores, con una OR para no adherencia del 9,43. Otros autores han observado, contrariamente, un mejor cumplimiento de los pacientes en PMM38,51, aunque Stein et al52 observan como nosotros que sólo un 33% de estos pacientes fueron adherentes. Esto puede explicarse porque en España, entre 1985-1990, se aplicaron políticas restrictivas, incluyéndose en PMM únicamente los pacientes con un período prolongado de consumo de opiáceos y con enfermedades graves concomitantes53. Los resultados obtenidos en el presente estudio obligan a reflexionar sobre la necesidad de administrar tratamientos antirretrovirales directamente observados a los pacientes en PMM o en programas de deshabituación que los requieran.

El grupo de pacientes que adquirieron la infección del VIH por relaciones homosexuales presentaron en el análisis univariante una mejor adherencia, dato que curiosamente no se refleja en ninguno de los estudios de adherencia revisados29,37,47. Al intentar establecer qué razones pueden explicar estas diferencias, observamos que las características que diferencian al grupo homosexual del no homosexual de forma estadísticamente significativa son (datos no presentados): mayor edad, menor tiempo en tratamiento antirretroviral, presentar menos alteraciones psicopatológicas (media del BDI de 4,4 frente al 11,2, y menos ante cedentes psiquiátricos y necesidad de tratamiento psiquiátrico durante el seguimiento), además de diferencias socioeconómicas y estar más satisfechos con la atención médica recibida.

En otros estudios, no así en el nuestro, se encuentra un peor cumplimiento para las pautas más complejas de tratamiento o en pacientes que perciben un alto esfuerzo para seguir el tratamiento19,54. El hecho de que el 50% de los pacientes en biterapia sean malos adherentes, frente al 60,3% de los pacientes en triple o cuádruple terapia, quizá pueda explicarse porque el médico puede ser reacio a utilizar pautas complejas de tratamiento en pacientes en los que prevé una mala adherencia. Es importante reseñar que la mayoría de los estudios han sido realizados en pacientes en tratamiento con inhibidores de las proteasas, antes de la utilización de los análogos nucleósidos o del abacavir, que permiten regímenes más cómodos y probablemente con menos efectos adversos a largo plazo.

Agradecimiento

A Antonio Arroyuelo, por su ayuda en la determinación de las concentraciones de los fármacos; a María José Espases y Celia Mesquida, auxiliares de clínica, que realizaron el recuento de comprimidos.

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