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doi: 10.1016/j.medcli.2009.06.044

Alternativas terapéuticas a la analgesia epidural en el dolor del parto

Therapeutic alternatives to epidural analgesia in labor pain of childbirth

Cristina Aguilera a, , Angela Mesas b, Concepción Muñoz b, Sabina Salicrú c

a Fundació Institut Català de Farmacologia, Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Paseo Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

Artículo

Pregunta

¿Cuáles son las alternativas terapéuticas en el tratamiento del dolor del parto cuando no se puede realizar la analgesia epidural?

Respuesta

El dolor del parto está catalogado como uno de los más intensos. Está causado por las contracciones uterinas, la dilatación del cuello uterino y el estiramiento del suelo pélvico y la vagina al descender el feto. La analgesia epidural está considerada como la más eficaz durante el trabajo del parto1. No obstante, hay situaciones en las que no se puede realizar o está contraindicada y se necesita una alternativa.

Las medidas no farmacológicas, como la acupuntura, pueden disminuir la necesidad de otras medidas para aliviar el dolor (riesgo relativo [RR]=0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49–1,0) y otras, como la autohipnosis, pueden reducir la necesidad de analgesia farmacológica (RR=0,53; IC del 95%: 0,36–0,79), incluida la epidural (RR=0,3; IC del 95%: 0,22–0,40)2. El bloqueo paracervical sólo se puede aplicar en el primer estadio del parto. Con él se consigue un alivio adecuado del dolor en el 75% de los casos, pero a expensas de un 15% de bradicardia fetal y de riesgo de producir morbilidad materna, como hematoma e infección3.

La aplicación de spray con lidocaína en el periné no redujo el dolor durante el parto en comparación con el placebo en un ensayo clínico aleatorizado en 185 mujeres que tuvieron un parto vaginal espontáneo sin analgesia epidural (puntuación media en la escala analógica visual de 100mm [EVA] de 77 frente a 72)4. En un metaanálisis de 5 ensayos clínicos tampoco se observaron diferencias en la reducción del dolor, valorado hasta las 24h postparto, entre los anestésicos tópicos y el placebo5.

La analgesia con opiáceos por vía parenteral está muy extendida en la práctica clínica habitual, a pesar de los efectos adversos que produce en la madre y el niño, de que los pocos estudios comparativos con placebo disponibles indican un efecto analgésico modesto6 y de que incluso en algunos estudios se ha cuestionado su eficacia7. Tampoco hay demasiados estudios que comparen los diferentes opiáceos entre sí y, cuando se ha hecho, habitualmente el comparador ha sido petidina.

En una revisión sistemática publicada en el año 2002, se evaluó la eficacia y la seguridad de diversos opiáceos administrados por vía parenteral para el alivio del dolor del parto frente a placebo, otro opiáceo o analgesia epidural. Se incluyeron 48 ensayos clínicos con un número variable de pacientes en cada uno de ellos (10–1.330); en total participaron 9.800 mujeres. En 28 estudios (3.960 mujeres) se compararon distintos opiáceos administrados por vía intramuscular (tramadol, meptazinol, diamorfina, pentazocina, nalbufina, butorfanol) o intravenosa (morfina, pentazocina, fentanilo, nalbufina) con la petidina. El alivio del dolor fue similar en todos los grupos, pero los efectos adversos maternos presentaron algunas variaciones. En comparación con petidina, los vómitos fueron más frecuentes con meptazinol (el 30 frente al 24%; p=0,006) y menos frecuentes con diamorfina (el 11 frente al 28%; p=0,02) o nalbufina (el 9 frente al 31%; p=0,04). El meptazinol produjo menos somnolencia (el 29 frente al 39%; p=0,0007); la pentazocina, menos náuseas (el 4 frente al 10%; p=0,01) y el fentanilo produjo más sedación (el 0 frente al 20%; p=0,04). No se observaron diferencias en el desenlace neonatal, aunque fueron pocos los estudios que aportaron este dato8. La administración de 100mg de petidina fue superior a 100mg de tramadol (ambos por vía intramuscular) para aliviar el dolor del parto de 59 mujeres. Además, el tramadol produjo más náuseas y cansancio9.

El opiáceo que más recientemente se ha evaluado en esta indicación ha sido el remifentanilo. En la mayoría de los estudios se ha administrado en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA) y se ha comparado también con petidina (por vía intravenosa o intramuscular). El número de pacientes incluidas en estos estudios ha sido pequeño y las dosis administradas variables. La mayoría, pero no todas, ha mostrado una eficacia analgésica del remifentanilo superior a la de la petidina. En uno de los estudios que más pacientes incluyó (88), se comparó una dosis (de cada carga de la PCA) de 0,27–0,93μg/kg de remifentanilo con 75–200mg (1mg/kg) de petidina en infusión intravenosa. La puntuación (media [DE]) de dolor en la EVA fue inferior en el grupo tratado con remifentanilo (35,8 [10,2] frente a 58,8 [12,8]; p<0,001) y la de satisfacción mayor (3,9 [0,6] frente a 1,9 [0,4]; p<0,001). El efecto sedante fue menor con remifentanilo (1,2 [0,1] frente a 2,9 [0,1]; p<0,001), así como la desaturación de la hemoglobina (el 97,5 [1,0] frente al 94,2% [1,5]; p<0,007). No hubo diferencias en el desenlace neonatal, aunque se observaron menos alteraciones en el patrón de la frecuencia cardíaca en los expuestos a remifentanilo10. Otros estudios han mostrado resultados similares11,12. Por el contrario, en un estudio comparativo entre remifentanilo y petidina, los dos administrados en PCA, no se observaron diferencias en la eficacia analgésica (EVA=6,4 [1,5] cm para remifentanilo y 6,9 [1,7] cm para petidina), ni en la aparición de efectos adversos maternos (náuseas, ansiedad, sedación o saturación de oxígeno), ni en el test de Apgar y el pH del cordón umbilical. La puntuación en la capacidad de adaptación y neurológica a los 30min fue más alta en el grupo de remifentanilo (36 frente a 34), pero similar a los 120min13.

Como ya se ha comentado, en los diferentes estudios realizados no se han observado importantes diferencias en las reacciones adversas maternas o fetales con los diferentes opiáceos evaluados. En la madre producen con cierta frecuencia náuseas, vómitos y sedación. Las náuseas y los vómitos pueden requerir tratamiento, por ejemplo, con metoclopramida14. El paro respiratorio es raro, se ha estimado en menos de 1:9.000 tras la administración de 100μg de fentanilo. La mayoría de los autores que han realizado estudios con remifentanilo consideran que una de sus mayores limitaciones es la sedación materna. En una revisión, la sobresedación se notificó en un 14% de las 104 mujeres que recibieron remifentanilo y la desaturación de oxígeno en un 6–90%15, por lo que se aconseja oxigenoterapia y vigilancia continua de la oximetría mientras dure el tratamiento.

Los efectos adversos neonatales de la analgesia con opiáceos están poco evaluados, ya que en la mayoría de los estudios la valoración de la seguridad neonatal no ha sido la variable principal. El paso transplacentario de los opiáceos es rápido y se ha descrito variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, depresión respiratoria, disminución del estado de alerta y retraso en conseguir una alimentación eficaz. La bradicardia fetal se ha notificado de manera ocasional tras la administración intramuscular de petidina, así como disminución de la puntuación del Apgar en comparación con el bloqueo cervical7. Algunos autores han sugerido que el riesgo de depresión respiratoria es superior con morfina que con petidina (debido a una mayor permeabilidad cerebral)16. Pero, por otro lado, el metabolito principal de la petidina, la norpetidina, tiene una semivida de eliminación muy prolongada, unas 60h en el neonato, y puede persistir durante 3–5 días después del parto, incluso cuando se ha administrado a dosis bajas17,18. La depresión respiratoria que produce este metabolito no es reversible con naloxona, y además puede producir convulsiones. También se ha descrito que la eliminación del metabolito activo M1 del tramadol está retardada en el neonato19. El fentanilo y el remifentanilo tienen un rápido inicio y final de su efecto analgésico. En comparación con la petidina, menos niños de madres que recibieron fentanilo necesitaron naloxona (el 2 frente al 12,5%; p<0,05)20 y hasta la fecha no se han notificado casos de neonatos expuestos intraútero a remifentanilo que hayan requerido naloxona, lo que va en consonancia con el rápido metabolismo fetal de este fármaco.

Conclusión

Durante el primer estadio del parto, algunas medidas no farmacológicas y el bloqueo paracervical pueden ser una alternativa a la analgesia epidural cuando ésta está contraindicada o no se puede realizar. El segundo estadio del parto es más doloroso, y la alternativa analgésica más evaluada durante este período es la administración parenteral de opiáceos, solos o con antieméticos. En los estudios realizados hasta ahora, ningún opiáceo ha mostrado ser claramente superior a otro en cuanto a eficacia analgésica materna. El perfil de efectos adversos maternos (con las pequeñas diferencias comentadas) también es similar y, especialmente con remifentanilo, se requiere supervisión de la frecuencia respiratoria materna, suplementación de oxígeno o vigilancia de la oximetría. Todos los opiáceos pueden producir efectos adversos fetales y neonatales, aunque la semivida prolongada de los metabolitos de algunos (petidina, tramadol) los hace poco recomendables, especialmente en los momentos finales del parto, sobre todo si se necesitan dosis repetidas. Por tanto, se deberían realizar estudios adecuados para evaluar si alguno de estos fármacos es más eficaz y seguro, así como las dosis y la vía de administración más idóneas.

Autor para correspondencia. cam@icf.uab.es

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