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Alucinaciones visuales en el anciano

Visual hallucinations in the elderly

Juan Herrera Tejedor a

a Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

Artículo

Las alucinaciones visuales son síntomas frecuentes en el anciano. Se han asociado habitualmente con mala salud y enfermedad psiquiátrica, pero pueden ser simplemente manifestaciones de una enfermedad orgánica o incluso ocurrir en personas sanas. Aunque las enfermedades mentales son las que generan fundamentalmente los síntomas psicóticos en la edad avanzada1, las causas no psiquiátricas de alucinaciones visuales son numerosas (tabla 1). Conviene distinguir las «verdaderas», definidas como aquellas percepciones visuales que ocurren en ausencia del correspondiente estímulo, de las seudoalucinaciones, en las que el sujeto reconoce la alucinación como irreal. El tratamiento puede no erradicarlas por completo, pero sí aliviar la gravedad de los síntomas2.

En ancianos sanos encontramos alteraciones en el sueño normal. Los sueños serían alucinaciones visuales que ocurren mientras el sujeto está dormido, durante la fase de movimientos oculares rápidos (fase REM). También aparecen imágenes hipnagógicas durante el período de conciliación, e hipnopómpicas durante el período de despertar, con una frecuencia nada despreciable3. Éstas suelen ser destellos de luz y color, e incluso escenas complejas, que se acompañan de sensaciones cinestésicas de caer, moverse o flotar, así como distorsiones de la imagen corporal. En experimentos que investigaban la respuesta ante una privación sensorial o ante aislamientos prolongados se observó que los sujetos desarrollaban alucinaciones visuales conformadas por imágenes complejas relacionadas con sus recuerdos. Unos de los tipos más frecuentes de alucinaciones son los relacionados con la viudedad, que ocurren entre un 50 y un 60% los viudos4. Tienen la sensación de que el cónyuge continúa presente, lo ven, lo oyen hablar, hasta se sienten tocados por él. Es frecuente que lo vean sentado en su butaca habitual, sobre todo por la noche. Se dan en matrimonios prolongados, con mayor frecuencia cuanto más armoniosa fue la relación de pareja5.

Entre las enfermedades neurológicas que se acompañan de alucinaciones visuales se encuentra la enfermedad de Parkinson, normalmente en relación con la toma de fármacos6. Cualquier medicamento antiparkinsoniano las puede producir, pero es más frecuente con dosis altas de L-dopa, cuando se administran durante un período prolongado y en combinación con anticolinérgicos7. Sin embargo, Fenelon et al8 consideran que deben existir «cofactores» que contribuyen a su aparición, como la existencia de deterioro cognitivo, alteraciones del ciclo vigilia-sueño o la duración de la enfermedad, mientras que Holroyd et al9 consideran que se asocia además a la gravedad de la enfermedad, a disminución de la agudeza visual y a la presencia de depresión. Comienzan como sueños vívidos, terrores nocturnos o pesadillas10, que se continúan en semanas o meses con alucinaciones visuales en aproximadamente un 30% de los pacientes11. Consisten en imágenes que aparecen y desaparecen súbitamente, estereotipadas para cada paciente, y que no suelen ser amenazadoras. Las alucinaciones visuales es probable que procedan de un sueño REM alterado por la enfermedad, que implicaría un sustrato de lesión subcortical como origen de las mismas12. El tratamiento más aceptado es adelantar la dosis vespertina de L-dopa, o bien disminuir o suspender la medicación13. Se ha intentado tratarlas con fármacos que bloqueen los receptores serotoninérgicos o dopaminérgicos, como en el caso de ondansetrón14, risperidona15-17 u olanzapina18, pero son necesarios estudios a mayor escala para determinar su papel en la terapéutica. Es recomendable evitar el uso de medicación sedante, ya que la enfermedad de Parkinson por sí misma provoca hipersomnolencia diurna y ataques de sueño que pueden facilitar la aparición de alucinaciones visuales12. La epilepsia puede presentarse como alucinaciones visuales típicamente breves (de menos de 30 s), asociadas con alucinaciones de otros sentidos. Pueden oscilar desde fotopsias hasta formas complejas, estereotipadas para cada paciente. El electroencefalograma es característicamente anormal durante la alucinación. El tratamiento con anticomiciales limita la sintomatología con éxito19, pero no deben usarse neurolépticos, ya que al disminuir el umbral epileptógeno favorecen la aparición de alucinaciones20. En la epilepsia postraumática las crisis suelen empezar como fotopsias o alucinaciones visuales complejas que afectan al campo contralateral a la lesión. Se siguen de movimientos de la cabeza en dirección contraria al foco, y pueden concluir con crisis tónico-clónicas generalizadas. Las alucinaciones muchas veces incluyen acontecimientos previos al traumatismo craneoencefálico (flashback). Los fenómenos autoscópicos, que son reproducciones visuales de parte o el todo de uno mismo en el exterior, son síntomas de migraña o epilepsia; más extraña es su aparición en la esquizofrenia o en estados de extrema ansiedad o fatiga. En lesiones del lóbulo occipital que cursan con hemianopsia homónima, aparecen alucinaciones visuales no asociadas a otros fenómenos sensoriales21 que desaparecen con los movimientos sacádicos de los ojos22 (a diferencia de las de las crisis epilépticas) y al cesar la hemianopsia. Otro cuadro característico, aunque raro, es la alucinosis peduncular, que se presenta con alucinaciones visuales, alteraciones del sueño y agitación, y que es secundaria a lesiones del tronco cerebral o del tálamo23; los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior pueden dañar al sistema reticular activador ascendente y provocar el cuadro. Son seudoalucinaciones complejas, vívidas, con colores brillantes, normalmente no amenazadoras, ante cuya presencia hay que descartar siempre una alteración del tronco cerebral, preferiblemente mediante resonancia magnética nuclear.

Las enfermedades oculares provocan alucinaciones visuales en los ancianos en relación con la disminución de agudeza visual que las acompaña. Un 30% de las personas mayores tiene una incapacidad visual en ambos ojos24, proporción incrementada en pacientes que residen en instituciones y en los que padecen enfermedades que aumentan el riesgo de pérdida de visión (diabetes mellitus, cataratas, glaucoma y degeneración macular)25. El hallazgo más frecuente son fotopsias simples (destellos de luz y color), pero pueden ser alucinaciones complejas, estructuradas, brillantes, en contraste con la visión borrosa del paciente26. Suelen ser seudoalucinaciones de imágenes grabadas previamente, que ocurren por la noche, cuando la iluminación es tenue, y característicamente desaparecen con los ojos cerrados o en total oscuridad27. Según progresa hacia la amaurosis, la claridad, frecuencia y duración de las alucinaciones disminuyen; esto es importante a la hora de establecer el pronóstico, ya que si la enfermedad es progresiva y no tiene tratamiento eficaz (como la degeneración macular), podemos tranquilizar al enfermo asegurándole que las alucinaciones visuales desaparecerán con el tiempo28. La cirugía ocular, cuando es posible, mejora la sintomatología; los anticomiciales son útiles en algún caso29, mientras que los neurolépticos han demostrado poco beneficio20.

El síndrome de Charles Bonnet ha sido descrito como un cuadro caracterizado por seudoalucinaciones visuales complejas en ausencia de enfermedades orgánicas cerebrales, asociado a privación visual, con un claro estado de conciencia y con introspección conservada29-31. Toma su nombre del médico que lo describió en 1760 en su abuelo de 89 años, que empezó a ver imágenes de personas y carruajes en movimiento 10 años después de ser intervenido de cataratas y en ausencia de psicopatología. Esta definición no ha sido claramente consensuada; se han propuesto criterios diagnósticos que no han tenido aceptación universal32, y posteriormente se ha ampliado a cualquier presentación de alucinaciones visuales en ancianos, por lo que algunos autores consideran que ha perdido utilidad clínica33. Si nos ceñimos a la definición previamente expuesta, hoy conocemos que es una entidad más frecuente de lo que se pensaba. Su prevalencia aumenta con la edad; Teunisse et al34 demostraron recientemente que en ancianos con déficit visual podía alcanzar el 11%. Probablemente su detección es escasa porque muchos pacientes no informan de ello por temor a ser tomados por «locos»6,35. Predomina en el sexo femenino36 y se ha asociado a múltiples factores predisponentes como la edad avanzada, enfermedades oculares, aislamiento social, viudedad, alteraciones cerebrales y somnolencia32,34,35. Se ha relacionado con personas con una gran capacidad de observación, misticismo o simbolismo, por lo que se ha descrito una alta incidencia en filósofos o profesores universitarios36. Es más frecuente cuando existe una disminución bilateral de la agudeza visual28,34 y tiende a desaparecer cuando progresa a ceguera. Su causa y fisiopatología son desconocidas, pero existen dos teorías que intentan explicarlo. Por un lado, la teoría psicológica, que esgrime que las seudoalucinaciones son síntesis psicológicas altamente complejas, de modo que cuanto más culta sea la persona, las visiones son más ricas en contenido y más placenteras. Las apariciones son más raras cuando la mente está ocupada en otros asuntos37. Por otra parte, la teoría neurológica defiende que, al disminuir el estímulo sensorial aferente, la actividad endógena del sistema visual se liberaría provocando las alucinaciones visuales, de modo similar al síndrome del miembro fantasma. En un estudio reciente se observó que los pacientes con síndrome de Charles Bonnet presentaban cambios neuropsicológicos semejantes a los de etapas tempranas de la demencia30. Aquellos pacientes a los que faltaba introspección sobre la irrealidad de las alucinaciones presentaron mayor deterioro cognitivo. Algunos autores llegan a considerar al síndrome como un primer síntoma de demencia30,38,39. El tratamiento más eficaz es la cirugía de la enfermedad ocular acompañante, con mejoría posquirúrgica, aunque después puede reaparecer el fenómeno36. Mejora asimismo con la disminución del aislamiento y con la progresión de la ceguera. Las alucinaciones visuales no responden generalmente a los neurolépticos, y se han empleado otros muchos fármacos (trazodona, tiapride, clometiazol, carbamacepina, valproato) sin éxito3,40,41; de todos modos no debe tratarse con medicamentos si las visiones son placenteras o no incapacitan al enfermo. La estimulación sensorial y psicosocial mediante terapia ocupacional mejora la sintomatología, aunque lo que más tranquiliza al enfermo es reafirmarle en que sus alucinaciones no implican que padezca una enfermedad mental31.

Existen múltiples fármacos o drogas que pueden provocar alucinaciones visuales (tabla 2)8,10,42,43. Inicialmente son imágenes sin forma, como figuras abstractas o destellos de luz, pero ocasionalmente evolucionan a formas complejas como gente o escenas con colores vívidos. Se ven con más frecuencia con los ojos cerrados o en lugares oscuros, a diferencia de las del síndrome de Charles Bonnet. Algunas se asocian a alucinaciones en otros sentidos, como la formicación, alucinaciones táctiles en las que se arrastran insectos por la piel, propia de la intoxicación por cocaína. Estos cuadros suelen resolverse con la retirada de la droga o el fármaco. Un cuadro característico es el delirium tremens, que aparece al segundo o tercer día de abstinencia de alcohol, en el que aparecen pequeños animales como ratones u objetos móviles que provocan temor en el sujeto.

El delirium es una de las causas más frecuentes de alucinaciones en el anciano44. Primero suelen aparecer como pesadillas vívidas e ilusiones, y más tarde como alucinaciones francas. Son características las imágenes de animales (serpientes, ratones) así como la carfología, que consiste en intentar coger objetos imaginarios en el aire o en la ropa de la cama. El tratamiento de la enfermedad puede resolver por sí solo el fenómeno alucinatorio45,46.

En las enfermedades psiquiátricas son más frecuentes las alucinaciones auditivas que las visuales, aunque éstas también se presentan. Suelen aparecer en el seno de un sentimiento afectivo intenso o de una preocupación delirante. Las alucinaciones visuales son excepcionales en la esquizofrenia de comienzo prematuro (antes de los 45 años) que persiste en la vejez; en cambio, en la esquizofrenia de comienzo tardío (después de los 45 años) sí son frecuentes las alucinaciones visuales, cenestésicas u olfatorias, asociadas a ideas delirantes persecutorias. Son más prevalentes cuanto más tardía sea la esquizofrenia en el tiempo, ya que en cambio, en los casos más tempranos de esquizofrenia tardía (posmenopáusicos), predominan los síntomas negativos sobre los positivos47. Este cuadro es más prevalente en el sexo femenino48, sobre personalidades premórbidas paranoides o esquizoides, y es característico que los que lo padecen respondan a dosis menores de neurolépticos que los esquizofrénicos ancianos de comienzo prematuro48,49. Las alucinaciones visuales consisten en personas, animales o acontecimientos que suceden frente al paciente, y no cambian con los ojos abiertos o cerrados. Los pacientes conservan una función cognitiva inalterada, y la enfermedad sigue un curso crónico con recurrencias semejante al de la esquizofrenia de comienzo prematuro. La depresión delirante, frecuente en ancianos depresivos hospitalizados50, en los que aparecen alucinaciones visuales relacionadas con ideas delirantes de ruina, culpa o hipocondría, presenta un pronóstico peor que la depresión no delirante, con el doble de tasa de recaídas, y mayor tasa de reingresos y de mortalidad que esta última51. El tratamiento con antidepresivos puede aumentar los síntomas psicóticos, por lo que es recomendable combinarlos con neurolépticos para revertir tanto la depresión como la psicosis52, aunque muchos autores consideran que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento de elección53.

También es frecuente encontrar alucinaciones visuales como trastorno de conducta en la demencia, sobre todo en estadios avanzados54. Se presentan entre el 13 y el 28% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer55-57, en las fases graves de la enfermedad58, y orientan hacia un peor pronóstico vital y una rápida progresión del deterioro cognitivo56,59. Un rasgo psicótico característico del anciano demente es el delirio dermatozoico de Ekbon, que consiste en la sensación de tener parásitos que corren bajo la piel, y que se muestra muy resistente al tratamiento42. Un estudio reciente señaló como predictores de alucinaciones visuales en la enfermedad de Alzheimer la presencia de marcha parkinsoniana, bradifrenia y deterioro exagerado de las funciones cognitivas en general y de la memoria semántica en particular54. Podrían ser más graves y persistentes si existe deterioro visual, con lo que su corrección (gafas, cirugía) podrían aminorar las alucinaciones visuales56. La demencia con cuerpos de Lewy presenta con mayor frecuencia síntomas cognitivos y conductuales relacionados con alteraciones visuales, entre las que destacan las alucinaciones visuales, que son significativamente más persistentes que en la enfermedad de Alzheimer60. En estudios de neuroimagen se ha visto que existe afectación de la corteza visual occipital61. Perry62 encontró en 12 pacientes con demencia con cuerpos de Lewy niveles menores de actividad de la colinoacetiltransferasa que en sujetos normales, y niveles de un 50 a un 55% menores en aquellos que presentaban alucinaciones visuales62, lo cual podría ser de interés para seleccionar candidatos a terapia colinérgica. Aarsland et al63 apreciaron que la presentación de las alucinaciones visuales es similar tanto en la demencia con cuerpos de Lewy como en la enfermedad de Parkinson con o sin demencia, lo que les lleva a pensar que en ambos procesos las alucinaciones visuales se asocian con cuerpos de Lewy corticales o con déficit colinérgicos.

Conocer todas las diferentes manifestaciones que presentan las alucinaciones visuales en el anciano nos permite en la práctica clínica diaria establecer el diagnóstico diferencial entre ellas. La historia clínica puede descubrir antecedentes de uso de fármacos o drogas potencialmente causantes del cuadro, así como características de las alucinaciones visuales que nos orienten hacia un diagnóstico u otro. Si las alucinaciones visuales son percibidas como reales por el paciente, suelen ser alucinaciones complejas, que pueden estar asociadas a otros rasgos psicóticos y con alucinaciones en otras modalidades sensoriales. Aquí podemos incluir las alucinaciones visuales que acompañan a las enfermedades psiquiátricas, las demencias, la enfermedad de Parkinson y los cuadros confusionales. Las alucinaciones visuales reconocidas como irreales por el anciano (seudoalucinaciones) podemos dividirlas en las puramente visuales y en las que engloban otras modalidades sensoriales. Los cuadros que presentan alucinaciones exclusivamente visuales son las enfermedades oculares con disminución de la agudeza visual, en las que las alucinaciones visuales ocupan todo el campo de visión y desaparecen al cerrar los ojos o con total oscuridad, o bien las hemianopsias, en las que las alucinaciones visuales ocurren en la mitad del campo visual y suelen desaparecer con los movimientos sacádicos de los ojos. Las seudoalucinaciones visuales asociadas a percepciones en otros sentidos las encontramos en las alucinaciones pedunculares o en la epilepsia. Las alucinaciones visuales provocadas por fármacos o drogas pueden ser percibidas como reales o irreales según el caso. Una exploración completa, incluyendo la valoración del estado mental, agudeza visual y fondo de ojo, y una exploración neurológica exhaustiva que abarque los campos visuales, signos de afectación truncal y signos parkinsonianos, junto con pruebas complementarias que evalúen la existencia de anemia, hipoxemia, alteración metabólica o infección, pruebas de neuroimagen, electroencefalograma o cribado de fármacos o drogas, según el caso, completarían la aproximación diagnóstica al problema.

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