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Anemia y parámetros relacionados en pacientes de una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinaria

Prevalence of anemia and its correlation with clinical parameters in patients from a multidisciplinary heart failure unit

Agustín Urrutia a, Josep Lupón a, Beatriz González a, Teresa Parajón a, Salvador Altimir a, Ramon Coll a, Montserrat Prats a, Celestino Rey-Joly a, Vicente Valle a

a Unitat d'Insuficiència Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Palabras Clave

Anemia. Hemoglobina. Insuficiencia cardíaca.

Keywords

Anemia. Hemoglobin. Heart failure.

Resumen

Fundamento y objetivo: La prevalencia de la anemia en la población con insuficiencia cardíaca es elevada y se ha visto que guarda una clara relación con su pronóstico. El objetivo del estudio es analizar la prevalencia de anemia (hemoglobina inferior a 12 g/dl) en una población con insuficiencia cardíaca, atendida en una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinaria, y analizar la relación de las cifras de hemoglobina con parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos. Pacientes y método: Entre agosto de 2001 y febrero de 2003 asistimos a 330 pacientes (edad media [DE] de 68,0 [9,3] años). Para el análisis estadístico se han utilizado la regresión lineal simple, la regresión lineal múltiple y las pruebas de la *2, de la t de Student y de Kruskal-Wallis. Resultados: El 30% de los pacientes estaban anémicos. Existía una relación significativa de las cifras de hemoglobina con la edad, el sexo, la etiología de la insuficiencia cardíaca, la coexistencia de diabetes, la ausencia de tabaquismo, la clase funcional, la calidad de vida, las cifras de creatinina, urea y colesterol, el tratamiento con diuréticos de asa y nitratos, y la ausencia de tratamiento con bloqueadores beta. Sorprendentemente, no existía relación significativa entre la presencia de cifras bajas de hemoglobina y el tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antiagregantes ni anticoagulantes. Conclusiones: La prevalencia de anemia en una población general con IC es elevada. Las cifras de hemoglobina han guardado relación con diversos parámetros como la edad, el sexo, la clase funcional y las cifras plasmáticas de urea y de colesterol.

Artículo

Muchos pacientes con insuficiencia car-díaca (IC) presentan anemia y el grado de ésta se correlaciona con la gravedad de la IC1-5 y con el pronóstico3-5. La anemia en los pacientes con IC se produce por varios mecanismos6-8: reducción de la absorción intestinal; aumento de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa, que produce depresión de la médula ósea; activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que causa retención de sodio y agua con anemia dilucional; disfunción renal, que afecta con frecuencia a los pacientes con IC (en parte por vasoconstricción e isquemia renal) y comporta una reducción de la producción de eritropoyetina, pérdida de eritropoyetina y de transferrina por coexistencia de proteinuria; el tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), sobre todo a dosis elevadas, que puede alterar la producción de eritropoyetina en el riñón y la respuesta de la médula ósea a ella, y el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, que puede contribuir a la presencia de anemia a través de pérdidas hemáticas. Por otra parte, la propia anemia contribuye a la IC, ya que se necesita un gasto cardíaco más elevado para aportar oxígeno a los tejidos, lo que produce estimulación del sistema nervioso simpático con vasoconstricción y taquicardia. La vasoconstricción renal activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con reducción del flujo renal y retención hídrica, lo que origina insuficiencia renal secundaria que empeora la anemia y causa a la larga hipertrofia y remodelado ventricular que agrava la IC.

En este estudio evaluamos la prevalencia de anemia y la correlación de las cifras plasmáticas de hemoglobina con diversos parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos en pacientes atendidos en nuestra unidad de IC.

Pacientes y método

En la Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona, que es multidisciplinaria, hemos venido recogiendo de forma prospectiva a todos los pacientes, en la primera visita, las cifras de hemoglobina, junto a otros parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos, lo que nos ha permitido determinar la prevalencia de la anemia en nuestros pacientes. He mos definido la anemia como una concentración de hemoglobina menor de 12 g/dl, cifra que se considera el límite inferior de la normalidad en varones adultos y en mujeres posmenopáusicas9. En un análisis transversal hemos evaluado la relación de las cifras de hemoglobina con diversos parámetros, como la edad, el sexo, hábito tabáquico, antecedente de diabetes, antecedente de hipertensión arterial, la etiología de la IC, el tiempo de evolución de la IC, la clase funcional (según la clasificación de la New York Heart Association), fracción de eyección, calidad de vida (puntuación en el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire), las concentraciones plasmáticas de urea, creatinina y colesterol, y los tratamientos que los pacientes estaban recibiendo en el momento de realizar el análisis. Los pacientes fueron remitidos a nuestra unidad desde los Servicios de Cardiología y Medicina Interna de nuestro hospital y, en menor grado, desde el Área de Urgencias y de otros servicios de nuestro hospital, y por cardiólogos del área de influencia de nuestro centro.

Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 10.0. Las variables continuas se compararon mediante regresión lineal simple, las variables dicotómicas mediante la prueba de la * 2, la relación de la hemoglobina con parámetros dicotómicos mediante el análisis de la t de Student y mediante la prueba de Kruskal-Wallis para la etiología, y la comparación entre poblaciones mediante el análisis de la t de Student para variables continuas y el de la * 2 para las dicotómicas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. Finalmente se realizó un análisis multivariante (regresión lineal múltiple, método «hacia atrás»).

Resultados

Entre agosto de 2001 y febrero de 2003 se recogieron los datos de 330 pacientes. La edad media (DE) era de 68,0 (9,3) años. Las características demográficas se resumen en la tabla 1. Según la definición establecida de anemia, hemos hallado que el 30% de los pacientes estaban anémicos. En la tabla 2 se expone la relación entre la cifra de hemoglobina y diversos parámetros; destaca que existía una relación significativa con la edad (a mayor edad, menor cifra de hemoglobina), el sexo (las mujeres tenían un valor de hemoglobina inferior), la etiología de la IC (destaca la miocardiopatía alcohólica como la etiología con mayores cifras de hemoglobina ­14,2 g/dl­, seguida de la miocardiopatía dilatada ­13,6 g/dl­ y la miocardiopatía tóxica ­12,3 g/dl­, aunque esta última con valores parecidos a las otras etiologías: cardiopatía isquémica ­12,8 g/dl­, cardiopatía hipertensiva -12,5 g/dl-, valvulopatías ­12,6 g/dl­ y otras etiologías ­12,8 g/dl­), la clase funcional (a peor clase funcional, menores cifras de hemoglobina; fig. 1), la coexistencia de diabetes (menores cifras de hemoglobina; fig. 2) y tabaquismo (mayores cifras de hemoglobina), la puntuación en el test de calidad de vida (fig. 3) y las concentraciones plasmáticas de creatinina (a mayor cifra de creatinina menor cifra de hemoglobina), urea (a mayor cifra de urea menor cifra de hemoglobina) y colesterol (a mayor cifra de colesterol mayor cifra de hemoglobina; fig. 4). Desde el punto de vista terapéutico existía relación entre las cifras de hemoglobina y el tratamiento con diuréticos de asa o nitratos (menores cifras de aquélla) o el tratamiento con bloqueadores beta (mayores cifras) y con IECA (mayores cifras). En la tabla 3 se exponen las características de los pacientes en función de si recibían o no tratamiento con bloqueadores beta. Es de destacar la ausencia de relación de las cifras de hemoglobina con el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes.

Fig. 1. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las cifras de hemoglobina para cada clase funcional de la New York Heart Association (NYHA).

Fig. 2. Representación gráfica de las medianas, percentiles 25 y 75 y valores extremos de las cifras de hemoglobina para los pacientes con diabetes y sin ella.

Fig. 3. Correlación entre las cifras de hemoglobina y la calidad de vida (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire). A mayor puntuación en el cuestionario, peor calidad de vida.

Fig. 4. Correlación entre las cifras plasmáticas de hemoglobina y de colesterol.

Fig. 5. Distribución porcentual de pacientes con anemia según la clase funcional para insuficiencia cardíaca según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA).

Al realizar el análisis multivariante, mantuvieron la significación estadística la edad, el sexo, la clase funcional, las cifras de urea y las cifras de colesterol.

Por otra parte, cabe destacar que existía una clara relación entre la prevalencia de anemia y la clase funcional (fig. 5).

Discusión

La prevalencia de la anemia en los pacientes con IC oscila entre el 15%2 y el 55%1, dependiendo de las series, la selección de los pacientes y la definición de anemia utilizada. En nuestra serie, que corresponde a una población general atendida en una unidad de insuficiencia cardíaca multidisciplinaria de un hospital terciario sin programa de trasplante, la prevalencia de la anemia (considerando como tal valor de hemoglobina inferior a 12 g/dl) se sitúa aproximadamente a mitad de camino de ambas cifras (30%). Cada vez es mayor la atención que se presta a la anemia en los pacientes con IC, pues se ha visto que guarda una clara relación con el pronóstico de ésta3-5, el cual, a pesar de todos los tratamientos que se han ido añadiendo a la farmacopea utilizada en la IC, continúa siendo malo10. La corrección de la anemia, por lo tanto, podría ser un objetivo más dentro del tratamiento de la IC, pues se ha visto que el empleo de eritropoyetina y hierro puede ser beneficioso en estos pacientes1,11,12. La anemia en la IC es multifactorial. En una de las series más extensas publicadas (12.065 pacientes), en el 58% de los casos la anemia era «de tipo crónico»4. En una pequeña serie de 37 pacientes en los que se pudo estudiar la existencia de hemodilución, ésta demostró ser la causa de la anemia en el 46% de los pacientes6. En nuestra serie no disponemos de datos al respecto.

Uno de los aspectos más significativos de nuestra serie es la clara relación tanto de las cifras de hemoglobina como de la presencia de anemia con la clase funcional, relación que se mantuvo estadísticamente significativa tras el análisis multivariante. Este hecho se ha descrito ya previamente1,4,5, aunque en alguna serie2 las cifras de hemoglobina fueron similares para las distintas clases funcionales de la New York Heart Association y sólo al comparar las clases I y II frente a las III y IV se obtuvieron diferencias significa tivas.

La relación entre las cifras de hemoglobina y la presencia de anemia con la edad3 y el sexo femenino3,4 en pacientes con IC también se ha descrito previamente y era esperable, aunque en una serie de 1.061 pacientes la edad media fue similar para los distintos cuartiles de hemoglobina4. Mientras que la relación entre cifras de hemoglobina o anemia y las de creatinina o presencia de insuficiencia renal es un dato prácticamente universal2-4, la relación hallada en nuestra serie con la coexistencia de diabetes no se había observado en otras series2,4. En la serie de Ezekowitz et al3, con 12.065 pacientes, se apreció relación entre diabetes y anemia de «trastorno crónico», pero no entre diabetes y anemia de cualquier tipo. En dicha serie, por cierto, se documentó relación entre la presencia de anemia y la hipertensión arterial, relación no hallada por nosotros ni por otros autores2,4. De todas formas, en el análisis multivariante de nuestra serie la relación de la diabetes con las cifras de hemoglobina perdía la significación estadística.

En algunas series2,4 se apreció una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica entre los pacientes con anemia o cifras bajas de hemoglobina. En nuestra serie las cifras de ésta en los pacientes isquémicos fueron inferiores que en los pacientes afectados de miocardiopatía dilatada o de miocardiopatía alcohólica, pero similares a las halladas en pacientes con valvulopatía, cardiopatía hipertensiva, cardiopatía tóxica (adriamicina) y de otra etiología.

Nos ha llamado la atención la relación que hemos hallado entre las cifras plasmáticas de hemoglobina y las de colesterol (cuanto mayores eran éstas mayores eran también aquéllas); Horwich et al4 observaron datos similares. Puede que la malnutrición que acompaña a situaciones avanzadas de IC desempeñe un papel en dicha relación, pero no disponemos de datos suficientes que apoyen este hecho. En su trabajo, Horwich et al4, aunque mencionan la posible relación entre la anemia y la malnutrición, lo hacen basándose en la relación observada con las cifras de albúmina y en el índice de masa corporal, sin comentar nada respecto al colesterol.

Finalmente, son de destacar los resultados hallados al analizar la relación entre las cifras de hemoglobina y los tratamientos farmacológicos de los pacientes. Es llamativa la ausencia de relación entre dichos valores y el tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes, pues teóricamente estos fármacos pueden estar involucrados en la fisiopatología de la anemia en los pacientes con IC6,8. Por otra parte, las cifras de hemoglobina han sido algo superiores en pacientes en tratamiento con IECA, fármacos que también se han relacionado con la fisiopatología de la anemia en los pacientes con IC6,8. Hay que mencionar aquí que los pacientes que recibían tratamiento con IECA eran más jóvenes y con menor prevalencia de insuficiencia renal (datos no expuestos), aunque bien es cierto que al repetir el análisis tras excluir a los pacientes con insuficiencia renal tampoco se apreciaban cifras de hemoglobina más bajas en aquellos en tratamiento con IECA (datos no expuestos). De todas formas, en otras series tampoco se encontró relación entre el tratamiento con IECA y las cifras de hemoglobina2,4. La relación hallada entre diuréticos y cifras de hemoglobina probablemente tenga que ver con la mayor presencia de síntomas en los pacientes con anemia, y también se ha descrito previamente2. Comentario aparte merecen los bloqueadores beta. Hemos encontrado una relación significativa entre menores cifras de hemoglobina y la ausencia de tratamiento con este grupo de fármacos. Esto podría justificarse por la menor utilización de los bloqueadores beta en pacientes con grados más avanzados de la enfermedad, de más edad o con mayor comorbilidad (cabe recordar aquí que las determinaciones de hemoglobina se realizaron en la primera visita en la unidad, cuando un porcentaje no despreciable de pacientes aún no había iniciado tratamiento con bloqueadores beta), o bien podría ser un indicio del efecto beneficioso de estos fármacos. La comparación de las características demográficas y clínicas de los pacientes en tratamiento con bloqueadores beta y de aquellos sin dicho tratamiento (tabla 3) evidencia que estos últimos son significativamente de mayor edad, presentan más coexistencia de insuficiencia renal, tienen una peor clase funcional y tienen en mayor número una etiología isquémica, mientras que la distribución de sexos, la fracción de eyección y la coexistencia de tabaquismo y diabetes son similares en ambos grupos. Aunque puede argumentarse que la diferencia en la clase funcional podría también estar determinada por el tratamiento con bloqueadores beta y, por tanto, no iría en contra de un efecto beneficioso de estos fármacos en la ausencia de anemia, la mayor edad de los pacientes y la mayor coexistencia de insuficiencia renal son argumentos de peso a favor de que la relación entre la presencia de anemia y la ausencia de tratamiento con bloqueadores beta sea circunstancial, aunque el análisis retrospectivo y no aleatorizado nunca es definitivo. En cualquier caso, ninguno de los tratamientos farmacológicos mantuvo la significación estadística en su relación con las cifras de hemoglobina tras el análisis multivariante.

Este estudio tiene las limitaciones de que, a pesar de que la nuestra sea una población general con IC, atendida en una unidad específica y multidisciplinaria de IC de un hospital terciario, no dejan de ser pacientes seleccionados de entre el total de enfermos con IC. Por lo tanto, los resultados obtenidos no son necesariamente extrapolables a la población global con IC. Los valores de hemoglobina utilizados para este análisis se obtuvieron en un punto concreto en el tiempo (en la primera visita a la unidad) y no hemos analizado los cambios ocurridos en relación con la evolución de la enfermedad y la situación clínica de los pacientes. No disponemos en nuestra serie de datos sobre las causas de la anemia ni sobre los tratamientos recibidos por los pacientes para curarla, y por lo tanto estos aspectos no han sido valorados en el presente análisis.

Como conclusión, podemos afirmar que la prevalencia de la anemia en una población general con IC atendida en una unidad de IC multidisciplinaria de un hospital terciario sin programa de trasplante ha sido alta (30%). Las cifras de hemoglobina han guardado relación con diversos parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos, entre los que destacan la edad, el sexo, la clase funcional, la coexistencia de diabetes y de insuficiencia renal, las cifras plasmáticas de colesterol, la calidad de vida y la ausencia de tratamiento con bloqueadores beta.

Agradecimiento

Al Dr. J. López-Ayerbe, por su colaboración y ayuda en la construcción de la base de datos de la unidad y el análisis de los resultados.

 

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