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doi: 10.1157/13107924

Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos

Administration of subcutaneous antibiotics in patients on palliative care

Aina Soler Mieras a, Sebastià Santaeugenia González b, Eva Montané Esteva c

a Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b Unidad de Geriatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
c Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

Artículo

Pregunta

¿Qué antibióticos pueden administrarse por vía subcutánea en pacientes tributarios de cuidados paliativos?

Respuesta

El envejecimiento de la población (casi una quinta parte de la población española tiene más de 65 años)1, el mayor diagnóstico de enfermedades crónicas concomitantes, así como la elevada incidencia de cáncer (hay 424 casos por 100.000 habitantes en España)2 han favorecido la aparición de pacientes que carecen de tratamientos curativos y son tributarios de cuidados paliativos. La mayoría de estos pacientes se tratan en unidades de cuidados paliativos y unidades de geriatría.

Las infecciones son una causa frecuente de morbimortalidad en estos pacientes3. La comorbilidad, la iatrogenia, la inmovilidad, el deterioro cognitivo y/o llevar catéteres y sondas son factores que aumentan la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones4. Las más frecuentes son las urinarias, las respiratorias y las cutáneas, y los microorganismos etiológicos más frecuentemente implicados son Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Enterococcus3. Las infecciones producen molestias, empeoran la calidad de vida y comprometen la supervivencia de estos pacientes. Aunque el objetivo del tratamiento antibiótico en los pacientes en cuidados paliativos tiene una finalidad sintomática y secundariamente terapéutica, también puede incrementar la supervivencia y prolongar así el proceso de morir5. En los pacientes con infecciones urinarias, los antibióticos disminuyen los síntomas miccionales, mientras que en las infecciones respiratorias la disnea se disminuye poco6.

No se dispone de guías de práctica clínica que aborden el manejo clínico de las infecciones en los pacientes en fase terminal. A pesar de no ser considerado como un tratamiento de soporte vital, la infección y su tratamiento pueden condicionar la solicitud de pruebas diagnósticas, iatrogenia y técnicas terapéuticas invasivas. En consecuencia, la decisión de tratar las infecciones en este tipo de pacientes es compleja y requiere una individualización clínica para evitar el nihilismo o el encarnizamiento terapéutico. Actualmente, no existe consenso de si deben tratarse o no los procesos infecciosos en los pacientes tributarios de cuidados paliativos.

La incapacidad o contraindicación de tomar la medicación por vía oral (por vómitos, disfagia, obnubilación, situación agónica, obstrucción intestinal, etc.), la dificultad de acceso a vías venosas y/o la administración del tratamiento en centros sanitarios no hospitalarios requieren plantearse el uso de otras vías de administración diferentes de las vías intravenosa (i.v.) y oral. La vía subcutánea (s.c.) y rectal son vías alternativas que se usan en la práctica habitual en los pacientes en fase terminal para tratar principalmente la deshidratación y/o el dolor. Ambas vías reducen costes, ya que evitan el ingreso de los pacientes en los hospitales.

La vía s.c. (o hipodermoclisis) es una técnica segura, sencilla, efectiva y relativamente cómoda para el paciente. Dado que hay menor flujo sanguíneo que en otras vías parenterales, la absorción del fármaco suele ser más lenta. Además, la hipotensión y la vasoconstricción (secundaria a frío o fármacos vasopresores) también pueden enlentecer la absorción7. La vía s.c. puede utilizarse de forma intermitente, a través de una palomilla, o de forma continua (de elección) con sistemas de infusión8. Es idónea para la administración de fluidos, soluciones de aminoácidos y fármacos7,9. Los fármacos que más frecuentemente se han utilizado por esta vía, a pesar de que su administración por vía s.c., no está aprobada en España, son analgésicos, ansiolíticos, diuréticos, corticoides y antieméticos. La experiencia clínica en la utilización de la vía s.c. para la administración de antibióticos es escasa10.

En España, ninguno de los antibióticos disponibles en el mercado está aprobado para ser administrado por vía s.c. Se han evaluado parámetros farmacocinéticos y clínicos solamente de 5 antibióticos administrados por vía s.c.: ceftriaxona, cefepima, ampicilina, tobramicina y teicoplanina. La mayoría de los estudios identificados se realizaron en voluntarios sanos y compararon las concentraciones plasmáticas del antibiótico administrado por vía s.c. con los valores obtenidos tras su administración por vía i.v.

Estudios realizados con ceftriaxona

La ceftriaxona por vía s.c. es el antibiótico que más se ha evaluado en ensayos clínicos. En un estudio con 10 voluntarios sanos se administró una dosis de carga de 2 g de ceftriaxona por vía i.v. y posteriormente se los aleatorizó a recibir de forma cruzada 0,5 g de ceftriaxona por vía s.c. combinada con lidocaína y 0,5 g de ceftriaxona por vía i.v. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros farmacocinéticos evaluados (semivida de eliminación, volumen de distribución y área bajo la curva [AUC]) para ambas vías de administración. La ceftriaxona administrada por vía subcutánea fue bien tolerada11. Otro estudio realizado con 4 voluntarios sanos evaluó la administración por vía s.c. de una dosis única de 2 g de ceftriaxona diluida en 5 ml de lidocaína al 1% en el muslo. Se determinó la curva cinética a partir de las concentraciones plasmáticas de ceftriaxona y se compararon con los valores obtenidos de otros estudios que evaluaron la administración i.v. Los picos máximos de la concentración plasmática de ceftriaxona por vía s.c. fueron más tardíos y las concentraciones plasmáticas a las 24 h fueron superiores que las obtenidas por vía i.v. Los voluntarios únicamente presentaron como acontecimiento adverso dolor en el punto de inyección12. En otro estudio, 8 pacientes con infección urinaria recibieron 2 g/día de ceftriaxona por vía i.v. los primeros 3 días y por vía s.c. los 3 días siguientes, todos ellos con evolución clínica y bacteriológica favorable. La media (desviación estándar) de las concentraciones plasmáticas de ceftriaxona a las 2 h de su administración fue superior en la fase de administración i.v. que en la fase s.c. (170 [4,3] frente a 142 [5,5]; p < 0,001), mientras que a las 24 h de su administración fue superior en la fase s.c. (36 [1,7] frente a 18 [1,9]; p < 0,001). Un 20% de los pacientes presentó necrosis subcutánea con cicatrización lenta12. Un tercer ensayo clínico, aleatorizado, abierto, con 26 pacientes de edad avanzada con infección respiratoria, evaluó datos farmacocinéticos y clínicos de la administración de 1 g/día de ceftriaxona durante 7 días por vía s.c. comparados con los de administración por vía i.v. En 2 pacientes fue necesario añadir otro antibiótico. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros farmacocinéticos evaluados (semivida de eliminación, volumen de distribución, aclaramiento plasmático y AUC) entre ambas vías de administración, por lo que los autores concluyeron que la ceftriaxona administrada por vía s.c. era bioequivalente a la administrada por vía i.v.13. La experiencia clínica de la ceftriaxona por vía s.c. es escasa, y algunos autores sugieren que por los datos de eficacia y tolerabilidad podría ser una alternativa para los pacientes con imposibilidad de utilizar las vías i.v. y oral14,15. En algunos países, como Francia, está aprobada la administración de ceftriaxona por vía s.c.

Estudios realizados con otros antibióticos

Un estudio abierto con 10 voluntarios sanos evaluó la administración de una dosis única de 1 g de cefepima en 50 ml de suero glucosado al 5% por vía s.c. en tejido abdominal. Las concentraciones plasmáticas de cefepima fueron modeladas por un análisis farmacocinético poblacional. El perfil plasmático de cefepima administrada por vía s.c. fue similar al del fármaco por vía intramuscular. En general, cefepima administrada por vía s.c. fue bien tolerada aunque se describieron reacciones locales en el punto de inyección16.

En un estudio cruzado con 2 grupos de voluntarios sanos (la mitad tenía menos de 50 años y el resto era mayor de 65 años); un grupo de 20 voluntarios recibió una dosis única de 80 mg de tobramicina administrada por vía s.c. y tras un período de lavado de una semana se le administró tobramicina por vía i.v. El otro grupo, de 22 voluntarios, recibió una dosis única de 1 g de ampicilina administrada por vía s.c. y tras un período de lavado de una semana recibió ampicilina por vía i.v. El tiempo que se tardó en conseguir la concentración plasmática máxima para ambos fármacos fue superior en los grupos de administración s.c., mientras que el AUC fue similar para ambas vías17.

En otro ensayo clínico aleatorizado, cruzado, con 12 pacientes críticos con sospecha de infección nosocomial, se administró una dosis de carga de 6 mg/kg/12 h de teicoplanina durante 2 días y una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/ día. Posteriormente, se aleatorizó a los pacientes a recibir teicoplanina en infusión i.v. o por vía s.c. Aunque la concentración plasmática máxima de teicoplanina y el tiempo en adquirirla fueron superiores para la vía s.c. que la i.v., el AUC fue similar para ambos grupos18.

Los efectos adversos más frecuentemente descritos en la administración de antibióticos por vía s.c. son de tipo local, en el punto de inyección (eritema, picor y dolor) y aunque hay pocos casos descritos de necrosis cutánea por gentamicina19, amikacina20 y ceftriaxona12, no son despreciables. La ficha técnica de ceftriaxona recomienda que cuando se administre por vía intramuscular se haga en un músculo relativamente grande y no más de 1 g en el mismo lugar. Ante la ausencia de datos, no hay recomendaciones para su administración por vía s.c.

Conclusión

La administración de fármacos por vía s.c. es útil cuando hay una incapacidad o no se consideran convenientes las vías oral, i.v. o intramuscular. Esta situación es frecuente en pacientes oncológicos en fase terminal y en ancianos afectados de enfermedades crónicas o degenerativas evolucionadas.

Sólo se han evaluado parámetros farmacocinéticos (sobre todo en voluntarios sanos y menos en enfermos) de 5 antibióticos administrados por vía s.c.: ceftriaxona, cefepima, ampicilina, tobramicina y teicoplanina, que son la mayoría de ellos de uso hospitalario, a excepción de ampicilina y tobramicina. Los resultados de los diferentes estudios que compararon la administración de antibióticos por vía s.c. con la vía i.v. fueron similares. No se han identificado estudios que hayan evaluado la eficacia clínica ni la seguridad del tratamiento antibiótico por vía s.c. en pacientes con enfermedades infecciosas tributarios de cuidados paliativos. Aunque se podría asumir que la similitud de las concentraciones plasmáticas del antibiótico por ambas vías de administración indica eficacia similar, no hay suficientes datos de eficacia clínica ni de seguridad para recomendar su uso en la práctica clínica.

En España, ninguno de los antibióticos disponibles en el mercado está aprobado para su administración por vía s.c., mientras que en Francia está aprobada la administración de ceftriaxona por esta vía. En ocasiones, en la práctica clínica puede requerirse la utilización de antibióticos por vía s.c., es decir, off-label (uso no contemplado en la ficha técnica). Para ello, se debe realizar una solicitud de uso compasivo del antibiótico seleccionado a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Bibliografía

1.Instituto de Demografía. Censos y Padrones de población y Proyección de la población española. Madrid; 2001.
2.Ministerio de Sanidad y Consumo. La situación del cáncer en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones; 2005.
3.Nagy-Agren S, Haley HB. Management of infections in palliative care patients with advanced cancer. J Pain Sympt Manage. 2002;24:64-70.
4.Pereira J, Watanabe S, Wolch G. A retrospective review of the frequency of infections and patterns of antibiotic utilization on a palliative care unit. J Pain Sympt Manage. 1998;16:374-81.
5.White P, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG, Navari RM. Antimicrobial use in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Sympt Manage. 2003;25:438-43.
6.Reinbolt RE, Shenk AM, White PH, Navari RM. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Sympt Manage. 2005;30:175-82.
7.Ferry M, Dardaine V, Constans T. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriatr Soc. 1999;47:93-5.
Medline
8.Pascual López L, Portaceli Armiñada A, Ros Sáez A. Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria. 2001;28:185-7.
Medline
9.O'Doherty CA, Hall EJ, Schofield L, Zeppetella G. Drugs and syringe drivers: a survey of adult specialist palliative care practice in the United Kingdom and Eire. Palliat Med. 2001;15:149-54.
Medline
10.Fonzo-Christe C, Vukasovic C, Wasilewski-Rasca AF, Bonnabry P. Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic literature review. Palliat Med. 2005;19:208-19.
Medline
11.Borner K, Lode H, Hampe.l, Pfeuffer M, Koeppe P. Comparative pharmacodinamics of ceftriaxone after subcutaneous and intravenous administration. Chemotherapy. 1985;31:237-45.
Medline
12.Bricaire F, Castaing JL, Pocidalo JJ, Vilde JL. Étude de la pharmacocinétique et de la tolérance de la ceftriaxone administrée par voie sous-cutanée. Pathol Biol (Paris). 1988;36:702-5.
13.Melin-Coviaux F, Hary L, Hurtel AS, Andrejak M, Grumbach Y. Étude pharmaco-clinique comparative de la ceftriaxone par voie sous-cutanée et intraveineuse chez la personne âgée. Rev Geriatr. 2000;25:337-47.
14.Lacut JY, Dupon M, Quentin C, Brachet-Liermain A, Granger C, Echinard E. Évaluation clinique de la ceftriaxone dans les infections sévères de l'adulte. Pathol Biol (Paris). 1986;34:451-6.
15.Trivalle C. Treatment guideline for nursing home-adquired pneumonia. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1347-8.
Medline
16.Walker P, Neuhauser MN, Tam VH, Willey JS, Palmer JL, Bruera E, et al. Subcutaneous administration of cefepime. J Pain Sympt Manage. 2005; 30:170-4.
17.Champoux N, Du Souich P, Ravaoarinoro M, Phaneuf D, Latour J, Cusson JR. Single-dose pharmacokinetics of ampicillin and tobramicin administered by hypodermoclysis in young and older healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 1996;42:325-31.
Medline
18.Barbot A, Venisse N, Rayeh F, Bouquet S, Debaene B, Mimoz O. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sequential intravenous and subcutaneous teicoplanin in critically ill patients without vasopressors. Intens Care Med. 2003;29:1528-34.
19.Duterque M, Hubert-Asso AM, Corrard H. Lésions nécrotiques par injections sous-cutanées de gentamicine et de sisomicine. Ann Dermatol Venerol. 1985;112:707-8.
20.Plantin P, Mahe M, Le Noac'h E, Le Roy JP. Nécroses cutanées après injections sous-cutanées d'amikacine. Press Med. 1993;22:1366.