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Evolución de la tuberculosis en Barcelona (1987-1995). Influencia del virus de la inmunodeficiencia humana y de las medidas de control

Tuberculosis in Barcelona, Spain (1987-1995). Influence of human immunodeficiency virus and control measures

Joan A Caylà a, Hernando Galdós-Tangüis a, Josep M Jansà a, Patricia García de Olalla a, Teresa Brugal a, Helena Pañella a

a Servicio de Epidemiología. Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona. Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona.

Resumen

Fundamento: Se han estudiado las características epidemiológicas de la tuberculosis (TB) en Barcelona durante el período 1987-1995, analizando la influencia del virus de la inmunodefiencia humana (VIH) y de las medidas de control realizadas.
Pacientes, material y métodos: Se incluyeron los pacientes detectados por el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona, y se estudió la evolución de la incidencia según diversas variables. El impacto de la infección por el VIH se analizó mediante la fracción etiológica de riesgo (FER) y las medidas de control según la evolución de la tasa de cumplimiento del tratamiento, del estudio de contactos y del tiempo de retraso diagnóstico.
Resultados: Se detectaron 8.942 pacientes (incidencia media anual de 60,4/100.000), con un máximo de 68,7/100.000 en 1991, seguido de un lento declive hasta 55,7/100.000 en 1995. La vigilancia epidemiológica activa aportó el 23,2% de casos. Se apreció una mayor incidencia en los varones (riesgo relativo [RR]: 2,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,62-2,87), principalmente en jóvenes de 25-34 años, y el 53,3% de ellos estaban diagnosticados de infección por el VIH. La FER atribuible al VIH fue del 92,7%. En este período hubo un incremento de tuberculosos que eran portadores de anticuerpos frente al VIH, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y/o presos. La tasa de cumplimiento del tratamiento (el 80,8% en 1987 al 93,8% en 1995) y el estudio de contactos (3,2 estudios/caso en 1995) evolucionaron favorablemente, no así el retraso diagnóstico (35 días en 1995).
Conclusiones:: La vigilancia epidemiológica activa ha permitido conocer la situación de la TB en Barcelona. A pesar del VIH y los UDVP, la evolución de la TB presenta un lento pero progresivo descenso debido a las medidas de control que se han llevado a cabo.

Abstract

Background: To study the epidemiology of tuberculosis (TB) in Barcelona, Spain from 1987 to 1995, analyzing the influence of HIV infection and the impact of control measures.
Patients, material and methods: All cases detected by the Barcelona Tuberculosis Prevention and Control Program were included in the study of the evolution of TB incidence according to different variables. The impact of HIV infection was analyzed through the attributable risk per cent (AR), and control measures through the evolution of the rate of treatment compliance, contact studies, and diagnostic delay.
Results: We detected 8,942 patients, 23.2% of whom were found through the active epidemiological surveillance system, representing an average annual incidence of 60.4/100,000. The incidence peaked in 1991 (68.7/100,000) and slowly declined to 55.7/100,000 in 1995. Men showed higher incidence (RR: 2.74; CI 95%: 2.62-2.87), particularly among the young (25-34 years olds), 53.3% of whom were HIV (+). The AR for HIV was 92.7%. In this period there was an increase in TB HIV (+), IVDU, and prisoners. Treatment compliance (80.8% in 1987 to 93.8% in 1995) and contact studies (3.2 studies/case in 1995) evolved favorably, unlike but diagnostic delay (35 days in 1995) did not.
Conclusions: The Active Epidemiological Surveillance System has affored us a clear view of the actual situation regarding TB in Barcelona, Spain. Despite the HIV epidemics and the high number of IVDU, the evolution of TB has shown a steady decline due to improvement in control measures.

Artículo

El año 1995 ha sido el que ha registrado más muertos por tuberculosis (TB) a nivel mundial, lo que demuestra que esta enfermedad sigue constituyendo un importante problema de salud pública. Cada año se producen de 8 a 9 millones de casos nuevos (el 95% en los países en vías de desarrollo) y el 80% de estos casos se presentan en las edades más productivas de su vida1-3. Por todo ello, en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la TB como una emergencia mundial, estimando que más de 30 millones de personas fallecerán a causa de esta enfermedad en los próximos 10 años y que en ello influirá la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4,5.

En muchos países industrializados la evolución de la enfermedad no presenta el declive esperado, y se han detectado en los últimos años microepidemias en bares, iglesias, aviones6-8 o instituciones cerradas9,10, causando gran alarma en los medios sanitarios. En EE.UU., a partir de los años setenta el número de casos disminuyó en 6% anual hasta que en 1985 este declive se detuvo, y aumentó hasta tal punto que, en Nueva York, se habían duplicado entre 1985 y 199211. Situaciones también preocupantes se observaron en algunos países de Europa12.

El resurgir en el mundo desarrollado de una enfermedad que se creía casi erradicada se ha relacionado con el VIH, problemas en los programas de control, la pobreza creciente y la inmigración13. España, en el contexto de la Unión Europea, presenta una situación precaria con unas estadísticas poco fiables14, y se ha observado en los últimos años un aumento del número de casos, debido a la situación epidemiológica y a la mejora en la declaración15.

En el control de la TB, es prioritario que cada enfermo complete el tratamiento, y se reduce de esta manera el contagio. Se ha estimado que en los países desarrollados la falta de seguimiento del tratamiento se sitúa en torno al 20%16, por lo que la OMS, entre sus objetivos para el año 2000, establecía lograr la curación del 85% de los bacilíferos (el 95% en los países de baja prevalencia)2. Otros elementos decisivos son el diagnóstico temprano de los bacilíferos, lo que también evitará la transmisión, y el estudio de contactos de bacilíferos17, ya que la infección reciente es un factor de riesgo para el desarrollo de la TB.

De acuerdo con lo especificado en una publicación previa al inicio del actual sistema de vigilancia epidemiológica activa18, el objetivo de este trabajo es estudiar la epidemiología de la TB en Barcelona entre 1987 y 1995, analizando la influencia del VIH y de las medidas de control que se han llevado a cabo.

Pacientes, material y métodos

Se analizan los casos de TB detectados por el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona (PPCTB) durante 1987-199519. Este programa comprende cuatro subprogramas: a) detección de casos; b) prevención, basada en el estudio de contactos; c) control, basado en el seguimiento de los enfermos, y d) prestación social para los enfermos con mayores necesidades sociosanitarias.

Definición de caso

A efectos de la vigilancia epidemiológica se considera que un paciente constituye un caso cuando se le prescribe tratamiento antituberculoso y éste se mantiene hasta el momento previsto de finalización; si el paciente fallece o presenta efectos secundarios y se le retira el tratamiento, continúa considerándose como caso. Los pacientes que reiniciaban el tratamiento se admitían como nuevo caso, si hacía más de un año que no lo realizaban. Se consideran bacilíferos los tuberculosos pulmonares con baciloscopia de esputo positiva.

El PPCTB dispone de enfermeros/as de salud pública para realizar la vigilancia epidemiológica activa y el seguimiento de los pacientes residentes en la ciudad. También se realizan cribados tuberculínicos en empresas y escuelas donde se han detectado enfermos, buscando casos secundarios o casos índices auténticos. A cada paciente se le realiza una encuesta epidemiológica, que es cumplimentada con la colaboración del médico responsable. La encuesta recoge datos de filiación, variables sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas y microbiológicas.

El subprograma de detección se basa en un sistema de vigilancia pasivo (declaraciones de los médicos) y activo (búsqueda de casos no declarados), cuyas fuentes de información son: los informes microbiológicos de baciloscopias y cultivos positivos de micobacterias de los cinco laboratorios de referencia de la ciudad, el control de altas hospitalarias informatizadas de los hospitales de nivel C (alta tecnología), el control del registro de la mortalidad de la ciudad, el cruce de registros de TB y de sida del servicio de epidemiología y el registro de TB de Cataluña ­residentes en Barcelona diagnosticados y declarados fuera de la ciudad­. En referencia a los subprogramas de prevención y control, se verifica si se estudian los contactos y si el paciente cumple el tratamiento. Cuando se detecta alguna anomalía, el enfermo y/o sus contactos son remitidos al médico responsable o, si es necesario, al dispensario de enfermedades del tórax. La fecha de cierre de la recogida de datos fue el 15 de diciembre de 1996.

Análisis epidemiológico

Se utilizó el paquete estadístico SPSS-PC20, estudiando:

1. Las incidencias según año, edad, sexo y lugar de residencia. Se utilizaron la tasa de incidencia media anual para el período de estudio calculada de acuerdo con el censo de 199121 y las incidencias anuales que se han basado en las actualizaciones del padrón municipal de los años correspondientes. Las tasas de incidencia de los distritos se han ajustado por edades mediante el método directo22. Las tasas en extranjeros se han estimado según los datos del Gobierno Civil, relativos a extranjeros con permiso de residencia en 199423. Para el análisis por grupos de edad, se han utilizado los propuestos por la Conferencia de Consenso sobre TB24.

2. La asociación entre la TB y la variable sexo. Como medida de asociación, se ha calculado el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). La influencia del VIH en la TB se basa en el cálculo de la fracción etiológica de riesgo (FER)25, según la fórmula:

le(+) ­ le(­) * 100

le(+)

donde le(+) son los tuberculosos VIH(+) y le(­) son los tuberculosos VIH(­). El número de infectados por el VIH en la población de 20-39 años se estimó a partir de los casos de sida en este grupo de población (4 infectados por cada caso de sida)26. También se han tenido en cuenta los datos de un estudio en el que se observó que 124 bacilíferos VIH(+) generaron 31 casos secundarios en sujetos VIH(­)27.

3. El exceso de casos de TB. Se asumió que en condiciones de un adecuado funcionamiento, un programa debe lograr un declive anual en la incidencia en torno del 12%28. Se parte de 1990, por estimarse que tras los años iniciales la incidencia es fiable.

4. El análisis del cumplimiento del tratamiento. Se ha realizado formando cohortes en función del año de inicio del tratamiento29. Se determinó la tasa de cumplimiento, definida como el porcentaje de los pacientes que completan el tratamiento en relación a los que lo abandonan más los que sí cumplen y los crónicos. En este cálculo no se incluyen los pacien tes que emigran ni los que fallecen durante el tratamiento.

5. El retraso diagnóstico se calculó en días, restando a la fecha del inicio del tratamiento la fecha del inicio de los síntomas. Se restringió a los bacilíferos y se utilizó la mediana en lugar de la media, ya que algunos datos extremos distorsionaban el valor de esta última.

6. El promedio de contactos estudiados por cada caso de TB y el porcentaje de casos con estudio de contactos realizado.

7. El coste económico por hospitalización se ha calculado para los pacientes de 1995, teniendo en cuenta que el costo de una cama de hospital de alta tecnología ­donde habitualmente ingresan estos pacientes­ era de 30.590 ptas./día30.

Resultados

Se recogieron 15.120 posibles casos de TB. La encuesta epidemiológica descartó 2.816 (1.293 correspondían a declaraciones duplicadas, 502 a micobacterias no tuberculosas, en 950 se confirmó que no era TB y 71 habían iniciado tratamiento antes de 1987). Resultaron 12.304 casos, el 72,7% de los cuales (8.942) correspondían a residentes en Barcelona. Se observó que el 66,5% eran de hospitales de nivel C, el 15,4% del dispensario de enfermedades del tórax, el 5,6% de hospitales de nivel B, el 4,2% de áreas básicas de salud (ABS), el 3,6% de médicos privados y el 2,3% de centros penitenciarios. También destaca que las poblaciones del área metropolitana de Barcelona aportan el 58% de los no residentes detectados en la ciudad (tablas 1 y 2).

Los 8.942 pacientes de Barcelona implican una tasa de incidencia media anual de 60,4/100.000, con un máximo en 1991 y un mínimo de 1987. Entre 1987 y 1988 se produce un incremento de 22%, y se alcanza la mayor tasa en 1991 (68,7/100.000), para seguir con un lento descenso hasta 55,7/100.000 en 1995 (fig. 1). La incidencia anual de bacilíferos, después de un incremento en 1988, se estabilizó en el período 1989-1992, para descender hasta 22,4/100.000 en 1995 (fig. 1).

Según la fuente de detección, el 76,5% de los casos fueron notificados por los médicos y el resto los aportó el sistema de vigilancia epidemiológica activa (tabla 3).

En todo el período se aprecia siempre una mayor incidencia en los varones (RR: 2,74; IC del 95%: 2,62-2,87) (fig. 1). Según los grupos de edad y sexo, se observan incidencias similares hasta los 14 años, pero después la incidencia en los varones es más perceptible, con un pico entre los 25 y 44 años (incidencia media anual, 95,1/100.000) (fig. 2). La máxima incidencia se ha presentado cada año en los varones de 25-34 años, y se ha observado a partir de 1989 que los VIH(+) sobrepasan a los VIH(­) (fig. 3).

Los infectados por el VIH reunían en los primeros 3 años del estudio menos del 20% de los casos, pero desde 1990 entre el 20,3 y el 29,2%, evolución similar a la presentada por los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) (fig. 4). En los 1.971 tuberculosos VIH(+) (el 20,0% del total), según el mecanismo de transmisión del VIH, el 72,3% eran UDVP, el 2,3% UDVP y homosexuales, el 13,4% homosexuales, el 5,1% heterosexuales, el 0,8% hemofílicos-hemotransfundidos y el 6,0% se desconocía. Los inmigrantes extranjeros alcanzan el máximo porcentaje en 1995 (7,5%). África aporta el 30% de estos casos (419,9/100.000), Améri ca Latina y el Caribe el 24,8% (124,8/100.000), Europa Occidental el 19% (90,7/100.000) y Asia el 15,6% (261,4/100.000). Europa Oriental, Oriente Medio, Sureste Asiático y Norteamérica aportan porcentajes mínimos, aunque destacan las tasas de los procedentes de Oriente Medio (270/100.000) y de Europa Oriental (209,2/100.000). En relación a los indigentes, disminuyeron del 11,6% en 1987 al 5,2% en 1995, mientras que los presos han seguido una tendencia similar a la de los extranjeros (tabla 4).

Según el distrito de residencia, las diferencias entre Ciutat Vella y el resto son muy importantes (fig. 5). Según los barrios, también existen grandes diferencias, con unos máximos entre 153 y 292/100.000 (Barceloneta, Parc, Gòtic, Raval ­pertenecientes a Ciutat Vella­ y Montjuïc), mientras que 24 barrios tie-nen unas tasas por debajo de la media de la ciudad (60,4/100.000), y 9 tienen una situación intermedia. En relación a las 66 ABS, el 48,5% han presentado una incidencia media anual entre 25 y 49/100.000, el 28,8% entre 50 y 75/100.000 y el 9,1% entre 76 y 100/100.000. En las 5 ABS de Ciutat Vella las tasas han sido superiores a 160/100.000, y en cuatro de nivel socio-económico medio-alto, menores de 25/100.000.

Con la incidencia de 1990 (60/100.000) y con un declive medio anual del 12%, en 1995 debería haberse observado una incidencia de 31,7/100.000, lo que implicaría un exceso de 362 casos en este año y de más de 1.500 casos entre 1991 y 1995 (fig. 6). Este exceso de casos es parcialmente atribuible al VIH, ya que en 1991 la incidencia de TB en los 10.000 infectados por el VIH estimados en el grupo de 20-39 años fue de 2.180/100.000, mientras que entre los 463.005 individuos VIH(­) de este grupo de edad fue de 68,5/100.000. De estos datos se deduce un RR de 31,84 (IC del 95%: 26,83-37,79) y una FER del 96,9%, es decir, más del 95% de los casos en los VIH(+) serían atribuibles al VIH.

En relación a los indicadores sobre prevención y control (tabla 5), el cumplimiento de los tratamientos ha pasado del 80,8% en 1987 al 93,8% en 1995; los VIH(+), los UDVP, los presos y los extranjeros han presentado las tasas más bajas, pero con incrementos importantes en los últimos años. Respecto al estudio de los contactos, se revisaron los contactos del 65,9% de los bacilíferos, no fue estudiado el 20,5%, vivía solo el 11,9% y rechazó ser estudiado el 1,7%; en los hospitales de nivel C, el porcentaje de casos con contactos estudiados se situó entre el 38 y el 85,2%, y la media de contactos estudiados por caso se ha mantenido bastante estable durante estos años. Respecto al retraso diagnóstico en los bacilíferos, osciló entre 31 y 45 días, los indigentes presentaron un mayor retraso y se observó una evolución positiva de este indicador en los presos.

En 1995, el 59,5% de los pacientes fueron hospitalizados, con una estancia media de 17,9 días por enfermo (datos de 482 enfermos en los que fue posible precisar el día de ingreso y el día de alta), con un coste por enfermo ingresado de 543.088 ptas., siendo el coste hospitalario para el conjunto de enfermos superior a 288 millones de ptas.

Discusión

Este trabajo ha permitido conocer la evolución de las principales características epidemiológicas de la TB en la ciudad de Barcelona durante un largo período de tiempo, en el que han influido el VIH y los UDVP por un lado, y por otro, las medidas de control que se han llevado a cabo.

Destaca el elevado número de pacientes no residentes en la ciudad que son diagnosticados en la misma. Ello se debe a la importancia que tienen dentro de Cataluña los hospitales de esta ciudad. Este hecho, a su vez, sugiere que alguna de las poblaciones de la tabla 2 podría tener una incidencia elevada, pues a los casos diagnosticados en sus hospitales deberían sumarse los diagnosticados en Barcelona.

La incidencia observada es muy superior a las obtenidas en España con las enfermedades de declaración obligada (EDO) (24,20/100.000 en 1993 y 22,3/100.000 en 1995)31,32, que a su vez han sido inferiores a la estimada (40/100.000) por la encuesta SEPAR33. No obstante, en ciudades con sistemas de vigilancia epidemiológica activa se alcanzan cifras superiores a 70/100.00034,35. Ello sugiere que España estaría próxima al grupo de países europeos con elevada endemia, como Portugal, Rumania y la antigua Yugoslavia (incidencias alrededor de 60/100.000)36. Así mismo, la incidencia media anual observada en este estudio es superior a la de algunas comunidades autónomas y ciudades (57,8/100.000 en Lleida37, 51/100.000 en la Rioja38 y 32,2/100.000 en Gran Canaria39), pero es inferior a la de otras que han llevado a cabo vigilancia activa (83,3/100.000 en El Ferrol40, 69,4/100.000 en Álava41 y 60-70/100.000 en Asturias42). Esta disparidad de datos sugiere que en España hay una escasa notificación de casos43,44, por lo que se debe fomentar la notificación y los sistemas de vigilancia activa.

En relación a la vigilancia activa, el con trol de los resultados microbiológicos debe ser prioritario, pues nos permite identificar a los pacientes bacilíferos, los más impor tantes desde el punto de vista de la salud pública. De igual manera, ante la problemática de la TB multirresistente45-47, que también afecta a España48, sería deseable que los laboratorios de microbiología notificasen sistemáticamente a los programas de TB los casos con resistencias.

La mayor afectación del sexo masculino y de los mayores de 15 años puede ser por una mayor exposición, y porque en los grupos de riesgo para la TB se observa un predominio masculino49,50. Dentro de la ciudad destaca la mayor incidencia en Ciutat Vella, el distrito con mayores índices de pobreza, drogadicción, infección por el VIH e inmigrantes51, fenómeno similar al observado en otras grandes urbes52. La desigual distribución de la TB entre las 66 ABS sugiere que, en las de mayor incidencia, la atención primaria debería involucrarse en el control de la enfermedad, ya que un médico de familia atenderá cada año a varios enfermos, a sus contactos y a muchos infectados por M. tuberculosis.

Cabe destacar que los inmigrantes tienen un escaso impacto en la epidemiología de esta enfermedad en Barcelona, a diferencia de lo que ocurre en algunos países como Suiza y Bélgica, donde representan más del 50%53. Por el contrario, los VIH(+) y los UDVP constituyen dos grupos importantes y que prácticamente se superponen. Los UDVP ya eran identificados como grupo de riesgo para la TB antes del sida54, y hemos apreciado que el VIH aumenta la probabilidad de que los UDVP presenten TB55, que la tasa de cumplimiento en los UDVP ha sido baja (tabla 5), que los UDVP bacilíferos transmiten con mayor frecuencia la TB4, y que la supervivencia de los tuberculosos VIH(+) es larga. Todos estos factores favorecen que los UDVP VIH(+) puedan transmitir la TB al resto de la comunidad.

La influencia del VIH como FER para la TB en algunos países en vías de desarrollo ha sido estimada en torno al 30%56,57, inferior al porcentaje observado en este estudio, lo que se explica porque la TB en Barcelona afecta mucho más a los UDVP VIH(+) que a la población general. En este sentido, en el hipotético caso de que no hubiera habido epidemia por el VIH, la evolución de la TB habría sido la representada en la figura 6, donde se asume que el 90% de los casos en VIH(+) no se habrían producido y que la transmisión de la TB a partir de bacilíferos VIH(+) es relativamente frecuente. El VIH también influye en la prevalencia de la infección tuberculosa y en el declive del riesgo anual de la infección (RAI), que ha regresado a valores similares a los de 1921-1951 (descenso del 2,5%), e inferior al de 1952-1981 (6-15%)58, ya que en los últimos años se ha calculado un declive del 2,4%59, de lo que se deduce una situación de exceso de niños infectados, influyendo, en parte, algunos padres UDVP y VIH(+)60.

La elevada incidencia de TB en los UDVP, en instituciones penitenciarias y en Ciutat Vella, ha favorecido la puesta en marcha de programas que han mejorado el cumplimiento del tratamiento (tabla 5). En 1995, el porcentaje de casos con contactos revisados es inferior al 81% de la Región Sanitaria Centro61. Es posible que haya influido que el 12,7% de los pacientes vivían solos, pero se debe mejorar este aspecto, ya que has ta 1995 sólo un hospital tenía consulta para el estudio de contactos, hecho reflejado en el mayor porcentaje de casos con contactos estudiados (85,2%). En VIH(+), UDVP y presos la media de contactos revisados ha sido baja, probablemente por la dificultad de acceder a sus contactos. El retraso diagnóstico es uno de los problemas en el control de la TB62, siendo mayor en aquellos sujetos sin factores de riesgo63,64; sin duda, la sensibilidad de los médicos por la asociación TB-VIH-UDVP y los programas de instituciones penitenciarias hacen que el diagnóstico sea más temprano.

Los tratamientos antituberculosos supervisados se realizan en las instituciones penitenciarias, en los centros de toxicomanías y en centros específicos, siendo prioritaria la inclusión de todo tuberculoso UDVP en programas de mantenimiento con metadona, con la finalidad de que reciban el tratamiento de forma supervisada antes de tomar la misma. Esta estrategia exige una buena coordinación entre los programas de metadona penitenciarios y extrapenitenciarios, ya que con frecuencia el preso obtiene la libertad antes de finalizar el tratamiento antituberculoso. Para los indigentes se dispuso de una residencia asistida que demostró su eficiencia mientras funcionó65. En 1994 se abrió un centro sociosanitario que puede ingresar a los pacientes durante su tratamiento, y en 1995 se creó un programa66, complemento del anterior, con el fin de realizar los tratamientos supervisados de forma ambulatoria. Para los indigentes existen, pues, distintos programas que han permitido mejorar el cumplimiento y el estudio de contactos, pero sin disminuir aún el retraso diagnóstico.

El coste de la hospitalización de un paciente tuberculoso es muy elevado. Estudios similares han detectado un costo hospitalario por paciente superior a 20.000 dólares67, y se ha objetivado que la confluencia VIH-TB y las estancias hospitalarias han incrementado los costos sanitarios de forma importante68,69.

Todos estas actividades, sin olvidar el esfuerzo de los profesionales sanitarios que tratan a tuberculosos, han permitido alcanzar estos resultados que estimamos positivos (fig. 1), dada la negativa influencia del VIH y de los UDVP. La comparación de las incidencias de los últimos años con ciudades como Lleida y El Ferrol37,40, que corresponden a áreas menos afectadas por el VIH, sugiere que las medidas de control que se llevan a cabo son efectivas. Finalmente, nuestra incidencia en el contexto europeo es aún demasiado elevada70, por lo que deberían mejorarse, tanto la coordinación entre los distintos centros implicados en la lucha contra la TB como los recursos, con el objetivo de llegar al año 2000 con una incidencia lo más próxima posible a 20/100.000, lo que nos permitiría pensar con más optimismo que la eliminación de la TB (< 1 bacilífero por 1.000.000 de habitantes) no es una utopía a medio plazo.

Agradecimiento

Al personal de enfermería y administrativo del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona por su dedicación en el seguimiento de los pacientes y por mantener siempre actualizada la información de los casos. A todos los médicos declarantes, sin cuya colaboración no sería posible lograr los objetivos que todos compartimos.

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