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doi: 10.1016/j.medcli.2008.10.006

Asociación de meningitis tuberculosa y meningitis criptocócica en un paciente infectado por el VIH

Meningitis simultaneously due to Cryptococcus neoformans and Mycobacterium tuberculosis in a patient with HIV infection

Dolors Grados Cánovas a, Susana Balo Araújo a, Rosa Benítez Díaz a, Joan Romeu Fontanillas a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

Artículo

Sr. Editor:

Las meningoencefalitis por gérmenes oportunistas tienen un papel relevante dentro de la afección neurológica del sida1. Suelen ser infecciones provocadas por Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, papovavirus JC y citomegalovirus, entre otros. La coinfección es excepcional. Presentamos un caso de coinfección por C. neoformans y M. tuberculosis en el contexto de un síndrome de reconstitución inmunitaria.

Varón de 43 años, fumador y consumidor de cantidades importantes de alcohol, diagnosticado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a los 30 años, sin controles médicos. Consultó a urgencias por fiebre, bradipsiquia, síndrome confusional e incontinencia de esfínteres de unos 2 meses de evolución. En la exploración física presentaba fiebre (37,5°C) y en el examen neurológico no se apreciaron focalidades. La radiografía de tórax fue normal. En la tomografía computarizada craneal se observó una lesión hiperdensa de 1cm, intraparenquimatosa, en la región parietal izquierda. En el hemograma destacaban los siguientes resultados: leucocitos de 4,90×109/l, hematócrito de 0,30l/l, hemoglobina de 100g/l y plaquetas de 36×109/l; la bioquímica era normal. La carga vírica era de 120.000 copias ARN/ml y la cifra de linfocitos CD4+ de 10/μl. En la punción lumbar el líquido cefalorraquídeo (LCR) era claro, sin células, con glucosa de 1,8mmol/l, proteínas de 0,95g/l y adenosindesaminasa (ADA) de 6U/l. La tinción de Gram y el cultivo bacteriológico fueron negativos. En el examen en fresco con tinta china se observaron levaduras con morfología de criptococo y en el cultivo micológico se aisló C. neoformans. La detección de antígeno de C. neoformans en el LCR por aglutinación en látex fue positiva (título: 1/8.192). Ante el diagnóstico de meningitis criptocócica e infección por el VIH se inició simultáneamente tratamiento con anfotericina B liposómica (200mg/día) y tratamiento antirretroviral con emtricitabina (200mg/día), tenofovir (300mg/día) y lopinavir (400mg/12h), potenciado con ritonavir (100mg/12h). Al principio el paciente permaneció estable, con una plaquetopenia grave que contraindicaba la realización de punciones lumbares de control. De forma súbita presentó fiebre de hasta 39°C, con disminución del nivel de conciencia, rigidez global e hiponatremia de hasta 116U/l. Se realizó una nueva tomografía computarizada craneal, en la que no se apreciaron cambios respecto a la primera, así como una resonancia magnética craneal en la que se observaron una extensa leucoencefalopatía inespecífica y una lesión focal paraatrial izquierda. Una nueva punción lumbar obtuvo un LCR de aspecto claro, con presión de apertura elevada (34mmHg), 222 leucocitos/μl (un 72% mononucleares), glucosa de 1,9mmol/l, proteínas de 3,71g/l y ADA de 13,1U/l. La tinción de Gram y el cultivo bacteriológico fueron negativos. En el examen fresco con tinta china continuaba habiendo levaduras con morfología de criptococo, con cultivo micológico negativo. No se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes. Las técnicas de amplificación genómica fueron positivas para M. tuberculosis. Dada la sospecha de meningitis tuberculosa, debido a la clínica y a la positividad de la reacción en cadena de la polimerasa en el LCR, asociada a meningitis criptocócica, se mantuvo el tratamiento con anfotericina B liposómica, se inició tratamiento antituberculoso (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol) y se sustituyó el lopinavir por efavirenz por la potencial interacción del anterior con la rifampicina. El paciente recuperó progresivamente el nivel de conciencia, la hiponatremia se resolvió y continuó la plaquetopenia (10×109/l), que requirió iniciar tratamiento con glucocorticoides a dosis de 60mg/día. Al mes se obtuvo un LCR de aspecto claro, con 53 leucocitos/μl (un 99% mononucleares), glucosa de 2,6mmol/l, proteínas de 1,39g/l y ADA de 8,3U/l. Al cabo de 4 meses, el paciente presentaba un deterioro cognitivo moderado, con autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. Finalmente el cultivo del LCR en medio de Löwenstein resultó negativo.

En este caso se cumplen los criterios descritos por Shelburne et al2 para el diagnóstico de síndrome de reconstitución inmunitaria: diagnóstico de infección por el VIH, relación temporal con el inicio del tratamiento, clínica infecciosa o inflamatoria e imposibilidad de explicar los síntomas por la adquisición de una nueva infección3. La negatividad del cultivo en medio de Löwenstein no descarta el diagnóstico de meningitis tuberculosa, pero tanto la positividad de las técnicas de amplificación genética en el LCR como la buena respuesta al tratamiento permiten establecerlo de una forma razonable. Hay pocas publicaciones en que se describan casos de coinfección por criptococo y tuberculosis en el sistema nervioso central. En una revisión bibliográfica mediante MEDLINE (1957–2008) se obtuvieron 3 casos asociados a infección por el VIH4,5. Además, se han registrado otros 3 sin infección por el VIH ni otros factores de riesgo predisponentes6,7,8. Nuestro caso sería pues el cuarto relacionado con una infección por el VIH. La posibilidad de una coinfección en el sistema nervioso central debe tenerse en cuenta ante un paciente con una evolución poco favorable.

Bibliografía

1.Graus F, Abós J. Algoritmo diagnóstico de la afección del sistema nervioso central. :177-181.
2.Shelburne SA, Hamill RJ, Rodríguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL, Musher DW, et-al. Immune reconstitution inflammatory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore). 2002;81:213-227.
3.Martínez-Baltanás A, Cuadrado JM, Jover F, Roig P. Criptococosis meníngea como manifestación de síndrome de reconstitución inmunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:247-248.
Medline
4.Silber E, Sonnenberg P, Koornhof HJ, Morris L, Saffer D. Dual infective pathology in patients with cryptococcal meningitis. Neurology. 1998;51:1213-1215.
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5.Niyongabo T, Aubry P. Simultaneous association of tubercular meningitis and cryptococcal meningitis in an African with human immunodeficiency virus HIV positive serology. Med Trop. 1992;52:179-181.
6.Gómez-Aranda F, López-Domínguez JM, Muñoz Málaga A, Blanco Ollero A. Meningitis simultaneously due to Cryptococcus neoformans and Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis. 1993;16:588-589.
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7.Nanda SP, Kass I, Cohn M, Dressler S.H. Coexistence of tuberculous and cryptococcal meningitis. Pediatrics. 1957;20:45-52.
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8.Manfredi R, Calza L. Severe brain co-infection with Cryptococcus neoformans and Mycobacterium tuberculosis in a young, otherwise healthy student recently immigrated from China. Int J Infect Dis. 2008;12:438-441.
Medline