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doi: 10.1016/j.medcli.2010.01.016

Bombas de infusión inteligentes: luces y sombras de una tecnología en desarrollo

Smart infusion pumps: Lights and shadows of an emerging technology

Artículo

El concepto de seguridad en cuanto al uso de los medicamentos ha experimentado cambios importantes durante los últimos años. Tanto la morbilidad como la mortalidad asociadas a los medicamentos son muy elevadas y esto se debe en gran medida a los errores que se producen en su utilización dentro de la práctica clínica diaria.

En 2005 se llevó a cabo en España el estudio ENEAS sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización, que reveló que el 37,4% de estos estaba directamente relacionado con la medicación1.

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention define los errores de medicación como «cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los medicamentos cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, los productos, los procedimientos o los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, la comunicación, el etiquetado, el envasado, la denominación, la preparación, la dispensación, la distribución, la administración, la educación, el seguimiento y la utilización»2.

La complejidad del sistema de utilización de medicamentos es cada vez mayor, lo que entraña un incremento del riesgo de que se produzcan errores y de que estos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes.

Los errores relacionados con la medicación constituyen un problema de gran magnitud que tiene importantes repercusiones tanto asistenciales como económicas. Por este motivo, numerosos organismos, tanto nacionales como internacionales, aúnan esfuerzos para emitir recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios de los distintos ámbitos asistenciales con objeto de disminuir la incidencia de estos errores de medicación y aumentar la seguridad en lo que al uso de los medicamentos se refiere3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

Existen diversos estudios publicados que ponen de manifiesto la prevalencia de errores de medicación en cada una de las distintas fases del proceso de utilización de medicamentos. El 39% se produce en la fase de prescripción facultativa, el 12% en la trascripción de la orden médica, el 11% en la dispensación farmacéutica y el 38% en la fase de administración del medicamento11, 12, 13.

Un elevado porcentaje de estos errores son prevenibles y la concienciación del personal sanitario desempeña un papel fundamental para promover la implantación de prácticas de seguridad efectivas que contribuyan a disminuir su incidencia14.

En la actualidad, la promoción y el desarrollo de tecnologías sanitarias constituyen la mejor herramienta que tenemos a nuestro alcance para prevenir de un modo eficaz y eficiente los errores de medicación que tan graves consecuencias pueden tener en nuestros pacientes15.

De este modo, la implantación de la prescripción electrónica y la adición de herramientas de ayuda a la prescripción, que potencian notablemente su utilidad, han tenido suma relevancia a la hora de proporcionar un sistema seguro y coste efectivo para la promoción del uso seguro de los medicamentos16, 17, 18, 19, 20, 21.

Asimismo, la automatización del proceso de dispensación a través de armarios automáticos de dispensación instalados tanto en los servicios centrales de farmacia como en las propias unidades de hospitalización ha permitido optimizar este proceso y reducir no solo la incidencia de errores, sino también los costes asociados22, 23, 24.

Todas estas medidas tecnológicas, cuyo grado de implantación es ya muy elevado en numerosos hospitales nacionales e internacionales, únicamente garantizan la seguridad en cuanto al uso de los medicamentos en la parte del proceso que afecta a su prescripción, validación y dispensación, respectivamente.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el 38% de los errores de medicación se produce durante la fase de administración11, 12, que es cuando verdaderamente llega el medicamento al paciente. Estos errores son los más difíciles de prevenir y se sabe que solo se interceptan un 2% de los mismos12.

La fase de administración de medicamentos debe garantizar el cumplimiento de la conocida regla de los five rights que implica qué paciente, medicamento, dosis, vía de administración y hora de administración son correctos, tal y como dicta la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization, que establece estándares de calidad para seguir por parte de las organizaciones sanitarias, entre los que se encuentra la correcta identificación del paciente a la hora de administrar la medicación3, 4, 5.

En general, las tecnologías sanitarias desarrolladas con objeto de aumentar la seguridad en la administración de medicamentos son las que precisan menor tiempo de implantación y menor inversión económica25. Estos hechos, unidos a la dificultad de interceptar errores en el momento de la administración, hacen que las tendencias actuales incidan fundamentalmente en desarrollar nuevas herramientas destinadas a aumentar la seguridad en esta fase, en la que cualquier error de medicación que se produzca puede tener graves consecuencias para el paciente.

En este sentido, la implantación de la tecnología de administración de medicamentos por código de barras, junto con el registro electrónico de la administración sólidamente implantados en numerosos hospitales de EE.UU., han proporcionado excelentes resultados en cuanto a la reducción en la incidencia de errores en esta fase26, 27, 28, 29.

La fase de administración de medicamentos implica numerosas vías, cuyas particularidades deben conocerse bien por parte de los profesionales sanitarios implicados en su manejo. No obstante, debemos tener en cuenta que aproximadamente el 60% de los efectos adversos graves a medicamentos que comprometen la vida del paciente están relacionados con el tratamiento intravenoso y que muchos de los fármacos que se administran por esta vía son de estrecho margen terapéutico y, por tanto, considerados como medicamentos de alto riesgo8, 30.

Sin embargo, la práctica de la Medicina no se concibe sin la administración de fármacos altamente eficaces por vía intravenosa, los cuales presentan una elevada complejidad en su tratamiento no solo por las características intrínsecas a los mismos en cuanto a su mayor incidencia de efectos adversos, a sus estrechos márgenes terapéuticos y a su mayor susceptibilidad de provocar daños graves al paciente si se produce un error, sino también por las características propias de la vía de administración intravenosa que deposita el fármaco directamente en el torrente sanguíneo.

Todas estas razones sitúan a la medicación intravenosa en el punto de mira para desarrollar nuevos sistemas de administración que aumenten la seguridad y la confianza por parte del personal sanitario implicado en su tratamiento diario.

Bombas de infusión inteligentes: ¿mito o realidad?

El desarrollo de las bombas de infusión ha revolucionado el modo en que el personal de enfermería administra la terapia intravenosa. A diferencia de los medicamentos, que se preparan y dispensan ajustándose a los requerimientos de cada paciente de forma individualizada, las bombas de infusión están diseñadas para ofrecer una amplia flexibilidad y poder utilizarse en cualquier unidad de hospitalización, tanto en pacientes adultos como en pacientes pediátricos.

Estos sistemas permiten programar intervalos muy amplios de ritmos de infusión de medicamentos, es decir, pueden administrar un flujo de entre 0,1 ml y varios litros a la hora31.

Se sabe que la mayoría de los errores de medicación asociados a los sistemas de infusión de fármacos por vía intravenosa son ocasionados por una programación incorrecta de la bomba32, 33. Así, se pueden producir errores que superen ampliamente la dosis prescrita en un momento determinado simplemente por un error de pulsación del teclado de la bomba de infusión en el instante de su programación32.

Ante la grave repercusión que este tipo de errores humanos, relativamente frecuentes, puede tener sobre la salud de los pacientes y la falta de medios que permitan interceptarlos, surgen los sistemas de infusión de segunda generación denominados «bombas de infusión inteligentes».

A simple vista no es posible distinguir entre un sistema de infusión inteligente y un sistema de infusión convencional; sin embargo, lo que le confiere la característica diferencial a los primeros respecto a los segundos es la incorporación de un software de seguridad que contiene una biblioteca de fármacos que se diseña de manera específica para cada unidad de hospitalización.

En la actualidad, diversos proveedores ofrecen la tecnología de las bombas de infusión inteligentes y las características diferenciales entre las distintas marcas comerciales pueden condicionar en gran medida el éxito en la implantación de esta tecnología.

Podemos destacar aspectos comunes a todos los sistemas de infusión inteligentes independientemente de la marca comercial y aspectos diferenciales según la misma.

Aspectos comunes

  • • Biblioteca de fármacos

    Una biblioteca de fármacos, también denominada farmacoteca, está constituida por un conjunto de fármacos para cada uno de los que se establece una serie de parámetros, como unidades de dosificación, concentraciones estándares, dosis máximas y mínimas y ritmos de infusión.

    Para cada fármaco de la biblioteca se definen los llamados límites relativos y absolutos. De este modo, si por un error de programación se vulnera un límite relativo, se generará una señal de alarma que alerta al usuario de que la dosis o la velocidad de infusión puede no ser la adecuada para un determinado paciente; sin embargo, se puede ignorar y proseguir con la administración. Por el contrario, intentar superar por error un límite absoluto generará una señal de alarma que no puede obviarse y que obliga al usuario a cancelar la infusión o a reprogramar la administración34.

    Las bibliotecas de fármacos se elaboran según las necesidades detectadas y se pueden adaptar a las particularidades de cada unidad de hospitalización en función de las características de sus pacientes y del tipo de medicamentos que en ellas se manejan.

    Uno de los aspectos más relevantes de estas farmacotecas es su dinamismo, es decir, requieren revisión y actualización constante no solo en cuanto a la inclusión de nuevos fármacos o a la eliminación de otros que caigan en desuso, sino también y más importante, en cuanto a la depuración de los límites absolutos y relativos definidos inicialmente para cada fármaco.

    La implantación y el trabajo diario con estos sistemas en la práctica clínica habitual permiten detectar y pulir errores de diseño en cuanto al establecimiento inicial de límites, bien por ser demasiado laxos y no acotar adecuadamente algunos tipos de errores o bien por ser muy estrictos y no reflejar la realidad de la práctica clínica, lo que puede traducirse en la generación de alarmas innecesarias que restan credibilidad y aplicabilidad a esta tecnología35.

Aspectos diferenciales

  • • Relativos a sus características físicas: dimensiones, características de presión variable, conexiones con cierre de seguridad, control de flujo libre, memoria interna, visualización de la pantalla y formato adecuado de la señal de alarma tanto visual como auditivo.

  • • Relativas a sus características de uso: facilidad de programación y resolución de las señales de alarma generadas, accesibilidad a la biblioteca de fármacos y modificación de esta, facilidad de explotación de datos y repercusión en la carga de trabajo.

  • • Conectividad: posibilidad de integración tecnológica con otros sistemas.

  • • Soporte técnico.

  • • Precio.

Todos estos aspectos son susceptibles de ser valorados a la hora de seleccionar el mejor sistema para llevar a cabo el proceso de implantación de esta tecnología en un hospital.

Algunos estudios revelan la utilidad de la implantación de los sistemas de infusión inteligentes en la práctica clínica diaria36, 37; sin embargo, todavía son pocos los datos publicados en cuanto a resultados de prevención de errores de medicación y reducción de costes asociados, ya que se trata de una tecnología relativamente joven y, aunque cada vez son más los hospitales que empiezan a implantarla, aún queda un largo camino por recorrer.

Las bombas de infusión inteligentes no son inteligentes por sí mismas

Pese a lo evidente que resulta a priori la posibilidad de aumentar la seguridad en la administración del tratamiento intravenoso con esta nueva tecnología, hay que tener en cuenta que presenta algunas limitaciones.

En primer lugar, es necesario señalar que las bombas inteligentes de infusión se pueden utilizar con o sin el software de seguridad. Esto significa que antes de la programación de una nueva infusión, el sistema permite al usuario seleccionar la opción de utilizar la farmacoteca instalada en el programa o, por el contrario, programarla de manera independiente a la misma. En caso de elegir esta última opción, si se produjera algún error en la programación o en la prescripción de la infusión, el sistema no emitiría señales de alarma y se podría llegar a producir un error de medicación que potencialmente alcanzaría al paciente.

En casos excepcionales, tales como situaciones de urgencia vital, podría considerarse una ventaja el poder iniciar directamente una infusión sin tener que pasar por la biblioteca de fármacos, lo que requiere invertir algo más de tiempo, del que no siempre se dispone. Con todo y con eso, debemos ser conscientes y asumir las consecuencias que puede tener en el paciente la infrautilización de la red de seguridad que nos ofrece esta nueva tecnología37.

En segundo lugar, de los five rights que deben cumplirse para garantizar la seguridad en el proceso de administración de los medicamentos que se mencionó anteriormente, solo la dosis correcta puede asegurarse con esta tecnología.

Las bombas de infusión inteligentes no son inteligentes en sí mismas, es decir, existen determinadas fuentes de error que estos sistemas no pueden detectar de manera individual. Los dispositivos para la infusión de medicación intravenosa en un entorno aislado carecen de la capacidad necesaria para asegurar que el paciente al que se le va a administrar la medicación es el adecuado, así como el medicamento, la vía y la hora de administración, ya que presupone que estas variables son correctas y solo interviene en el control de la adecuada dosificación y ritmo de administración.

Por tanto, puede que un medicamento correcto se le administre al paciente equivocado, que no se administre a la hora indicada, que la vía de administración no sea la correcta o que el medicamento en sí tampoco lo sea, bien porque no coincida con el que ha sido prescrito, o bien porque, aún coincidiendo, la concentración o las condiciones de preparación no sean las adecuadas.

La estandarización del tratamiento intravenoso y la centralización de su preparación en los servicios de farmacia de los hospitales constituyen una primera aproximación clave para mejorar este proceso, ya que minimiza la manipulación de la medicación en las plantas y los consiguientes riesgos asociados38, 39.

Sin embargo, la enfermera tiene que elegir la medicación a infundir en la pantalla de la bomba y, aunque disponga de la mezcla ya preparada en el diluyente indicado y a la concentración adecuada, puede que seleccione en el dispositivo otro medicamento que no corresponda y para el que los límites de dosificación sean diferentes a los del fármaco prescrito, de modo que el error de medicación puede producirse igualmente.

Pese a todas las medidas de seguridad que se pueden adoptar para optimizar el proceso de administración del tratamiento intravenoso mediante bombas de infusión inteligentes, todavía existen lagunas que no quedan cubiertas con la aplicación de esta tecnología de una manera aislada.

En la era de las tecnologías sanitarias se hace necesaria la integración de todas ellas para conseguir un objetivo común, como es el de garantizar la seguridad en el uso de los medicamentos.

La prescripción electrónica, la automatización de la dispensación de medicamentos, la administración por código de barras y la administración del tratamiento intravenoso mediante bombas de infusión inteligentes son herramientas que por sí mismas y de manera independiente logran obtener resultados positivos en cuanto a la disminución de los errores de medicación; sin embargo, es necesaria la integración de todas ellas para cerrar el circuito y conseguir interceptar prácticamente la totalidad de los errores de medicación que se pueden producir antes de que lleguen al paciente.

El futuro pasa por disponer de ordenadores a pie de cama desde los que se realice la prescripción del paciente integrada con la historia clínica informatizada y administrar los medicamentos por código de barras, de modo que se garantice qué paciente y medicamento son los correctos así como la vía y la hora de administración. Una vez que esto se verifica, si todos estos sistemas funcionan de un modo integrado, la información de la prescripción validada pasaría directamente vía red inalámbrica al sistema de infusión inteligente, que ya no se programaría manualmente, y su software de seguridad con la biblioteca de fármacos interceptaría errores de dosificación que no se hubieran detectado en los pasos anteriores.

Poblaciones más susceptibles de beneficiarse de esta tecnología

El desarrollo de estos sistemas inteligentes de infusión de medicamentos llega directamente de EE. UU., donde su implantación es ya una realidad.

En España todavía son pocos los hospitales que han incorporado este avance tecnológico a su práctica habitual, pero no cabe duda de que cualquier aspecto que se pueda mejorar a la hora de aumentar la seguridad en la administración de la terapia intravenosa y minimizar la posibilidad de error contribuirá a mejorar los resultados en términos no solo de seguridad, sino también de eficiencia y calidad de vida para los pacientes.

El alcance de esta nueva tecnología es muy amplio, ya que pueden beneficiarse de ella tanto pacientes pediátricos como pacientes adultos de diferentes unidades de hospitalización.

La población pediátrica es un colectivo que merece una mención especial al tratarse de un grupo de pacientes con alto riesgo de tener errores de medicación.

Las causas que motivan esta mayor susceptibilidad de la población pediátrica a los errores son múltiples. En primer lugar, cabe destacar que la mayor parte de los medicamentos utilizados en niños están acondicionados para su uso en pacientes adultos. Este hecho implica la necesidad de realizar continuas manipulaciones para adecuar volúmenes, concentraciones y dosis a los requerimientos de un paciente pediátrico que suelen determinarse en función de la edad, el peso y la superficie corporal, lo que se traduce en un aumento significativo de la probabilidad de error.

Asimismo, hay que tener en cuenta que los niños tienen menor capacidad que los adultos para tolerar un error de medicación debido a la inmadurez de muchos de sus procesos fisiológicos. Este hecho se hace especialmente notable cuanto más jóvenes y críticos son los pacientes40.

La aparición de errores de medicación en adultos ha sido objeto de numerosos estudios, sin embargo, no ocurre lo mismo en la población pediátrica. Un estudio realizado en pacientes pediátricos mostró que la medicación intravenosa se relacionó con el 54% de potenciales efectos adversos de medicamentos41.

La población pediátrica en estado crítico constituye un colectivo altamente susceptible a presentar errores de medicación. Sin embargo, no son los únicos candidatos a beneficiarse de esta tecnología; también lo son pacientes adultos de unidades críticas de hospitalización y pacientes adultos y pediátricos de unidades como Oncología, unidad del Dolor, quirófanos, Reanimación y Urgencias, más propensas a presentar errores de medicación por las características de sus pacientes y de los fármacos que en ellas se utilizan.

Por tanto, el impacto derivado del uso de esta herramienta puede hacerse extensivo a la totalidad del hospital con la consiguiente repercusión en cuanto a la reducción de errores de medicación y costes asociados.

Trabajo en equipo: clave del éxito en la implantación de esta tecnología

Para que la tecnología de las bombas de infusión inteligentes tenga éxito en su implantación y consiga los resultados esperados, es imprescindible la formación de un equipo multidisciplinar integrado por médicos, farmacéuticos, personal de enfermería e informática que se implique activamente en el desarrollo de todo el proyecto.

El personal médico y farmacéutico llevará a cabo la elaboración de las bibliotecas de fármacos, y definirán, sobre la base de la bibliografía disponible, todos los parámetros necesarios para cada fármaco.

El personal de enfermería, como principal usuario, desempeña un papel muy importante a la hora de valorar las características de los sistemas de infusión y de seleccionar el más adecuado, respaldado en todo momento por la figura del médico y del farmacéutico, que también participarán en esta tarea.

La integración tecnológica, como último eslabón de la cadena, estará en manos del personal de informática, coordinado por médicos y farmacéuticos que actúan como nexo de unión entre los distintos profesionales que conforman este equipo multidisciplinar.

En última instancia, la evaluación continua de toda la información generada con el uso de esta tecnología por parte de los profesionales implicados en su implantación permitirá identificar oportunidades de mejora y llevarlas a efecto con objeto de optimizar cada fase del proyecto42.

El éxito en la implantación y la obtención de resultados en cuanto a la disminución de errores de medicación y al aumento del uso seguro de los medicamentos dependen necesariamente del grado de implicación del personal sanitario involucrado en el manejo de los mismos.

Son muchas las herramientas que tenemos a nuestro alcance para minimizar la incidencia de los errores de medicación. Está en nuestra mano el encontrar la suficiente motivación y el grado de implicación necesarios para realizar el esfuerzo personal y económico que nos permita desarrollar, implantar y sacar el máximo provecho de todas estas tecnologías disponibles y ponerlas al servicio de la seguridad del paciente, de modo que se hagan parte indispensable de nuestra práctica clínica y asistencial diaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 11 Noviembre 2009
Aceptado 12 Enero 2010

Autor para correspondencia. silviamanrique@hotmail.com

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