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doi: 10.1016/j.medcli.2008.11.035

Características clinicoasistenciales y factores asociados a la mortalidad intrahospitalaria por cáncer de pulmón en España

Clinical care characteristics and factors associated with in-hospital mortality for lung cancer in Spain

Juan Manuel Sendra-Gutiérrez a, Matilde Palma-Ruiz a, M. Auxiliadora Martín-Martínez a, Antonio Sarría-Santamera b

a Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
b Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España. Departamento de Ciencias Sanitarias y Médico-Sociales, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España.

Palabras Clave

Cáncer de pulmón. Mortalidad hospitalaria. Servicios sanitarios. Bases de datos. Análisis multivariante.

Keywords

Lung neoplasms. Hospital mortality. Health services. Databases as topic. Multivariate analysis.

Resumen

Fundamento y objetivoEl cáncer de pulmón produce elevada morbimortalidad en España, con un notable incremento actual en las mujeres. El objetivo de este estudio es describir, en función del sexo, las características clínicas y asistenciales, así como los factores asociados y las diferencias geográficas de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con cáncer de pulmón. Material y métodoSe estudiaron descriptivamente los episodios del conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria nacional de 2005 por tipo de ingreso y sexo. Se construyeron dos modelos de regresión logística según sexo para explicar la influencia individual de las variables de interés en la mortalidad intrahospitalaria. Mediante las predicciones resultantes se obtuvieron razones de mortalidad estandarizadas para estudiar las comunidades autónomas. ResultadosLas mujeres presentan menor edad media, tabaquismo y mortalidad intrahospitalaria, y en mayor grado adenocarcinomas, atención en centros de alto volumen, cirugía en reingresos y quimioterapia en nuevos ingresos que los varones. El adenocarcinoma en varones y la localización no especificada en mujeres se asocian a mayor mortalidad. El tabaquismo y las pruebas diagnósticas pulmonares en varones, y la localización en lóbulo medio y la broncoscopia en mujeres están asociados a una menor mortalidad. El patrón geográfico de mortalidad detectado es similar en ambos sexos en algunas comunidades, pero difiere en otras. ConclusionesExisten características diferenciales clínicas, asistenciales y de resultados en función del sexo del paciente. Su reconocimiento es crucial para conseguir mejorar la efectividad y equidad de nuestro sistema sanitario.

Artículo

Introducción

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de defunción por neoplasias en el mundo para los varones y la segunda para las mujeres, después del cáncer de mama. Del mismo modo, su incidencia ocupa el primer lugar en los varones y el cuarto en las mujeres, por detrás del cáncer de mama, cuello uterino y colon-recto1.

Durante el año 2005 España presentó una tasa de mortalidad ajustada por edad ligeramente por debajo de la de la Unión Europea (33,9 frente a 38,3 por 100.000 habitantes). Mientras este indicador en los varones es prácticamente idéntico a la media del contexto europeo, en el caso de las mujeres es aproximadamente la mitad del mismo, y se sitúa entre los países con menor riesgo2. En el año referido se produjeron en nuestro país 19.118 defunciones por esta enfermedad, un 87% de las cuales correspondieron a varones. Desde 1980 hasta 2005 se ha producido un incremento del 118% en el número de defunciones por cáncer de pulmón en España, superior para los varones hasta los años noventa, momento en el que se invirtió esta relación, observándose para 2000–2005 un 31% de aumento en las mujeres frente a un 7,6% en los varones3. Este mismo fenómeno se ha descrito en estudios realizados en alguna comunidad autónoma4, donde incluso se detectan tendencias decrecientes en los varones a partir de mediados de los años noventa.

La incidencia de cáncer de pulmón en nuestro país, basada en el análisis de los registros de cáncer poblacionales existentes, se encontraba en los varones entre 63,8 (Canarias) y 109,1 (Asturias), y en las mujeres entre 5,9 (Granada) y 13,1 (País Vasco) por cada 100.000 habitantes para el período 1998–2002. Considerando los registros de cáncer más antiguos de nuestro país, que corresponden a las provincias de Navarra y Zaragoza, se detectan aumentos de las tasas de incidencia superiores al 200% entre los años setenta e inicio de los años noventa para los varones; estos incrementos son inferiores en las mujeres. Sin embargo, teniendo en cuenta los últimos 2 períodos con información disponible (1993–97 y 1998–2002), se observa un mayor incremento en las mujeres con respecto a los varones en la mayoría de los registros, especialmente en los de Navarra, Murcia y Asturias5. Se ha estimado que la incidencia anual de cáncer de pulmón en España para el período 1997–2006 sería de 18.800 casos aproximadamente, con un intervalo comprendido entre los 13.700 y los 25.1006.

Los datos anteriores expresan la importancia sanitaria y la carga social que representa el cáncer de pulmón en nuestro país; en la actualidad se esboza una evolución diferenciada en función del sexo, como se viene observando desde hace más de una década en otros países7.

A pesar de este conocimiento, existe escasa información diferenciada por sexo acerca de las peculiaridades de la población atendida, de cómo se desarrolla el manejo de estos pacientes en el ámbito hospitalario y de qué forma las diferencias en éste pueden asociarse a los resultados finales obtenidos.

Basado en el análisis de una fuente de datos de carácter administrativo, que sistematiza la información de los hospitales españoles, este trabajo pretende describir las características esenciales, tanto sociodemográficas, como clínicas y de manejo asistencial, del paciente con cáncer de pulmón en España. De forma complementaria, se intenta aproximar al conocimiento de los factores a los que se asocia la mortalidad intrahospitalaria de este proceso en ambos sexos y se describen las diferencias geográficas encontradas al considerar su influencia.

Material y método

Como fuente de información para la realización de este estudio se utilizó el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria de todos los centros hospitalarios españoles, elaborado a partir de los informes de alta de los pacientes ingresados durante el año 2005. Se estudiaron todos los episodios con el código 162 (162.0–162.9) de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.a edición Modificación Clínica (CIE-9-MC), que corresponden a la neoplasia maligna de tráquea, bronquios y pulmón, en cualquiera de los 14 campos de diagnóstico del CMBD, y se identificó un total de 44.127 episodios de alta hospitalaria.

Se estudiaron las variables sociodemográficas (sexo, edad, comunidad autónoma de hospitalización), administrativas (tipo de alta, presencia de reingreso, duración de la estancia, volumen de atención del centro y presencia de cáncer de pulmón en el diagnóstico principal), clínicas (antecedentes de tabaquismo, histología y localización anatómica del tumor), de procedimientos diagnósticos (broncoscopia, biopsia, radiología diagnóstica, tomografía computarizada [TC] de cabeza, TC de tórax y pruebas diagnósticas en el pulmón) y de procedimientos terapéuticos (cirugía, quimioterapia y radioterapia). Para seleccionar los procedimientos diagnósticos, se adoptó como criterio el obtener una frecuencia superior al 4% en el primer campo de procedimiento del CMBD. Los códigos de la CIE-9-MC utilizados para construir las variables de carácter clínico y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se exponen en el anexo 1.

La variable edad, expresada en años, se construyó a partir de las diferencias entre la fecha de ingreso y la fecha de nacimiento. De igual forma, la variable estancia se construyó mediante el cálculo de los días transcurridos entre la fecha de alta y la fecha de ingreso. El reingreso, variable de CMBD, hace referencia a la presencia de un nuevo ingreso en el mismo paciente en un tiempo ≤30 días posteriores a la fecha de alta del episodio índice, independientemente de cuál haya sido su diagnóstico al alta. En nuestro caso, la relación con el proceso que originó el primer ingreso queda establecida por la selección común del código 162 de la CIE-9-MC en todos los episodios. La variable tipo de alta, formada por 5 categorías iniciales, se recodificó finalmente en dos (fallecimiento y no fallecimiento). La variable volumen de atención del centro se elaboró a partir de la distribución del número de episodios de cáncer de pulmón atendidos en cada centro hospitalario creando una variable categórica, resultado de dividir la citada distribución en cuatro partes ordenadas por volumen que contienen el mismo número de centros cada una. Se consideraron centros de alto volumen aquellos encuadrados en el primer cuartil de la citada distribución. Seleccionando el código 162 de la CIE-9-MC en el primer campo diagnóstico, se generó la variable dicotómica cáncer de pulmón en el diagnóstico principal.

Se elaboró la variable índice de Charlson, que expresa la comorbilidad presente en cada episodio, a partir de la información contenida en los campos de diagnóstico secundario del CMBD y según la adaptación realizada por Deyo et al8 para trabajar con datos administrativos que utilicen la CIE-9-MC. Para la construcción de este índice se utilizó la regresión logística, siguiendo la metodología citada y contemplando las comorbilidades cuyos códigos se reflejan en el anexo 2.

En las variables dicotómicas estudiadas, la ausencia de valor implica la no presencia del factor en estudio. Para el resto de las variables se incluyeron los valores ausentes en una categoría diferenciada (denominada sin especificar) y se realizó el mismo tratamiento estadístico que para los valores especificados.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 15.0, empleando el programa epidemiológico Episheet para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) exactos por el método de Fisher. La edad, la estancia y el índice de Charlson se trataron como variables continuas y el resto como variables categóricas. Para la representación de los mapas se empleó el programa SIGEpi versión 1.0.4.0.

Estudio descriptivo

La población de episodios se dividió en nuevos ingresos y reingresos, realizando un estudio descriptivo desagregado por sexo para cada uno de estos grupos, calculando porcentajes en las variables categóricas y medias en las variables continuas. Se analizaron las variables sociodemográficas, administrativas, clínicas y correspondientes a procedimientos diagnósticos y terapéuticos citadas anteriormente. La comparación de las diferencias entre los dos sexos se realizó mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher en la comparación de porcentajes, y la prueba de la t de Student en la comparación de medias. Se consideró un nivel de significación de p<0,05 en los contrastes de hipótesis.

Mortalidad intrahospitalaria y factores asociados a ésta

Inicialmente se calculó la mortalidad intrahospitalaria en forma de porcentaje para cada una de las categorías de las variables cualitativas, empleando la prueba de la χ2 para realizar las comparaciones. Posteriormente, se construyeron dos modelos de regresión logística, uno para varones y otro para mujeres, utilizando las variables edad, antecedentes de tabaquismo, histología, localización anatómica, volumen de atención hospitalaria, presencia de cáncer de pulmón en diagnóstico principal, reingreso, pruebas diagnósticas en el pulmón, broncoscopia, biopsia, radiología diagnóstica, TC de cabeza, TC de tórax, cirugía, quimioterapia, radioterapia e índice de Charlson como variables independientes, y tipo de alta (fallecimiento) como variable dependiente. Estos modelos reflejan la contribución de cada variable a la mortalidad intrahospitalaria ajustada al efecto del resto de las variables independientes. Los resultados se ofrecen en forma odds ratio (OR [eβ]) con su IC del 95%, y el valor p de significación estadística asociado.

Aplicación de las predicciones de los modelos a las comunidades autónomas

Con el objeto de estudiar la mortalidad intrahospitalaria en las 17 Comunidades Autónomas de hospitalización en función del ajuste proporcionado por los dos modelos multivariantes descritos en el apartado anterior, y una vez excluidos los datos correspondientes a Ceuta y Melilla (93 episodios), se elaboraron razones de mortalidad estandarizadas (RME) para cada comunidad mediante la utilización del cociente mortalidad observada/mortalidad esperada, donde la mortalidad observada corresponde a los fallecimientos contenidos originalmente en CMBD y la mortalidad esperada es la suma de las predicciones de mortalidad realizadas por los modelos multivariantes para los episodios correspondientes a cada Comunidad Autónoma. Los resultados se expresan en forma gráfica y tabular, representando las razones con sus IC del 95% (prueba exacta de Fisher) y el grado de significación estadística asociado.

Resultados

En la tabla 1 se representan las distribuciones de las variables estudiadas en los grupos de nuevos ingresos y reingresos. Un 34,5% de los episodios correspondieron a los primeros y un 65,5%, a los segundos. Más del 87% de los episodios en ambos grupos se produjeron en varones. La edad media de los varones fue mayor que la de las mujeres en ambos grupos estudiados. Los antecedentes de tabaquismo en los varones duplicaron, aproximadamente, los de las mujeres.

Tabla 1. Distribución de variables sociodemográficas, clínicas, hospitalarias, pruebas diagnósticas y terapéuticas según sexo. Nuevos ingresos y reingresos. Análisis bivariante

Nuevos ingresos Reingresos
Varones Mujeres p Varones Mujeres p
  13 .435 1.7 83   25 .221 3.6 87  
Edad media (años) 65 ,5 59 ,0 <0 ,001 67 ,4 64 ,1 <0 ,001
Tabaquismo (%) 45 ,4 23 ,6 <0 ,001 52 ,1 24 ,5 <0 ,001
Histología (%)     <0 ,001     <0 ,001
Células escamosas 17 ,5 5 ,9   15 ,5 5 ,7  
Adenocarcinoma 11 ,0 24 ,2   10 ,0 21 ,0  
Células pequeñas 7 ,4 6 ,8   6 ,5 5 ,2  
Células grandes 8 ,4 9 ,0   10 ,2 11 ,6  
Otra morfología 6 ,9 8 ,6   8 ,4 8 ,8  
Sin histología 48 ,9 45 ,5   49 ,4 47 ,7  
Localización (%)     <0 ,001     <0 ,001
Tráquea 0 ,3 0 ,8   0 ,3 0 ,5  
Bronquio principal 4 ,1 3 ,4   4 ,3 3 ,6  
Lóbulo superior 25 ,4 19 ,7   25 ,1 21 ,1  
Lóbulo medio 1 ,4 2 ,4   1 ,6 2 ,1  
Lóbulo inferior 9 ,6 9 ,0   9 ,9 10 ,2  
Otras partes 9 ,0 8 ,8   7 ,6 8 ,3  
Sin especificar 50 ,3 55 ,9   51 ,2 54 ,1  
Estancia media (días) 8 ,3 8 ,6   12 ,1 12 ,9 <0 ,001
Atención en CAV (%) 68 ,6 72 ,1 <0 ,001 62 ,7 68 ,3 <0 ,001
Carcinoma pulmón en DP (%) 42 ,7 40 ,1 <0 ,05 67 ,0 66 ,8  
Diagnósticos (%)            
Pruebas en pulmón* 6 ,6 5 ,4 <0 ,05 33 ,5 31 ,4 <0 ,05
Broncoscopia 2 ,0 1 ,7   7 ,1 6 ,5 <0 ,01
Biopsia 4 ,5 3 ,5   27 ,5 25 ,4  
Radiología diagnóstica 28 ,7 26 ,8   49 ,6 49 ,2  
TC de cabeza 7 ,0 7 ,6   11 ,5 12 ,6  
TC de tórax 11 ,3 10 ,7   37 ,4 37 ,4  
Tratamientos (%)            
Cirugía 5 ,8 5 ,8   7 ,9 9 ,6 <0 ,001
Quimioterapia 15 ,1 19 ,0 <0 ,001 7 ,6 7 ,9  
Radioterapia 3 ,0 3 ,3   3 ,2 3 ,7  
Índice de Charlson 3 ,6 3 ,8 <0 ,05 3 ,3 3 ,4  
Mortalidad (%) 25 ,6 22 ,1 <0 ,001 18 ,6 16 ,2 <0 ,001

CAV: centros de alto volumen; DE: desviación estándar; DP: diagnóstico principal; TC: tomografía computarizada. *Incluye los procedimientos diagnósticos realizados sobre pulmón y bronquio.

Cerca de la mitad de los episodios de ambos grupos no presentaron un diagnóstico histológico ni una localización precisa del tumor. En varones la histología más frecuente fue la epidermoide o de células escamosas, y en las mujeres la correspondiente al adenocarcinoma. La localización más frecuente fue la de lóbulo superior, tanto en varones como en mujeres. La estancia media fue ligeramente superior en las mujeres en los reingresos, y fue cerca de 4 días mayor en los reingresos para ambos sexos. Las mujeres fueron atendidas con mayor frecuencia en centros hospitalarios de alto volumen en ambos grupos. La presencia de cáncer de pulmón en el diagnóstico principal fue ligeramente superior en los varones en los nuevos ingresos, y cercano al 70% en los reingresos frente a aproximadamente un 40% en los nuevos enfermos.

Se detectó una mayor realización de biopsias (reingresos) y de pruebas diagnósticas en pulmón (ambos grupos) en varones. La utilización de todas las pruebas diagnósticas consideradas fue notablemente superior en los reingresos con respecto a los nuevos enfermos. Se realizó más quimioterapia en mujeres ingresadas por primera vez y más cirugía en reingresadas, en comparación con los varones. La cirugía se realizó más frecuentemente en los reingresos, mientras que en la quimioterapia sucedió lo contrario. Hubo escasas diferencias en el índice de comorbilidad de Charlson entre varones y mujeres. La mortalidad intrahospitalaria de los varones fue mayor que la de las mujeres y superior en los nuevos ingresos en relación con los reingresos.

La tabla 2 representa el estudio de la asociación entre variables cualitativas y mortalidad intrahospitalaria mediante análisis bivariante y en la tabla 3 se representan los modelos construidos a través de análisis multivariante. La mortalidad detectada en cualquiera de las categorías de las variables consideradas fue casi siempre inferior en las mujeres. Considerando los resultados obtenidos en ambos modelos multivariantes, observamos cómo el incremento de la edad, los tumores de células pequeñas, células grandes y de otra morfología no especificada, la presencia de cáncer de pulmón como diagnóstico principal y el índice de Charlson son los factores asociados de forma independiente a un mayor riesgo de mortalidad, mientras que la localización en lóbulo superior e inferior, el reingreso, los tres procedimientos terapéuticos y la TC de tórax están asociados a un menor riesgo de mortalidad en ambos sexos.

Tabla 2. Mortalidad intrahospitalaria (%) del cáncer de pulmón en las variables categóricas según sexo. Análisis bivariante

Variables Varones Mujeres
No p No p
Tabaquismo 16 ,8 25 ,2 <0 ,001 14 ,7 19 ,2 <0 ,001
Cáncer de pulmón en DP 23 ,7 17 ,3 <0 ,001 19 ,9 15 ,6 <0 ,001
Reingreso 18 ,6 25 ,6 <0 ,001 16 ,2 22 ,1 <0 ,001
Diagnósticos            
Pruebas en pulmóna 7 ,7 25 ,3 <0 ,001 6 ,6 21 ,5 <0 ,001
Broncoscopia 9 ,1 21 ,7 <0 ,001 4 ,1 18 ,8 <0 ,001
Biopsia 7 ,2 24 ,4 <0 ,001 6 ,9 20 ,6 <0 ,001
Radiología diagnóstica 17 ,0 24 ,0 <0 ,001 14 ,3 20 ,9 <0 ,001
TC de cabeza 20 ,0 21 ,1   16 ,0 18 ,4  
TC de tórax 12 ,1 24 ,6 <0 ,001 10 ,3 21 ,3 <0 ,001
Tratamientos            
Cirugía 5 ,6 22 ,2 <0 ,001 1 ,7 19 ,6 <0 ,001
Quimioterapia 6 ,6 22 ,7 <0 ,001 6 ,8 19 ,6 <0 ,001
Radioterapia 14 ,8 21 ,2 <0 ,001 11 ,2 18 ,4 <0 ,05
Histologíab     <0 ,001     <0 ,05
Células pequeñas 24 ,1     19 ,9    
Epidermoide 16 ,9     16 ,4    
Adenocarcinoma 20 ,1     15 ,8    
Células grandes 22 ,1     20 ,0    
Otra morfología 29 ,6     23 ,0    
Sin histología 20 ,6     17 ,9    
Localizaciónb     <0 ,001     <0 ,001
Traquea 20 ,4     14 ,7    
Bronquio principal 20 ,2     19 ,5    
Lóbulo superior 14 ,8     12 ,2    
Lóbulo medio 17 ,4     7 ,4    
Lóbulo inferior 14 ,1     8 ,9    
Otras partes 24 ,5     24 ,6    
Sin especificar 25 ,1     21 ,4    
Volumen de AHb     <0 ,001     <0 ,005
1–35 24 ,4     21 ,7    
36–95 22 ,7     24 ,2    
96–270 22 ,0     18 ,2    
> 270 20 ,3     17 ,4    

AH: atención hospitalaria; DP: diagnóstico principal; TC: tomografía computarizada.
a Incluye los procedimientos diagnósticos realizados en pulmón y bronquio.
b En las variables con más de dos categorías se considera la comparación de porcentajes entre éstas.

Tabla 3. Factores asociados a la mortalidad intrahospitalaria del cáncer de pulmón según sexo. Análisis multivariante de regresión logística

Variables Varones Mujeres
OR IC del 95% p OR IC del 95% p
Edad 1 ,012 1 ,009–1,014 <0 ,001 1 ,008 1 ,003–1,014 <0 ,005
Tabaquismo 0 ,749 0 ,709–0,792 <0 ,001 0 ,950 0 ,783–1,152  
Histología     <0 ,001     <0 ,001
Células pequeñas 1 ,460 1 ,312–1,625 <0 ,001 1 ,516 1 ,094–2,100 <0 ,05
Epidermoide 1 ,059 0 ,974–1,151   1 ,396 0 ,986–1,975  
Adenocarcinoma 1 ,172 1 ,067–1,287 <0 ,001 1 ,014 0 ,826–1,243  
Células grandes 1 ,344 1 ,224–1,476 <0 ,001 1 ,489 1 ,162–1,908 <0 ,005
Otra morfología 1 ,564 1 ,421–1,720 <0 ,001 1 ,468 1 ,129–1,908 <0 ,005
Localización     <0 ,001     <0 ,001
Tráquea 0 ,835 0 ,51–1,364   0 ,577 0 ,216–1,545  
Bronquio principal 0 ,887 0 ,774–1,016   0 ,956 0 ,647–1,413  
Lóbulo superior 0 ,650 0 ,605–0,698 <0 ,001 0 ,665 0 ,536–0,824 <0 ,001
Lóbulo medio 0 ,812 0 ,643–1,024   0 ,398 0 ,194–0,817 <0 ,05
Lóbulo inferior 0 ,592 0 ,532–0,658 <0 ,001 0 ,524 0 ,377–0,729 <0 ,001
Otras partes 1 ,050 0 ,954–1,156   1 ,312 1 ,022–1,685 <0 ,05
Volumen de AH            
1–35 0 ,916 0 ,789–1,065   1 ,143 0 ,755–1,729  
36–95 0 ,956 0 ,868–1,054   1 ,305 0 ,984–1,729  
96–270 0 ,996 0 ,935–1,062   0 ,979 0 ,813–1,179  
Cáncer de pulmón en DP 2 ,838 2 ,678–3,007 <0 ,001 2 ,538 2 ,162–2,980 <0 ,001
Reingreso 0 ,765 0 ,722–0,810 <0 ,001 0 ,763 0 ,647–0,898 <0 ,001
Diagnósticos            
Pruebas en pulmón* 0 ,327 0 ,230–0,466 <0 ,001 0 ,745 0 ,273–2,036  
Broncoscopia 1 ,033 0 ,738–1,446   0 ,288 0 ,096–0,861 <0 ,05
Biopsia 0 ,740 0 ,522–1,047   0 ,403 0 ,145–1,116  
Radiología diagnóstica 0 ,989 0 ,910–1,075   0 ,894 0 ,705–1,133  
TC de cabeza 1 ,051 0 ,948–1,164   1 ,021 0 ,768–1,357  
TC de tórax 0 ,533 0 ,485–0,587 <0 ,001 0 ,526 0 ,402–0,689 <0 ,001
Tratamientos            
Cirugía 0 ,163 0 ,137–0,194 <0 ,001 0 ,062 0 ,030–0,127 <0 ,001
Quimioterapia 0 ,229 0 ,200–0,261 <0 ,001 0 ,277 0 ,199–0,386 <0 ,001
Radioterapia 0 ,596 0 ,502–0,708 <0 ,001 0 ,574 0 ,359–0,918 <0 ,05
Índice de Charlson 1 ,122 1 ,112–1,132 <0 ,001 1 ,100 1 ,072–1,128 <0 ,001

AH: atención hospitalaria; DP: diagnóstico principal; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; TC: tomografía computarizada. *Incluye los procedimientos diagnósticos realizados en pulmón y bronquio.Las categorías de referencia en las variables categóricas son: tabaquismo (no fumadores), histología (sin diagnóstico histológico), localización anatómica (sin localización), volumen hospitalario (> 270), cáncer de pulmón como diagnóstico principal (no), reingreso (no), procedimientos terapéuticos y diagnósticos (no).

De forma diferenciada, el adenocarcinoma en varones y la localización en otras partes no especificadas en mujeres se comportan como factores favorecedores de la mortalidad, en tanto el tabaquismo y la realización de pruebas diagnósticas del pulmón en varones, y la localización en lóbulo medio y la realización de broncoscopia en mujeres, se comportan como factores protectores.

En las figuras 1 y 2 se representan las RME, sus IC del 95% y el grado de significación obtenidos en las Comunidades Autónomas en varones y mujeres, respectivamente. Andalucía y Canarias presentan unas RME significativamente por encima de la unidad, mientras que Cataluña y País Vasco tienen RME protectoras en ambos sexos. Para los varones, Madrid y Galicia presentan RME mayores de 1, y Castilla y León, Comunidad Valenciana y La Rioja menores de 1. Para las mujeres, Asturias presenta un perfil protector frente a la mortalidad.

Figura 1. Representación gráfica y tabular de las razones de mortalidad estandarizada (RME) por cáncer de pulmón en varones en las Comunidades Autónomas de hospitalización.

Figura 2. Representación gráfica y tabular de las razones de mortalidad estandarizada (RME) por cáncer de pulmón en mujeres en las Comunidades Autónomas de hospitalización.

Discusión

Este es el trabajo más amplio realizado hasta el momento en España en el que se aborda el cáncer de pulmón desde un análisis desagregado por sexo, estudiando las principales características clínicas y asistenciales, los factores relacionados con la mortalidad en los centros hospitalarios y su desigual riesgo según el lugar geográfico de hospitalización.

El cáncer de pulmón en España representa una importante carga asistencial para el sistema sanitario. Así, según datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria para el año 2005, esta enfermedad genera más del 10% de las altas y de las estancias hospitalarias debidas a neoplasias malignas, y es la segunda causa tras el cáncer de vejiga (altas) y el de colon y recto (estancias) en varones. Sin embargo, para el año referido, las mujeres sólo representan el 15 y el 16% de las altas y estancias provocadas por el cáncer de pulmón, respectivamente. Este dato no debe ocultar una preocupante tendencia ascendente en los últimos años, ya que en 1997 la carga asistencial representada por las mujeres era tan sólo del 10%9.

En relación con estos hechos, y aunque se estima que la evolución del cáncer de pulmón en las mujeres europeas no alcanzará la magnitud observada en EE. UU.10, algunos autores esperan que se produzca una extensión de carácter epidémico hacia el sur de Europa en mujeres jóvenes y que afecte a países como Francia y España, donde las tasas de mortalidad podrían cuadruplicarse en dos o tres décadas11. Esta evolución diferenciada entre países se ha puesto en relación directa con las diferentes prevalencias de tabaquismo presentadas por las mujeres a lo largo del tiempo, y España es uno de los países europeos donde se han observado importantes incrementos en los últimos años12.

Esta influencia crucial del tabaco puede además estar agravada por su posible efecto diferencial en función del sexo, ya que se han planteado mecanismos explicativos de una mayor susceptibilidad de las mujeres a los carcinógenos contenidos en éste, como el menor aclaramiento de nicotina, el aumento de mutaciones genéticas inducidas o la interacción entre estrógenos y tabaco en el desarrollo de adenocarcinomas13. Algunos autores han implicado también a otros factores favorecedores de un mayor riesgo para las mujeres, como una posible asociación con la infección por el virus del papiloma humano, una menor capacidad reparadora del ADN y el incremento en la presencia de algunas mutaciones como la K-ras, asociada predominantemente con el adenocarcinoma14. Sin embargo, es controvertida esta mayor susceptibilidad de las mujeres, ya que algunas investigaciones han detectado los mismos patrones temporales y similares cambios en la incidencia en ambos sexos15, así como la convergencia en las tasas de mortalidad entre varones y mujeres a partir de una determinada cohorte de nacimiento16, lo que sugiere una actuación similar de los mismos agentes etiológicos.

Los hallazgos encontrados en este estudio ponen de manifiesto la existencia de importantes diferencias entre varones y mujeres en las variables consideradas. Entre otras características, las mujeres son más jóvenes, tienen menos antecedentes de tabaquismo, presentan más adenocarcinomas y menos tumores epidermoides, son atendidas en centros de mayor volumen asistencial de este proceso, son intervenidas quirúrgicamente en mayor medida al ser reingresadas, reciben más quimioterapia en el primer ingreso y presentan una menor mortalidad intrahospitalaria que los varones. La mayor parte de estos hallazgos son concordantes con los descritos en la literatura científica y en algunos estudios españoles de base hospitalaria17, que detectan divergencias en la presentación y supervivencia de este proceso entre varones y mujeres.

En relación con la presentación histológica, el adenocarcinoma fue tradicionalmente el tumor maligno de pulmón más frecuente en la mujer, y debido a una tendencia creciente en las últimas décadas en varones ocupa el primer lugar en gran parte de los países industrializados18. Este proceso todavía no se ha observado en nuestro país, donde el cáncer epidermoide continua siendo el más frecuente en los varones19. Otro factor diferencial lo encontramos en la localización del tumor, a pesar de una falta de especificidad superior al 50%, en la que se observa una mayor presencia en el lóbulo superior de las mujeres. La mayor frecuencia en lóbulo superior e inferior es similar a la expuesta por otros autores, aunque ellos no detectan diferencias por sexo20.

En general, no existen importantes diferencias al considerar la realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos contemplados, aunque sí en lo relativo a la cirugía y quimioterapia. En relación con estos hallazgos, otros autores han detectado también diferencias significativas en la modalidad de tratamiento empleada en el cáncer de pulmón entre varones y mujeres, con una mayor utilización de cirugía y menor de radioterapia en las mujeres21. Respecto a la quimioterapia, y relacionado principalmente con un tratamiento de mantenimiento en nuevos ingresos, creemos que podría guardar relación con derivaciones desde otros centros a hospitales donde se aplica este tratamiento y se ha detectado también un mayor empleo en mujeres en algunas investigaciones22.

Detectamos también importantes aspectos diferenciadores entre nuevos ingresos y reingresos, como mayor edad media y estancia media, mayor presencia de cáncer de pulmón en el diagnóstico principal, superior realización de cirugía e inferior de quimioterapia, incremento de pruebas diagnósticas y menor mortalidad intrahospitalaria en el grupo de reingresos. Esto parece definir un perfil de mejor conocimiento del paciente con una superior intensidad diagnóstica y terapéutica resolutiva, lo que se traduciría en resultados más favorables en el manejo asistencial en relación con los nuevos enfermos.

Independientemente de los factores aludidos anteriormente, ser mujer es un factor protector frente al riesgo de defunción dentro del hospital, ya que según nuestros datos, el varón presenta un exceso de riesgo ajustado entre un 19 y un 40% superior a la mujer (resultados de análisis multivariante sobre el total de episodios no reflejado en el estudio). En otras investigaciones se ha detectado también este factor pronóstico negativo de los varones, con independencia de la histología y el estadio tumoral, aunque generalmente referido a períodos de seguimiento más amplios que la mera estancia hospitalaria23.

Entre los factores explicativos de la mortalidad intrahospitalaria, y a pesar de existir coincidencias con los varones, encontramos factores diferenciales en las mujeres. El antecedente de tabaquismo, que se comporta como factor protector en los varones, no es un factor explicativo en las mujeres. La explicación a este efecto protector del tabaquismo no está clara, pero podría estar relacionada con un escaso reflejo de las exposiciones reales en el CMBD, diferencial según el perfil del paciente. En cualquier caso y de forma contraria a nuestros hallazgos, el tabaquismo se considera habitualmente un factor pronóstico negativo en esta enfermedad, debido a que los fumadores presentan una supervivencia peor que los no fumadores24.

En relación con un mayor riesgo de muerte en función del aumento en la edad, y añadido a su propio efecto, se han descrito deficiencias en el manejo y el tratamiento de las personas mayores, con una menor intensidad y esfuerzo terapéutico que podría parcialmente explicar unos peores resultados asistenciales en este grupo poblacional25.

Todos los tipos histológicos, salvo el cáncer epidermoide, presentan un efecto de riesgo sobre la mortalidad intrahospitalaria. El adenocarcinoma tiene un efecto diferencial, aumentando el riesgo de defunción en varones pero no en mujeres. En relación con ello, se ha descrito una mejor supervivencia de los adenocarcinomas en no fumadores, gran parte de los cuales corresponden a mujeres26 y también en estadios tumorales locales en comparación con los otros tres grandes grupos histológicos23.

No se detectan diferencias importantes en la localización del tumor en función del sexo. Por otra parte, el diferente volumen de atención hospitalaria de esta enfermedad, variable introducida para valorar indirectamente el tamaño y presumible nivel tecnológico del centro, no afecta al riesgo de mortalidad. En relación con este hallazgo y dentro de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, algunos autores tampoco han encontrado diferencias de mortalidad operatoria en función del volumen de intervenciones realizadas, aunque sí cuando se valoraba la mortalidad a largo plazo27.

El factor que se asocia con mayor fuerza al riesgo de fallecer dentro del hospital es la presencia del código de la propia enfermedad en el diagnóstico principal. Aunque es difícil interpretar este hallazgo, esta variable podría tener relación con una evolución clínica más larga del proceso y con pacientes cuya fase terminal transcurre en el hospital hasta que se produce el, fallecimiento. El reingreso, por el contrario, es un factor protector frente a la mortalidad, fenómeno posiblemente relacionado con un mejor manejo asistencial y mejor pronóstico a corto plazo.

La práctica de cualquiera de los tres tratamientos tradicionalmente empleados en esta afección disminuye la probabilidad de defunción dentro del hospital. La posibilidad de realizar una intervención quirúrgica se relaciona habitualmente con la presencia de los estadios tumorales más tempranos, lo que, evidentemente, conlleva un mejor pronóstico19. Por otra parte, los resultados de nuestro estudio reflejan un mayor efecto protector de la cirugía en las mujeres respecto a los varones, hecho ya descrito por otros autores en estudios con un período de seguimiento posterior al alta hospitalaria28. El efecto protector de la TC de tórax está posiblemente asociado a su realización en pacientes con perspectivas más favorables de supervivencia; estas mismas razones pueden explicar los efectos favorables de la broncoscopia en mujeres y de pruebas diagnósticas de pulmón en varones.

La introducción de alguna medida de comorbilidad asociada al cáncer de pulmón es un aspecto esencial cuando se pretende estudiar la supervivencia o las posibilidades terapéuticas de este proceso29. El índice de Charlson utilizado en este estudio fue ampliamente aplicado en investigaciones sobre esta enfermedad, demostrando su utilidad30. En nuestro estudio, existe una clara relación entre su incremento y un exceso de mortalidad en ambos sexos, lo que pone de manifiesto la importancia de su valoración.

Otro aspecto interesante es la detección de diferencias de riesgo en la mortalidad ajustada al considerar las comunidades de hospitalización. El patrón geográfico es coincidente parcialmente para varones y mujeres, aunque en los primeros existe un mayor número de regiones, tanto con exceso como con defecto de riesgo. Este fenómeno puede guardar relación con la mayor casuística presente en los varones, la cual favorece el hallazgo de efectos significativos debidos al manejo de estimadores de riesgo más precisos, como se refleja en los IC de las RME. A pesar de existir diferencias metodológicas importantes y utilizar la mortalidad intrahospitalaria en lugar de la poblacional, detectamos ciertas similitudes entre nuestros resultados y los de otros investigadores31. La detección de un mayor riesgo de mortalidad en municipios y provincias andaluzas en varones y en Canarias en mujeres, junto a un menor riesgo en el interior de Castilla y León y Cataluña, podría reflejar cierta correlación entre ambos tipos de mortalidad en la que sería interesante profundizar.

Los estudios observacionales basados en la exploración de grandes bases de datos cuentan con las ventajas de ofrecer una buena panorámica de la práctica realizada en los servicios sanitarios y de poder aproximarse al conocimiento de la efectividad en el desempeño asistencial. Entre las ventajas del CMBD podemos destacar su accesibilidad, bajo coste y alto volumen de información contenido, mientras la escasa e inespecífica información clínica que afecta, entre otros datos, a la terapéutica médica y a los antecedentes del enfermo, la imposibilidad de identificación y seguimiento del paciente porque la unidad de análisis son los episodios anonimizados de hospitalización, el desconocimiento de los circuitos intrahospitalarios y la difícil diferenciación entre comorbilidades y complicaciones son sus principales limitaciones. De forma concreta, la ausencia de información sobre el estadio tumoral y la relativa a algunas características propias de los centros hospitalarios fueron limitaciones para este trabajo.

Las limitaciones inherentes a las características del CMBD citadas anteriormente constituyeron, sin duda, la mayor dificultad para la realización de este trabajo, especialmente las relacionadas con su falta de exhaustividad informativa, que obliga a ceñir el análisis explicativo de la mortalidad intrahospitalaria a la disponibilidad de variables en esta fuente de datos secundaria. Además, con la información existente, no fue posible valorar potenciales problemas de calidad en la cumplimentación del CMBD, ni de variabilidad en las pautas de codificación de los diferentes centros hospitalarios y Comunidades Autónomas, y se desconoce, por tanto, su capacidad de influencia en los resultados y en las conclusiones obtenidas.

Por otra parte, un factor en principio favorable como el importante tamaño del estudio, ha podido condicionar la detección de diferencias estadísticamente significativas, pero con una escasa relevancia práctica. Se ha intentado limitar las consecuencias de este factor mediante una interpretación cautelosa de los hallazgos en la exposición de los resultados.

A pesar de estas dificultades, nuestro trabajo detecta diferencias en las características clínicas, asistenciales y en resultados en función del sexo, que es necesario considerar ante un previsible incremento de la incidencia de esta enfermedad en la población de mujeres. El reconocimiento de estas peculiaridades es crucial para mejorar la efectividad de resultados, la equidad de nuestro sistema sanitario y permitir orientar el manejo clínico del cáncer de pulmón en nuestros profesionales asistenciales.

Anexo 1.

Códigos de la CIE-9-MC utilizados para las variables clínicas, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Tipo de variable Categorías diagnósticas Tipo* Códigos CIE-9-MC Clínicas Antecedentes de tabaquismo D, V 305.1, 989.84, V15.82 Histología M Células escamosas M8070–M8076 Adenocarcinoma M8140–M8144 Células pequeñas M8040–M8043 Células grandes M8012 Otra morfología Otros códigos M Localización D Tráquea 162.0 Bronquio principal 162.2 Lóbulo superior 162.3 Lóbulo medio 162.4 Lóbulo inferior 162.5 Otras partes 162.8 Sin especificar 162.9 Procedimientos diagnósticos Broncoscopia P 33.22, 33.23 Biopsia P 33.24, 33.26, 33.27 Radiología diagnóstica P 87.0–87.4 TC de cabeza P 87.03 TC de tórax P 87.41 Pruebas en pulmón P 33.2 Procedimientos terapéuticos Cirugía P 32.0–32.9 Quimioterapia P, V 99.25, V58.1 Radioterapia P, V 92.21–92.29, V58.0
CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades 9. a edición Modificación Clínica. *Tipo de clasificación de la CIE-9-MC: D: enfermedades y lesiones; M: morfología de neoplasias; P: procedimientos; V: factores que influyen en el estado de salud y contacto con servicios sanitarios.

Anexo 2.

Códigos de la CIE-9-MC y pesos utilizados para el cálculo del índice de Charlson adaptado

Categorías diagnósticas Códigos CIE-9-MC Pesos Infarto agudo de miocardio 410.xx, 412 1 Insuficiencia cardíaca congestiva 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.93, 425.x, 428.x, 429.3 1 Enfermedad vascular periférica 440.x, 441.x, 442.x, 443.1–443.9, 447.1, 785.4, V43.4, (38.14, 38.16, 38.18, 38.33, 38.34, 38.36, 38.38, 38.43, 38.44, 38.46, 38.48, 39.22–39.26, 39.29) 1 Enfermedad cerebrovascular 326.34, 430–436, 437.0–437.1, 437.9, 438, 781.4, 784.3, 997.00–997.09 1 Demencia 290.x, 331.0–331.2 1 Enfermedad pulmonar crónica 415.0, 416.8, 416.9, 490–496, 500–505, 506.4 1 Enfermedad reumática 710.0–710.1, 710.4, 714.0–714.2, 714.81, 725 1 Úlcera péptica 531.0x–531.3x, 531.4x–531.7x, 531.9x, 532.0x– 532.3x, 532.4x–532.7x, 532.9x, 533.0x–533.3x, 533.4x–533.7x, 533.9x, 534.0x–534.3x, 534.4x–534.7x, 534.9x 1 Enfermedad hepática leve 571.2, 571.4x, 571.5–571.6, 571.8–571.9 1 Diabetes mellitus leve a moderada 250.0x–250.3x 1 Diabetes mellitus complicada 250.4x–250.9x 1 Hemiplejía o paraplejía 342.xx, 344.xx 2 Enfermedad renal 582.xx, 583.0–583.2, 583.4, 583.6–583.7, 585–586, 588.x, V42.0, V45.1, V56.x, (39.27, 39.42, 39.93–39.95, 54.98) 2 Tumores malignos 200.xx–208.xx, 273.0, 273.3, V10.46, (60.5, 62.4, 62.41) 2 Enfermedad hepática moderada-grave 572.2–572.4, 572.8, 456.0–456.2x, (39.1, 42.91) 3 Tumor sólido con metástasis 196.x−199.x 6 Sida 042 6
Los códigos entre paréntesis corresponden a procedimientos. CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades 9 a edición Modificación Clínica.

Autor para correspondencia.
Juan Manuel Sendra-Gutiérrez
Dirección: juan.sendra@isciii.es

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