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Complejidad y adecuación de las urgencias psiquiátricas en un hospital general

Appropriateness and complexity of the psychiatric emergencies in a general hospital

Joan de Pablo Rabassó a, Gemma Parramon Puig a, Juan Manuel Goikolea Alberdi a, Bárbara Corbella Santomà a, Eduardo Fuente Díaz a

a Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Palabras Clave

Adecuación. Complejidad clínica. Urgencias psiquiátricas.

Keywords

Appropriateness. Care complexity. Psychiatric emergency.

Resumen

Fundamento y objetivo: Este trabajo pretende aportar datos sobre las características de la demanda asistencial en urgencias de psiquiatría en un hospital general, especialmente en relación con la complejidad y adecuación de las consultas. Pacientes y método: Se aplicó de manera prospectiva un registro estandarizado a todas las consultas consecutivas atendidas durante 40 días en Urgencias de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Barcelona. Resultados: La muestra estaba formada por 1.054 consultas (un 52,9% eran mujeres y el 47,1% varones). El motivo de consulta más frecuente fue la ansiedad (33,4%), se administró medicación en el 59,4% de las consultas y se hospitalizó al 20,5% de los pacientes. Se consideró adecuada la consulta en el 60,1% de casos; se efectuaron exploraciones complementarias en el 28,9% y participó más de un especialista en el estudio del caso en el 21,7%. Conclusiones: Las consultas a una unidad de urgencias de psiquiatría constituyen una demanda asistencial de notable complejidad, por lo que parece aconsejable su ubicación en un hospital general.

Abstract

Background and objective: The aim of this study was to provide data about the characteristics of consultations in a Psychiatric Emergency Unit of a General Hospital. Patients and method: We evaluated prospectively all patients attended in the Psyquiatric Emergency Unit of the «Hospital Clínic» of Barcelona over a period of 40 days. A standardized registry was applied. Results: The sample consisted of 1,054 cases (52.9% women and 47.1% men). The most frequent reason for consultation was anxiety (33.4%). Some medication was administered in 59.4% cases and 20.5% of patients were hospitalized. The consultation was considered appropriate in 60.1% cases. Complementary exams were performed in 28.9% patients. In 21.7% cases, the patient had to be studied by more than one specialist. Conclusions: Consultations to a Psychiatric Emergency Unit may be complex, and therefore it seems reasonable that a general hospital has to be the ideal location for these units.

Artículo

Las urgencias psiquiátricas están constituidas por consultas secundarias a una alteración de las funciones cerebrales que se traduce en trastornos del comportamiento y/o de la actividad mental. Durante los últimos 20 años se ha producido en todo el mundo occidental un extraordinario aumento de las consultas a los servicios de urgencias por motivos psiquiátricos1,2. Este incremento ha obligado a diseñar dispositivos asistenciales que permitieran atender esta demanda, y se han puesto en marcha unidades de urgencias psiquiátricas tanto en los servicios de urgencias de los hospitales generales como en los hospitales psiquiátricos monográficos.

En el momento actual existe escasa información sobre las características de los pacientes atendidos en estos dispositivos, motivo por el cual hay importantes limitaciones cuando se plantea planificar la asistencia en este ámbito. En consecuencia, resulta de interés disponer de información sobre algunas características generales de la asistencia a estos pacientes a dos niveles: variables clínicas, como el motivo de consulta o el tipo de tratamiento efectuado, y variables de organización, como las que definen el flujo de pacientes, la complejidad y la adecuación de la consulta. Este conjunto de información puede ser de utilidad tanto para mejorar la actividad clínica como para optimizar la asistencia a los pacientes en urgencias.

Desde el punto de vista asistencial, para una adecuada organización de la atención a las urgencias psiquiátricas, y más allá de caracterizar el flujo de pacientes, resulta de especial utilidad conocer algunas características específicas de la actividad, como la complejidad del caso atendido y la adecuación de la demanda en relación con el dispositivo asistencial.

La complejidad de una actuación sanitaria es difícil de definir, pero se relaciona con la cantidad de actividad que será necesario desarrollar para llegar a un diagnóstico y efectuar un tratamiento. Existen diversos trabajos que evalúan la complejidad de los casos atendidos en diversos entornos, pero son muy pocos los que evalúan esta variable en pacientes psiquiátricos3-5 y no hemos encontrado ninguno que la estudie en el contexto de urgencias. La complejidad se evalúa estudiando indicadores como la estancia media de los pacientes en el dispositivo, el número de especialistas diferentes que participan en el estudio, las exploraciones complementarias necesarias para llegar al diagnóstico, así como por las intervenciones terapéuticas desarrolladas.

El grado de adecuación de las demandas al dispositivo utilizado (urgencias de psiquiatría) frente a los otros posibles existentes (asistencia primaria general y de salud mental) es una variable que ayuda a definir las necesidades asistenciales y a planificar mejor la actividad a desarrollar6,7. Determinar la adecuación de las demandas puede proporcionar una información que facilita la toma de decisiones en la gestión de los diversos recursos asistenciales y ayuda a establecer las necesidades de potenciación de unos u otros8,9. La adecuación de una consulta urgente puede evaluarse de diferentes maneras6,10, que básicamente se dividen en dos: aplicar retrospectivamente un cuestionario de evaluación de las decisiones tomadas por los clínicos sobre la base del estudio de los informes de urgencias, o recoger de manera prospectiva la evaluación que hacen los clínicos sobre la adecuación de la consulta mediante la aplicación de unos criterios estandarizados. En el diseño del presente estudio se decidió, siguiendo las propuestas de Claassen et al6, que la valoración del clínico efectuada sobre el terreno proporcionaba información de particular interés que interesaba recoger.

A partir del desconocimiento de las características de los pacientes que consultan a urgencias de Psiquiatría en los hospitales de nuestro medio, se plantea el interés de un estudio sobre una muestra amplia de consultas consecutivas de un hospital general de tercer nivel de un área urbana.

Pacientes y método

Se han estudiado las consultas atendidas en el Área de Urgencias de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Barcelona durante un período de 40 días (entre el 1 de febrero y el 11 de marzo de 2000). Se atendieron 1.164 consultas consecutivas, pero para el presente trabajo se excluyeron las telefónicas (49 consultas) y las procedentes de las salas del hospital (40 de la Sala de Psiquiatría y 21 del resto de las salas del hospital). La muestra final analizada fue de 1.054 consultas.

Se recogió la información de manera prospectiva mediante un registro estandarizado que rellenaron los psiquiatras de guardia (dos médicos residentes de la especialidad supervisados por un especialista) al finalizar la atención a cada consulta.

Se diseñó un registro para recoger la información que se consideró de interés para caracterizar la actividad asistencial en una unidad de urgencias psiquiátricas en un hospital general. En concreto, se registró la información general que caracteriza el flujo de pacientes en Urgencias de Psiquiatría (origen de la demanda, intervenciones efectuadas, tiempo de estancia en urgencias y derivación al alta), así como algunas variables clínicas (motivo de consulta, gravedad, intervención terapéutica y diagnóstico al alta). Asimismo se consideró de utilidad establecer el grado de adecuación de la consulta según el clínico considerara que era adecuada o no al nivel asistencial aplicando unos criterios operativos. También se recogieron las variables que definen la complejidad del caso atendido (número de especialistas que participan en el estudio del caso y exploraciones complementarias que se practican). Se efectuó un entrenamiento de los médicos implicados para estandarizar el procedimiento de aplicación del registro.

Resultados

Se estudiaron 1.054 consultas a Urgencias de Psiquiatría, un 52,9% efectuadas por mujeres con una media de edad de 40,6 años y un 47,1% por varones, cuya media de edad era de 37,2 años. Estos datos implican una actividad media de 26,3 consultas por cada 24 h. En la tabla 1 aparecen los datos clínicos y de flujo de pacientes atendidos en urgencias. En la tabla 2 se exponen los datos sobre complejidad y adecuación de las consultas a Urgencias de Psiquiatría.

La adecuación de la consulta se clasificó en tres niveles a criterio del clínico: no urgencia (10,3%), urgencia que podría ser atendida en un nivel asistencial inferior (29,6%) y urgencia adecuada al nivel asistencial (hospital general) (60,1%).

La complejidad de la consulta se ha caracterizado mediante el estudio del tiempo de permanencia en urgencias, la evaluación del número de especialistas que intervienen en el estudio del caso y por las exploraciones complementarias practicadas. En el 75,7% de los casos el paciente fue estudiado por un único especialista (psiquiatra) y en el 24,3% participaron dos o más profesionales de diferentes especialidades (casi siempre Medicina Interna y Neurología). En el 28,9% de las consultas se efectuaron exploraciones complementarias que aparecen detalladas en la tabla 2.

Discusión

Los resultados obtenidos merecen comentarios en varios aspectos. En primer lugar, desde el punto de vista clínico, la ansiedad es el motivo de consulta más frecuente, lo cual no resulta sorprendente en la medida que constituye una señal de alarma inespecífica que lleva al paciente a consultar independientemente de cuál sea el diagnóstico final. En cuanto a la actividad terapéutica desarrollada, es de destacar que la administración directa de fármacos se limita a algo más de la mitad de los pacientes, mientras que un importante porcentaje recibe una intervención que podría calificarse de psicoeducativa y que con gran frecuencia incluye a la familia, lo cual, en conjunto, implica una inversión de tiempo especialmente importante.

En segundo lugar, el flujo de pacientes observado indica que sólo una parte de los atendidos residen en el sector de influencia del centro y la mayoría procede del resto de la ciudad y del área metropolitana. Probablemente este hecho se debe a que la incorporación de otros centros hospitalarios a la red de Urgencias de Psiquiatría se ha producido recientemente y, en cambio, la unidad en que se ha efectuado el estudio desarrolla esta tarea desde hace más de 20 años. El rango horario en que se produce la mayoría de las consultas es entre las 12 y las 20 h, período en el que una parte de los pacientes atendidos podría consultar en otros dispositivos, de existir una adecuada organización de los recursos asistenciales.

En tercer lugar, el análisis de los indicadores de complejidad de la actividad asistencial muestra que, aunque la mayoría de las consultas pueden resolverse en poco tiempo (menos de 2 h), el 27,2% necesita un estudio que requiere un tiempo más prolongado de estancia. Asimismo, el estudio de aproximadamente la cuarta parte de estas consultas precisa la intervención de otros especialistas además del psiquiatra. En la misma dirección, se detecta que son necesarias exploraciones complementarias en el proceso diagnóstico de casi un tercio de los pacientes. Los procedimientos terapéuticos utilizados en urgencias sólo entrañan alguna complejidad en la medida que requieren tiempo y habilidades para desarrollar intervenciones educativas con pacientes y familias en el 56,7% de los casos. En conjunto, estos datos muestran la importancia de que esta actividad asistencial se desarrolle de manera paralela al resto de las urgencias en el marco de un hospital general.

Por otra parte, el estudio de la adecuación de las consultas muestra resultados similares a los obtenidos en otros estudios con la misma metodología. Así, en un reciente estudio sobre 1.002 consultas a urgencias de psiquiatría efectuado en un hospital general de Dallas (EE.UU.)6, se observó un 69% de adecuación según los clínicos y se señala la existencia de factores sociológicos, como la preferencia de los pacientes por la atención hospitalaria, y sanitarios, como la falta de agilidad en la atención primaria para atender las demandas que el paciente percibe como urgentes. Parece claro que estas apreciaciones también serían aplicables a la valoración de los datos obtenidos en el presente estudio.

En resumen, los datos obtenidos permiten disponer de una panorámica amplia de la actividad en un dispositivo asistencial de urgencias de psiquiatría de un hospital general en un medio urbano, lo que puede facilitar una mejor planificación de la actividad.

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