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doi: 10.1157/13095812

Control de factores de riesgo coronario en prevención secundaria: estudio PRESENAP

Control of coronary risk factors in secondary prevention: PRESENAP study

Salvador Tranche Iparraguirre a, Isidro López Rodríguez b, José María Mostaza Prieto c, Begoña Soler López d, María Teresa Mantilla Morató e, Manuel Taboada Taboada f, Carlos Lahoz Rallo c, Luís Martín-Jadraque g, Beatriz Monteiro h

a Centro de Salud El Cristo. Oviedo. Asturias.
b Centro de Salud de Begonte. Lugo.
c Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid.
d CRO E-C-BIO, S.L. Madrid.
e Centro de Salud Mar Báltico. Madrid.
f Centro de Salud Fuencarral. Madrid.
g Servicio de Cardiología. Hospital la Paz. Madrid.
h Departamento Médico. Bristol-Myers-Squibb. Madrid. España.

Palabras Clave

Prevención secundaria. Enfermedad coronaria. Factores de riesgo. Atención primaria.

Keywords

Secondary prevention. Coronary disease. Risk factors. Primary care.

Resumen

Fundamento y objetivo: Evaluar el grado general de consecución de objetivos de control de los factores de riesgo en prevención secundaria de los pacientes que han tenido un episodio coronario y son seguidos en atención primaria. Pacientes y método: Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico con inclusión mediante muestreo consecutivo de los primeros 5 pacientes que acudieron a consulta y habían tenido un episodio coronario en un período previo de 6 meses a 10 años. Los objetivos de control fueron: presión arterial < 140/90 mmHg en población general y < 130/85 mmHg en diabéticos, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 100 mg/dl y no ser fumador. Resultados: Se incluyó a 8.817 pacientes (varones el 73,7%) con una media (desviación estándar) de edad de 65,4 (10,3) años. El 76,6% eran hipertensos; el 73,4%, dislipémicos, y el 32,7%, diabéticos. El 60,2% alcanzó el objetivo de presión arterial, el 26,3% alcanzó el objetivo de cLDL < 100 mg/dl y el 11,4% siguió fumando. Cumplió la totalidad de las recomendaciones el 16,4%. Los factores relacionados de forma independiente con un buen control fueron la menor edad, el sexo masculino, el ingreso por síndrome coronario agudo sin elevación del ST (odds ratio [OR] = 1,39; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01-1,93; p = 0,04) o para revascularización (OR = 1,37; IC del 95%, 1,12-1,67; p = 0,002), tener enfermedad arterial periférica (OR = 1,43; IC del 95%, 1,11-1,84; p = 0,005) y que los objetivos planteados por los médicos fueran adecuados (OR = 1,90; IC del 95%, 1,48-2,44; p < 0,0001). El control fue peor en los pacientes hipertensos o dislipémicos. Conclusiones: El control general de los factores de riesgo en prevención secundaria de la enfermedad coronaria se consigue en 1 de cada 6 pacientes atendidos en atención primaria.

Artículo

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el conjunto de la población española. En el año 2003 supusieron el 33,7% del total de defunciones, y la enfermedad isquémica del corazón fue la primera causa de muerte en varones (22.923) y la segunda en mujeres (17.430)1.

Los pacientes que han tenido un episodio coronario están en elevado riesgo de recurrencia y tienen una tasa de mortalidad 10 veces la de la población general. Por esta razón, se acepta que la prevención secundaria de estos pacientes es la máxima prioridad en la atención a las enfermedades cardiovasculares2,3.

Diferentes ensayos clínicos realizados en los últimos años han demostrado que las modificaciones en el estilo de vida (abandono del tabaquismo, ejercicio físico regular, dieta saludable) y el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión, estatinas o fármacos antiagregantes pueden reducir sustancialmente el riesgo cardiovascular de estos pacientes4,5. Diversas guías clínicas han incorporado estos resultados y han elaborado recomendaciones terapéuticas y objetivos clínicos que alcanzar en esta población6-8. Sin embargo, también se ha demostrado que hay una distancia importante entre las conclusiones de los ensayos clínicos o las recomendaciones indicadas por las guías y su aplicación en la práctica clínica diaria. Estudios observacionales como el EUROASPIRE II, realizado en 47 centros de 15 países europeos, o los estudios PREVESE y PREVESE II en nuestro país, han puesto en evidencia la infrautilización de las medidas preventivas (farmacológicas y no farmacológicas) y la amplia variabilidad en el manejo clínico de estos pacientes9-12. La mayoría de esos estudios se han realizado en el ámbito del hospital y han puesto más énfasis en verificar la idoneidad de las indicaciones farmacológicas y el cumplimiento de variables aisladas que en la consecución de objetivos terapéuticos en general.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de consecución general de objetivos de control de los principales factores de riesgo en prevención secundaria de los pacientes que han tenido un episodio coronario y son seguidos en atención primaria.

Pacientes y método

El estudio PRESENAP (PREvención SEcundaria eN Atención Primaria) es un estudio descriptivo transversal, realizado entre junio y octubre de 2004. La inclusión de los médicos, que fue voluntaria, se logró a través de reuniones locales, sociedades científicas, grupos de trabajo y otros. Se incluyó a pacientes de 16 comunidades autónomas (excepto Ceuta y Melilla y La Rioja). En general, las comunidades con mayor población también tienen mayor proporción de pacientes incluidos en el estudio. Dado el gran tamaño muestral, creemos que los resultados pueden ser representativos del total de la población nacional.

Participaron 1.799 médicos, que incluyeron mediante muestreo consecutivo los primeros 5 pacientes adultos que acudieron a su consulta y habían tenido un episodio coronario en un período previo de 6 meses a 10 años. Se excluyó a los pacientes institucionalizados y a los que presentaban enfermedades concomitantes graves (hepatopatía crónica, enfermedad terminal) que pudieran contraindicar la administración de alguno de los grupos farmacológicos o imposibilitar la observancia del tratamiento.

Se recogieron datos demográficos y sociales (estado civil, si el paciente vivía solo o acompañado), clínicos, factores de riesgo (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y tabaquismo), enfermedad cardiovascular previa y tratamientos farmacológicos recibidos. Se realizó a todos los pacientes una exploración clínica completa con medición de la presión arterial (PA), peso y talla y cálculo del índice de masa corporal (IMC). A los pacientes de quienes no se disponía de una analítica reciente (6 meses previos), se les realizó una nueva determinación que incluyó la medición de glucosa, colesterol total, triglicéridos, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y de alta densidad (cHDL) y, a los pacientes diabéticos, la concentración de glucohemoglobina.

La HTA requería que el diagnóstico estuviera recogido en la historia clínica o que en las últimas 2 visitas el paciente presentara cifras de PA >= 140/90 mmHg si no era diabético y >= 130/85 mmHg si lo era. El diagnóstico de hipercolesterolemia se realizó cuando el cLDL era > 100 mg/dl y el de hipertrigliceridemia cuando la concentración de triglicéridos era > 200 mg/dl. El diagnóstico de diabetes se estableció cuando éste constaba en la historia clínica, cuando la glucemia basal era >= 126 mg/dl en 2 ocasiones o cuando una prueba de tolerancia oral a la glucosa era > 200 mg/dl a las 2 h. También se consideró diabéticos a los pacientes que ya recibían tratamiento antidiabético, bien con insulina, bien con antidiabéticos orales. Se consideró fumador a toda persona que consumiera cualquier tipo de tabaco de forma habitual o cuyo período de abstinencia fuera inferior a 1 año y ex fumador a aquel que, habiendo sido fumador, no había fumado en el último año. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial periférica quedó a criterio del médico de atención primaria y fue recogido de la historia clínica.

Los objetivos de control propuestos para la totalidad de la muestra y con base en las guías de práctica clínica fueron tener una PA ¾ 140/90 mmHg (población general) o 130/85 mmHg (diabéticos), tener el cLDL < 100 mg/dl, no ser fumador y, en la población diabética, tener la glucohemoglobina < 7%6-8.

Se preguntó a los médicos participantes sobre los objetivos terapéuticos que consideraban adecuados para cada uno de los pacientes que incluyeron en el estudio en relación con la cifra de cLDL (< 160, < 130 o < 100 mg/dl), la PA (< 160/90, < 140/90 o < 130/85 mmHg) y la concentración de glucohemoglobina (< 8%, < 7,5% o < 7%). Los médicos fueron divididos en 2 categorías. Aquellos que consideraban como objetivos de cLDL una cifra < 100 mg/dl, la de PA 140/90 mmHg en la muestra general o 130/85 mmHg en los diabéticos y la glucohemoglobina < 7% fueron definidos como médicos con objetivos adecuados. Por el contrario, quienes respondieron de forma incorrecta a alguno de los objetivos planteados fueron clasificados como médicos con objetivos inadecuados. Además, se les interrogó sobre si estaban satisfechos o no con los objetivos alcanzados con cada paciente introducido en el estudio.

Análisis estadístico

Las variables continuas se describen mediante las medidas de tendencia central y de dispersión adecuadas a la distribución y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos categóricos se presentan en forma de frecuencias y porcentajes. En el caso de comparaciones entre variables categóricas, se emplearon mediante la prueba de la *2 o con la prueba exacta de Fisher cuando la anterior no era aplicable. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes.

Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los factores relacionados con un control óptimo de todos los factores de riesgo cardiovascular. Como variables independientes fueron incluidas en el modelo las siguientes variables cualitativas: sexo, estado civil en 4 categorías (vida en pareja como referencia, soltero, casado y viudo), convivientes (solo o acompañado), diagnóstico al alta (síndrome coronario agudo [SCA], con o sin elevación del ST), revascularización o no, seguimiento en atención primaria o especializada, satisfacción o no con los objetivos alcanzados e HTA o no, dislipemia, tabaquismo, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, ictus y enfermedad arterial periférica. Como variables cuantitativas se consideraron la edad y el tiempo transcurrido desde el episodio.

En todos los casos se consideró significativo un valor de p < 0,05. Todos los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 12.0.

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Éste fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Carlos III de Madrid.

Resultados

Se incluyó a 8.817 pacientes con una media (desviación estándar) de edad de 65,4 (10,3) años; eran varones el 73,7% y el tiempo medio de evolución desde el episodio coronario hasta el momento del estudio fue de 37,4 meses. El diagnóstico principal que motivó el último ingreso del paciente fue en el 53,1% un SCA con elevación del ST (un 9,6% con revascularización asociada); en el 38,6%, un SCA sin elevación del ST (un 7,5% con revascularización asociada), y en el 4,8%, por revascularización. En un 3,5% de los casos no se señaló la causa principal del ingreso. Entre los pacientes con SCA sin elevación del ST, el 59,9% presentaba angina inestable, y el 32,9%, infarto agudo de miocardio sin onda Q; del 7,2% restante no se especificó el tipo de episodio. El 69,8% de las revascularizaciones fueron angioplastias, y el 26,4%, cirugía; en un 3,8% no se registró el tipo de técnica de revascularización.

Las características generales de la población pueden verse en la tabla 1. El 66,5% de los pacientes no tenía antecedentes de enfermedad coronaria previa al último ingreso. La prevalencia de HTA era del 76,6%, presentaba hipercolesterolemia el 73,4% y eran diabéticos el 32,7%. La insuficiencia cardíaca fue la enfermedad cardiovascular asociada más frecuente, seguida de la enfermedad arterial periférica y de la fibrilación auricular. El 11% de los pacientes se atendían exclusivamente en atención primaria, mientras que se realizaba un seguimiento compartido entre ambos niveles asistenciales del 84%.

Las variables bioquímicas y clínicas de los pacientes en el momento de su inclusión en el estudio pueden observarse en la tabla 2.

El 60,2% de la muestra alcanzó las cifras objetivo de PA (el 74,6%, < 140/90 mmHg en población general y el 38,2%, < 130/85 en la población diabética). El 26,3% de los pacientes presentaba cifras de cLDL < 100 mg/dl y la glucohemoglobina < 7% se alcanzaba en el 50,6% de los diabéticos. Si bien el 43,5% eran fumadores en el momento del episodio coronario, sólo un 11,4% seguía fumando (fig. 1). Los médicos con objetivos adecuados representaron el 70,8% del total.

Fig. 1. Grado de control de cada factor de riesgo y cumplimiento global de todos los factores de riesgo. En el caso de la población diabética, si además tenemos en cuenta la glucohemoglobina, el cumplimiento general pasa a ser del 6,9%. cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial.

El cumplimiento integral de los objetivos de PA, cLDL y abstención tabáquica en la población de estudio fue del 16,4% y, si se analizaba específicamente a la población diabética, al añadir la glucohemoglobina, los resultados descendían al 6,9%.

Cuando se analizó mediante regresión logística los factores relacionados con el cumplimiento óptimo de todos los objetivos (tabla 3), se observó que éstos se alcanzaban con más frecuencia en los pacientes de menor edad, los varones, los pacientes cuyo último ingreso había sido por un SCA sin elevación del ST o para un procedimiento de revascularización y los que estaban diagnosticados de enfermedad arterial periférica. Por el contrario, este control fue peor en los pacientes con HTA y dislipemia. Finalmente, los médicos cuyos objetivos planteados eran más adecuados y los que estaban satisfechos con los resultados obtenidos se relacionaron con mayor probabilidad de alcanzar un control óptimo de los factores de riesgo.

Discusión

Nuestro trabajo demuestra que el grado de control general de los factores de riesgo cardiovascular en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria estable es deficiente. Sólo 1 de cada 6 pacientes seguidos en atención primaria está adecuadamente controlado y esta cifra desciende a 1 de cada 14 cuando se trata de pacientes diabéticos que han tenido un episodio coronario.

La media de edad y la distribución por sexos de la muestra son muy similares a las de otros estudios, pero la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular difiere sustancialmente9-13. Así, la prevalencia de HTA (76,6%), dislipemia (73,4%) y diabetes (32,7%) en la población estudiada es muy superior a la descrita en estudios realizados al alta hospitalaria, como los estudios PREVESE I y II, o a la de estudios realizados en atención primaria como el EUROASPIRE II o el estudio PREMISE, que analizó las pautas terapéuticas de prevención secundaria en 568 pacientes (64 años de media de edad; el 76% varones) 2 años después de un infarto agudo de miocardio, y que refería una prevalencia de HTA, dislipemia y diabetes del 50,6, el 34,4 y el 27,5%, respectivamente9-13. Recientemente el estudio Reach, que incluyó a 40.258 pacientes con enfermedad coronaria, describió prevalencias de HTA del 80,3%, de dislipemia del 77%, de diabetes mellitus del 38,3% y de tabaquismo del 13%. Estas cifras, ligeramente superiores a las de nuestro trabajo, pueden justificarse por tratarse de una población de mayor edad (68 frente a 65,4 años) y con una mayor presencia de mujeres (el 30,2 frente al 25,3%)14.

El grado de control de cada variable por separado es muy dispar. En el total de la población del estudio, el 74,6% presentaba cifras de PA < 140/90 mmHg, muy superiores a las conseguidas en el EUROASPIRE II (50%), el PREMISE (59%) o el Reach (45,1%). Sin embargo, ocurre lo contrario para el control del colesterol, donde únicamente se alcanzaron los objetivos en el 26,3%. Algo similar se describe en el trabajo de Underwood et al15, donde se siguió a 299 pacientes 20 meses después de un episodio coronario; el grado de control era muy deficiente, pues el 68% de la muestra presentaba cifras de colesterol total > 200 mg/dl. Por el contrario, otros estudios describen un comportamiento opuesto entre el grado de control de la PA que empeora con el tiempo y el del cLDL, que presenta mejoras sustanciales gracias al incremento en la prescripción de estatinas16,17.

En relación con el tabaquismo, los resultados de nuestro estudio son similares a los de la mayoría de los trabajos publicados13,17.

Son escasos los estudios que analizan el cumplimiento integral de todos los objetivos. Así, El-Jack et al18, con un número muy pequeño de pacientes seguidos a corto plazo, describen un control general en el 22% de sus pacientes18. En un estudio similar al nuestro pero en población de alto o muy alto riesgo cardiovascular, De la Peña et al19 alcanzan el control integral de los factores de riesgo en el 12,5% de los pacientes con alguna enfermedad clínica asociada (prevención secundaria). Estos resultados se pueden justificar no sólo por la mayor prevalencia de tabaquismo (el 31,1 frente al 11,4%) y diabetes mellitus en su población (el 59,8 frente al 32,7%), lo que dificulta su control, sino también porque proponen objetivos más ajustados según la comorbilidad presente, como por ejemplo cifras de PA < 130/85 mmHg en pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal con proteinuria, etc.

En el análisis multifactorial destaca que los pacientes que tenían un SCA sin elevación del ST o fueron sometidos a angioplastia o cirugía de revascularización cumplieron mejor los objetivos. Los resultados obtenidos en otros estudios son contradictorios. Mientras algunos autores no encuentran diferencias17,18, en el estudio Prevenir, realizado con 1.374 pacientes (668 angioplastias y 706 en tratamiento conservador), se describe que el porcentaje de enfermos que recibieron tratamiento con estatinas, bloqueadores beta y ácido acetilsalicílico fue superior entre quienes habían sido sometidos a angioplastia que entre quienes estaban en tratamiento conservador20.

Entre las variables relacionadas con el buen control, destaca la menor edad y el sexo masculino. La enfermedad coronaria tiende a presentarse a partir de la quinta década y aumenta su frecuencia con la edad y el concurso de factores de riesgo. En nuestro estudio, las mujeres son de mayor edad y, al igual que en otras publicaciones21,22, presentan prevalencias más elevadas de HTA y diabetes, enfermedad cardiovascular asociada, como fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, y cifras medias más elevadas de PA sistólica, IMC y lípidos, lo que puede justificar su mayor dificultad para el control.

Del mismo modo, los pacientes diagnosticados de dislipemia o de HTA tienen mayores dificultades para alcanzar los objetivos.

Se han reconocido aspectos relacionados con el diseño de los estudios, el entorno, el propio paciente y los profesionales como barreras importantes para la aplicación práctica de las recomendaciones de las guías clínicas23,24. En nuestro trabajo hemos encontrado una relación significativa entre los médicos que planteaban objetivos adecuados y el grado de control de los factores de riesgo, tanto individuales como generales. A pesar de ello y en cuanto a factores de riesgo individual, destaca especialmente el escaso logro en el control lipídico.

Un reciente estudio de ámbito nacional muestra que el grado de control de factores de riesgo cardiovascular en población asistida en atención primaria es insuficiente25. En nuestro caso, únicamente el 11% de la muestra era seguida exclusivamente en atención primaria y no encontramos diferencias en el control integral de los factores de riesgo según el ámbito asistencial.

El carácter transversal del estudio impide obtener relaciones causales entre la actitud de los profesionales y los objetivos alcanzados. Son necesarios estudios prospectivos que analicen las barreras para la aplicación en la práctica clínica de las recomendaciones que se ha demostrado que influyen en la morbimortalidad en prevención secundaria.

Entre las limitaciones del estudio destacan las debidas a su diseño transversal y a la recogida de datos retrospectivos que abarcan un espacio temporal amplio (10 años), lo que puede justificar la recogida incompleta de algunas variables. Además, aunque no hubo una selección previa de los médicos participantes, entendemos que la alta participación de médicos de la práctica totalidad de las comunidades autónomas y el elevado número de pacientes incluidos en el estudio aportan información muy orientativa de la situación de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria que son atendidos en atención primaria.

En conclusión, el estudio PRESENAP demuestra que la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en nuestro país puede mejorar sustancialmente. La consecución general de objetivos terapéuticos es escasa, más difícil en mujeres cuanto mayor es la edad y en hipertensos o dislipémicos. Por el contrario, este control es mejor cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos de revascularización y el médico que lo atiende tiene un mejor conocimiento sobre los objetivos que se debe alcanzar. Finalmente, es necesario poner el énfasis en el control integral de todos los objetivos, tanto como en la adecuación de las prescripciones farmacológicas o el cumplimiento de variables aisladas.

Agradecimientos

A los 1.799 investigadores del estudio PRESENAP por su participación en él.

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