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Diagnóstico de tuberculosis genitourinaria y reacción en cadena de la polimerasa

Diagnosis of genitourinary tuberculosis by PCR technique

Javier Colomina a, Mario Arnao b, Yolanda Pallardó c, Antonio Guerrero a

a Servicio de Microbiología. Hospital de La Ribera. Alcira. Valencia. España.
b Servicio de Hematología. Hospital de La Ribera. Alcira. Valencia. España.
c Servicio de Radiología. Hospital de La Ribera. Alcira. Valencia. España.

Artículo

Sr. Editor: En la práctica diaria, el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis genitourinaria (TG) se basa en la visualización y el aislamiento de micobacterias a partir de muestras de orina. Sin embargo, en muchos casos la carga bacteriana en la orina de estos pacientes es baja y su eliminación es fluctuante1. El examen microscópico mediante técnicas de Ziehl-Neelsen o afines tiene una baja sensibilidad. La sensibilidad del cultivo es sustancialmente mayor que la de la baciloscopia, aunque posiblemente en nuestro entorno no supere el 50%. Su valor es difícil de precisar, ya que se ve influido por factores tanto epidemiológicos (prevalencia en el área geográfica) como microbiológicos (número de orinas procesadas, volumen, etc.). Además, los cul tivos requieren de varias semanas para su positivización debido a la lenta velocidad de cre cimiento de la bacteria, con la consiguiente demora diagnóstica y terapéutica. Todo esto hace que los métodos convencionales de diagnóstico microbiológico sean, en muchos casos, poco satisfactorios2. El uso de técnicas de microbiología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite, en un corto espacio de tiempo (24-48 h), la detección directa de ADN específico de Mycobacterium tuberculosis complex en especímenes biológicos. Básicamente, después de la extracción del ADN bacteriano, se procede a su amplificación mediante el empleo de los correspondientes oligonucleótidos iniciadores (primers).

El porcentaje de TG respecto al total de formas clínicas depende del área geográfica en estudio, siendo variable en los diversos trabajos, aunque la mayoría tiende a coincidir en su disminución. En España se ha constatado su baja frecuencia en comparación con las formas pulmonares3, y se estima que la TG puede representar alrededor del 15% de los casos extrapulmonares4. A continuación presentamos el caso de un paciente con TG diagnosticada por técnica de PCR, en el que los exámenes microscópicos directos y cultivos posteriores fueron negativos.

Varón de 36 años, sin antecedentes de interés, que acudió por presentar un cuadro constitucional con astenia marcada, pérdida ponderal de 15 kg y dolor abdominal en fosas ilíacas de varios meses de evolución. Tras la exploración se detectó una anemia normocítica y normocrómica hiporregenerativa (hemoglobina, 9,2 g/dl; hematocrito, 28; VCM, 84 fl) con un patrón de proceso crónico en el metabolismo férrico (hierro sérico, 35 µ g/dl; ferritina, 91 ng/ml), así como una elevación de reactantes de fase aguda (fibrinógeno, 516 mg/dl; VSG, 82 mm/h). Se descartaron diversas posibles etiologías, como enfermedades hematológicas primarias (biopsia de médula ósea sin hallazgos patológicos), procesos neoplásicos (gastroscopia, colonoscopia y marcadores tumorales normales), enfermedades autoinmunes (anticuerpos antinucleares, antigliadina y antiendomisio negativos) e hipovitaminosis (vitamina B12 y ácido fólico normales). Los estudios radiológicos de tórax mostraron un derrame pleural izquierdo y atelectasia periférica pulmonar subyacente, engrosamiento de la pleura mediastínica y adenopatías mediastínicas sin necrosis central. A nivel renal, los estudios de urografía intravenosa pusieron de manifiesto una ectasia pielocalicial izquierda sin evidencia de causa obstructiva. La prueba de Mantoux fue negativa y los cultivos de esputo seriados, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, líquido pleural y orina seriados no evidenciaron crecimiento. Ante la elevada sospecha de TG, se solicitó una detección de ADN específico de M. tuberculosis complex en orina, que se realizó mediante amplificación de la secuencia de inserción IS6110 por técnica de PCR5, obteniéndose un resultado positivo. Se instauró entonces tratamiento estándar con tuberculostáticos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida). A las 10 semanas habían desaparecido el cuadro constitucional (recuperando 4 kg de peso) y el dolor, además de normalizarse todas las anomalías analíticas.

El aislamiento de micobacterias mediante cultivo es el método de referencia para el diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, los casos de sospecha de TG con cultivos negativos son más frecuentes de lo que se desearía, habiéndose estimado en un 63%6. La tinción de Ziehl-Neelsen también muestra una baja sensibilidad7. Desde esta perspectiva, y con el objeto de evitar una demora en el tratamiento, es necesario recurrir a métodos diagnósticos alternativos.

Por un lado, los métodos radiológicos, como la tomografía computarizada (TC) y la urografía intravenosa, son de gran utilidad ante la sospecha de TG, ya que alrededor del 91% de los pacientes presentan alteraciones, aunque tienen una baja especificidad6.

Por otro lado, las tinciones histológicas de muestras obtenidas por biopsia son poco rentables (46%) en relación con la dificultad de obtención, por lo que algunos autores recomiendan su indicación sólo cuando se necesite también descartar procesos neoplásicos8. En caso de realizarse el estudio anatomopatológico, sería de interés llevar a cabo además un cultivo de micobacterias, ya que el rendimiento de las piezas obtenidas por biopsia es superior al de los clásicos cultivos de orina.

Finalmente, la rentabilidad de los métodos de microbiología molecular respecto al cultivo, en las formas paucibacilares de tuberculosis, como la meníngea (líquido cefalorraquídeo) o la genitourinaria (orina), es mayor que en las localizaciones pulmonares, aunque hay escasos datos en la bibliografía para precisar en qué grado, y son dependientes del área geográfica de estudio. Hemal et al6, en su trabajo realizado en la India con 42 pacientes con sospecha clínica de TG, detectan una sensibilidad del 81%6, mientras que Moussa et al7, en su estudio realizado en Egipto con 1.000 pacientes, la cifran en el 86-96% según el tipo de PCR empleada7. La especificidad de la técnica es cercana al 100%7,9, siendo también posible diferenciar M. tuberculosis del resto de micobacterias con un potencial patogénico menos evidente. Los falsos positivos son raros, y suelen estar relacionados con la detección de ADN de micobacterias no viables procedentes de un episodio anterior o con contaminaciones preanalíticas o analíticas. En este último caso, la participación de personal experimentado, junto con la aplicación de adecuados protocolos de seguridad intralaboratorio y la implantación de equipos semiautomatizados de extracción de ADN y de amplificación/detección, permitirá un mayor control de las contaminaciones. La tasa de falsos negativos es del 5% y suelen ser debidos a la presencia de inhibidores de amplificación en la propia muestra10. Actualmente, algunos de los potenciales inhibidores pueden detectarse, y pueden tomarse medidas para su neutralización, aunque no siempre es posible. Habitualmente, la mejor manera de reducir el porcentaje de falsos negativos es mediante el estudio de múltiples y repetidas muestras.

En nuestra experiencia, la detección de micobacterias por PCR no debe sustituir a los métodos convencionales de diagnóstico, los cuales siguen siendo indispensables para poder determinar, por ejemplo, la sensibilidad frente a antimicrobianos. Sin embargo, con los datos disponibles en la bibliografía, parece recomendable utilizar las técnicas de amplificación genómica de forma complementaria a la baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de la TG.

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