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Eficacia de un programa de masaje y ejercicio sobre el índice tobillo/brazo y presión sanguínea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad arterial periférica, ensayo clínico aleatorizado

Efficacy of a massage and exercise programme on the ankle-brachial index and blood pressure in patients with diabetes mellitus type 2 and peripheral arterial disease, a randomized clinical trial

Adelaida María Castro-Sánchez a, , Carmen Moreno-Lorenzo b, Guillermo A. Matarán-Peñarrocha c, Belén Feriche-Fernández-Castanys d, Nuria Sánchez Labraca a, María del Mar Sánchez Joya a

a Departamento de Enfermería y Fisioterapia, E.U. Ciencias de la Salud, Universidad de Almería, Almería, España
b Departamento de Fisioterapia, E.U. Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, España
c ZBS Archidona, Servicio Andaluz de Salud, Distrito Sanitario de Atención Primaria La Vega, Málaga, España
d Departamento de Educación Física y Deportiva, Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, Universidad de Granada, Granada, España

Palabras Clave

Presión sanguínea. Ejercicio. Diabetes mellitus tipo 2. Enfermedad vascular periférica. Índice tobillo/brazo.

Keywords

Blood pressure. Exercise. Diabetes mellitus type 2. Peripheral vascular disease. Ankle brachial index.

Resumen

Fundamento y objetivo

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad con una elevada prevalencia y puede favorecer la aparición de enfermedad arterial periférica. El objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia de un programa de ejercicios y masaje reflejo del tejido conjuntivo sobre el índice tobillo/brazo y los valores de presión arterial de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad arterial periférica.

Pacientes y método

Se realizó un estudio experimental con grupo control placebo. Se asignaron de forma aleatorizada 66 pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica en estadio II-b de Leriche-Fontaine a un grupo de intervención (ejercicio y masaje) y a un grupo control placebo (programa de magnetoterapia simulada). Las dimensiones de medida fueron la presión arterial e índice tobillo/brazo.

Resultados

Finalizadas las 10 semanas de tratamiento, en el grupo de intervención se obtuvieron diferencias significativas (p<0,05) en el índice tobillo/brazo derecho e izquierdo y en la presión arterial sistólica y diastólica en el miembro inferior derecho e izquierdo.

Conclusiones

Un programa combinado de ejercicios y masaje mejora la presión arterial y el índice tobillo/brazo en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica.

Artículo

Introducción

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 y de la enfermedad arterial periférica se ha incrementado en los últimos años1. La diabetes es una de las causas principales de enfermedad arterial periférica. La alteración endotelial que se produce aumenta la probabilidad de tener un episodio cardiovascular, hipertensión arterial o enfermedad arterial periférica en ausencia de factores de riesgo2. La disfunción endotelial tiene una acción muy importante sobre la evolución de la aterosclerosis, que constituye la causa más frecuente de enfermedad arterial periférica en la diabetes tipo 2. Una vez formada la placa de ateroma, la vasodilatación dependiente del endotelio, así como la mediada por el óxido nítrico, están alteradas. En los vasos estenosados se genera una disminución del flujo sanguíneo, que viene condicionado por el radio de la estenosis, la disminución de la presión de la perfusión y la resistencia periférica3.

Si bien existen estudios sobre los efectos del tratamiento físico1,4 en pacientes diabéticos, así como sobre la mejora de la circulación arterial en pacientes con arteriopatía periférica mediante procedimientos de masaje5, no se encuentran estudios previos que demuestren la eficacia de la aplicación conjunta de un programa de ejercicio y masaje en pacientes con enfermedad arterial periférica. Sobre la base de todo lo anterior, el objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia de un programa de ejercicios y masaje reflejo del tejido conjuntivo sobre los valores de presión arterial y el índice tobillo/brazo de pacientes diabéticos tipo 2 en estadio II-b de isquemia crónica de miembros inferiores según la clasificación de Leriche-Fontaine.

Pacientes y método

El presente trabajo se enmarca en un estudio experimental, mediante diseño de ensayo clínico, con grupo control placebo. No hubo cegamiento de investigadores ni de pacientes. Los sujetos de estudio fueron todos los pacientes accesibles, diagnosticados de diabetes tipo 2 (con terapéutica protocolizada), que presentaban historia clínica informatizada en una Zona Básica de Salud del Área Metropolitana de Granada (España). La selección de la muestra se realizó en el período comprendido entre el 1 de febrero de 2006 y el 30 de junio de 2006. La muestra inicial estuvo integrada por 177 pacientes diabéticos tipo 2. Tras la aplicación de los criterios de inclusión (diagnóstico de diabetes tipo 2, estadio II-b de Leriche-Fontaine, hemoglobina glucosilada [7-10], no practicar ejercicio físico de forma regular, índice de masa corporal entre 25–35kg/m2) y la obtención del consentimiento informado, la muestra final de estudio, seleccionada mediante muestreo aleatorizado estratificado, estuvo integrada por 66 sujetos. Se excluyeron aquellos sujetos que presentaban insuficiencia arterial periférica en estadios más avanzados, insuficiencia cardíaca, renal o hepática, algún acontecimiento cardiovascular dentro del año previo al estudio, enfermedad neurológica y trastornos psíquicos. Se distribuyó a los 66 sujetos mediante asignación aleatorizada, balanceada y estratificada a un grupo de intervención (ejercicio y masaje) y a un grupo control placebo (programa de magnetoterapia simulada). El período de intervención y de seguimiento estuvo comprendido entre el 1 de septiembre de 2006 y el 30 de septiembre de 2008.

Nueve de los sujetos diabéticos estaban en tratamiento con sulfonilureas, 28 con tratamiento insulínico, 17 con metformina, 38 con antidiabéticos orales, 19 con carbosa, 31 con repaglidina, 27 con simvastatina, 33 con atorvastatina, 42 con inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, 29 con antagonistas de los receptores de angiotensina II, 31 con amlodipino y 39 con betabloqueantes.

Las variables de medida estudiadas fueron la determinación del índice tobillo/brazo y la presión arterial. El índice tobillo/brazo se determinó mediante el cociente entre la presión sistólica obtenida en la arteria tibial posterior y la presión sistólica obtenida en la arteria braquial con una sonda Doppler de 8Mhz. La presión arterial se determinó sobre la arterial braquial del brazo. Ambas determinaciones fueron realizadas bilateralmente.

En el grupo de intervención se administró un protocolo de ejercicios y masaje reflejo del tejido conjuntivo6,7. El programa de ejercicios desarrollado constó de un protocolo de 2 ejercicios. En el primer ejercicio, el paciente en posición bípeda realizaba de forma repetida una flexión dorsal y seguidamente una flexión plantar de los pies. En el segundo ejercicio, el paciente en posición bípeda realizaba repetidamente una flexión dorsal y seguidamente una flexión plantar en la zona de la articulación metatarsofalángica. Ambos ejercicios se efectuaron de forma continuada hasta la aparición de agotamiento o de dolor en la zona de la pantorrilla. En ambas modalidades de ejercicio, la secuencia de entrenamiento muscular sublesional fue la siguiente: en primer lugar se desarrolló un test inicial consistente en la repetición del ejercicio a una velocidad de 25 movimientos por minuto, controlada por un metrónomo, hasta que el individuo era incapaz de mantener esta velocidad o apareciera el dolor. El número de repeticiones obtenido representa el número base. Se consideró a este número el 100% de referencia. La fase de calentamiento y la sesión propiamente dicha se desarrollaron trabajando al 50 y al 70% del número base, respectivamente. En cada sesión se llevaron a cabo 3 series con el número de repeticiones obtenido al 50%, y posteriormente se efectuaron otras 3 sesiones con el número de repeticiones obtenido al 70%6. Entre cada una de las series, el período de descanso fue de 3 min. Semanalmente se repitió el test inicial para obtener un número base de referencia. Se realizaron 2 sesiones diarias (mañana y tarde) del protocolo de ejercicios hasta completar un total de 10 semanas. Durante la realización del ejercicio se determinó la frecuencia cardíaca promedio y máxima mediante un pulsómetro. Inmediatamente después de finalizar la sesión de ejercicios por la tarde, se administraron 2 veces en la semana los procedimientos de masaje reflejo del tejido conjuntivo. Los trazos reflejos fueron realizados con el pulpejo de los dedos 3.o y 4.o, se realizó una flexión con abducción del codo, una rotación interna del hombro y una pequeña inflexión radial de la muñeca para desplazar el tejido conjuntivo subcutáneo según su extensibilidad máxima. El protocolo de masaje está basado en el método Teirichi-Leube7. Constó de una primera “construcción base” mediante la realización de 5 trazos longitudinales lumbosacros y pélvicos (desde los bordes laterales del sacro hasta el trocánter mayor). Posteriormente, se aplicaron 22 trazos reflejos en la espalda (en los espacios intercostales) y 12 trazos en los miembros inferiores (en el tracto iliotial, la musculatura del cuádriceps, los isquiotibiales y el tríceps sural). La duración de cada sesión de masaje fue de una hora. Al grupo control placebo se le administró un programa de magnetoterapia simulada de 15min de duración, con el equipo desconectado, 2 veces en la semana. Inicialmente, en ambos grupos se realizó una determinación basal del índice tobillo/brazo y la presión arterial. Seguidamente, durante 10 semanas, los grupos recibieron sendos protocolos terapéuticos. Las determinaciones posbasales de las variables se realizaron transcurridos 30min y 2 meses de la finalización de la última sesión.

En el análisis estadístico, la homogeneidad de la variancia se desarrolló mediante la prueba de Levene, con un nivel de confianza del 95% (p-value >0,05). Se realizó un análisis descriptivo de las variables. A continuación, las comparaciones entre grupos se obtuvieron mediante un t-test para muestras independientes. En ambos grupos, para analizar la interacción del factor (ejercicio+masaje/magnetoterapia simulada) sobre las variables de medida (índice tobillo/brazo y presión arterial), se ha empleado un análisis de la covarianza. En este análisis se utilizó el programa SPSS, versión 17.0.

Resultados

Se estudió a un total de 66 pacientes (41 mujeres y 25 varones), de edades comprendidas entre los 30 y los 65 años (media de 48,57 años [DE: 17,64]). En la tabla 1 se presentan las características basales y demográficas de los sujetos (grupo de intervención y grupo control placebo), que fueron similares en ambos grupos. No se produjeron efectos adversos tras la intervención ni modificaciones significativas en el índice de masa corporal.

Tabla 1. Características demográficas y basales de ambos grupos ¿

Características Intervención Placebo p
Edad, años 47,88 (17,38) 49,25 (17,89) 0,131
Enfermedad coronaria 9 (13,64) 13 (19,70) 0,125
Dolor bilateral en ambos miembros inferiores 7 (14,58) 10 (20,83) 0,130
Insuficiencia venosa en distintos grados 16 (24,24) 12 (18,18) 0,092
Índice de masa morporal, kg/m2 25,96 (3,76) 26,16 (4,17) 0,058
Artrosis de rodilla 14 (21,21) 9 (13,64) 0,074
Alteraciones ortopédicas de los miembros inferiores 11 (43,94) 16 (33,33) 0,081

¿ Los valores son presentados como medias y derivaciones estándares, excepto en los valores de claudicación intermitente; p-valor <0,05.

Transcurridos 30min de la última intervención terapéutica, en el grupo de intervención se encontraron diferencias significativas en el índice tobillo/brazo derecho (diferencia de medias: 0,035; intervalo de confianza [IC] del 95%: −0,035 a 0,105; p<0,017), en el índice tobillo/brazo izquierdo (diferencia de medias: 0,047; IC del 95%: 0,008 a 0,086; p<0,019), en la presión arterial sistólica derecha (diferencia de medias: -6,15; IC del 95%: −10,2 a −2,1; p<0,047), en la presión diastólica derecha (diferencia de medias: −7,41; IC del 95%: −15,65 a 0,83; p<0,039) y en la presión diastólica izquierda (diferencia de medias: −7,31; IC del 95%: −16,61 a 1,99; p<0,044). Asimismo, a los 2 meses de la intervención, persistieron las diferencias significativas en el grupo de intervención con respecto al índice tobillo/brazo derecho (diferencia de medias: 0,042; IC del 95%: −0,013 a 0,097; p<0,016), al índice tobillo/brazo izquierdo (diferencia de medias: 0,036; IC del 95%: −0,016 a 0,076; p<0,018), a la presión arterial diastólica derecha (diferencia de medias: −5,78; IC del 95%: −13,5 a 1,94; p<0,047) y a la presión arterial diastólica izquierda (diferencia de medias: −6,45; IC del 95%: −14,88 a 1,98; p<0,044). En el grupo placebo no se encontró ningún cambio significativo. Entre los grupos de estudio se obtuvieron diferencias significativas en todas las valoraciones realizadas después de la intervención (tabla 2).

Tabla 2. Diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones entre los grupos en los valores de presión arterial e índice tobillo/brazo

  Basal 30 min ¿ 2 meses
  GI GP p GI GP p GI GP p
Presión arterial (mmHg)
PASD 142,34 (11,018) 146,78 (8,896) 0,240 136,19 (9,452) 147,12 (9,015) 0,020 ¿¿ 138,85 (10,715) 148,09 (8,934) 0,025 ¿
PADD 77,75 (7,915) 78,63 (7,885) 0,877 70,34 (8,823) 80,01 (9,712) 0,022 ¿¿ 71,97 (7,520) 79,56 (6,515) 0,043 ¿
PASI 143,99 (12,456) 147,66 (9,756) 0,251 137,88 (10,025) 149,34 (8,976) 0,018 ¿¿ 140,24 (11,459) 148,79 (12,639) 0,045 ¿
PADI 79,34 (8,234) 80,45 (8,955) 0,881 72,03 (9,867) 82,99 (7,965) 0,023 ¿¿ 72,89 (8,593) 81,08 (7,887) 0,041 ¿
 
Índice tobillo/brazo
Izquierdo 0,896 (0,032) 0,887 (0,043) 0,083 0,943 (0,045) 0,890 (0,072) 0,011 ¿¿ 0,932 (0,056) 0,899 (0,093) 0,032 ¿
Derecho 0,897 (0,062) 0,888 (0,078) 0,149 0,932 (0,039) 0,892 (0,069) 0,019 ¿¿ 0,939 (0,032) 0,894 (0,045) 0,021 ¿

DE: derivación estándar; GI: grupo de intervención (ejercicio+masaje); GP: grupo placebo; M: media; PADD: presión arterial diastólica en miembro superior derecho; PADI: presión arterial diastólica en miembro superior izquierdo; PASD: presión arterial sistólica en miembro superior derecho; PASI: presión arterial sistólica en miembro superior izquierdo.

¿ 30 min de finalización de la intervención terapéutica.
¿¿ p-valor<0,05 (intervalo de confianza del 95%).

Discusión

Tras la aplicación de un programa de ejercicio y masaje se halla un descenso significativo en el índice tobillo/brazo y en la presión arterial sistólica y diastólica. El masaje y el ejercicio producen una reducción de la presión sanguínea8,9. Sin embargo, existe cierta controversia en la relación entre la presión sanguínea y la intensidad del ejercicio debido a que las mejoras en la presión sistólica y diastólica se obtienen cuando los sujetos trabajan al menos a un 40% de su frecuencia cardíaca máxima9. En nuestra investigación, el trabajo se ha realizado a una intensidad de entre el 45 y el 60% de la frecuencia cardíaca máxima teórica, cumpliendo con los criterios de la American College of Sport Medicine, lo que justificaría el descenso obtenido en la presión arterial con el protocolo de ejercicios realizado. El aumento registrado en los valores del índice tobillo/brazo obtenidos en nuestro estudio estaría relacionado con los efectos beneficiosos del ejercicio sobre la viscosidad sanguínea, la filtración y la agregación celular, así como con el desarrollo de una circulación colateral, a la que contribuye la elastificación del tejido conjuntivo que se produce con el masaje reflejo del tejido conjuntivo9,10. En consecuencia, un programa combinado de ejercicios y masaje reflejo generan un aumento del índice tobillo/brazo y un descenso de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica.

Recibido 17 Abril 2009
Aceptado 8 Julio 2009

Autor para correspondencia. adelaid@ual.es

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