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doi: 10.1016/j.medcli.2009.10.006

El ductus venoso es un buen marcador de rescate en los riesgos intermedios del cribado combinado

Ductus venosus is a good rescue marker in the intermediate risk- category after combined screening

Maria Fasero Laiz a, , Pluvio Coronado Martín b, Ignacio Cristóbal García a

a Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de la Zarzuela, Madrid, España
b Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Artículo

Sr. Editor:

Uno de los inconvenientes que plantea el cribado del síndrome de Down (SD) en el primer trimestre es el punto de corte a partir del que se le va a ofrecer a la gestante una prueba invasiva (amniocentesis o biopsia corial). En España, este punto de corte se sitúa entre 1/270–1/300 según los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Teniendo en cuenta que la pérdida fetal asociada a estas pruebas es de alrededor del 1%, la cuestión es si este punto de corte es fiable y si se pueden aportar más datos que puedan ayudar a aumentar la tasa de detección con el objetivo de intentar reducirlas. Con el cribado actual no es suficiente y quedan sin diagnosticar fetos, tal como refleja el estudio español realizado en 15.009 gestaciones y publicado recientemente por el Grupo de Trabajo del Fetaltest1, donde la tasa de detección era del 82% para el SD; sin embargo, el 15,3% (6/39) de los fetos con trisomía 21 presentaban valores del denominador por encima del punto de corte para ofrecer una prueba invasiva (resultado del denominador >270–300). Esto demuestra que es necesario el uso de otros marcadores que se añadan al cribado convencional en la población española y que ayuden a mejorar el diagnóstico. Nicolaides et al propusieron una serie de marcadores ecográficos de rescate para aquellos casos con resultado en su cribado de riesgo intermedio (1/101–1/1.000)2,3, de los que uno era el ductus venoso (DV). El objetivo de este estudio es valorar si la medición del DV fetal como marcador de rescate aislado después del cribado combinado del primer trimestre permite discriminar a qué fetos en la gestantes españolas con riesgo intermedios es necesario realizar una prueba invasiva para verificar su estatus cromosómico y si su normalidad puede considerarse un marcador de bienestar cromosómico.

Se ha incluido en este estudio un total de 96 pacientes a las que se les realizó el cribado del primer trimestre en el hospital de la Zarzuela de Madrid desde enero de 2008 a enero de 2009, y se excluyeron del estudio las gestaciones gemelares. El método empleado para el cribado del primer trimestre fue el test combinado. En el cálculo del riesgo se incluyeron todos aquellos datos recomendados, como la edad, la raza, el peso, el consumo de tabaco, la presencia de diabetes y si la gestación se realizó con técnicas de reproducción asistida4,5,6,7,8. Las determinaciones hormonales en suero materno de la proteína plasmática asociada al embarazo (pregnancy-associated plasma protein A [PAPP-A]) y de la fracción libre de la β-gonadotropina coriónica humana (HCG) se han realizado en el Inmulite 2000 de Siemens por la técnica de inmunoquimioluminiscencia; los valores se expresaron en múltiplos de la mediana. Una vez obtenido el riesgo combinado, a las pacientes cuyo riesgo de tener un feto con SD se catalogó como riesgo intermedio se les realizó ese mismo día una segunda prueba para calcular un segundo riesgo individual en función del flujo telediastólico en el DV y se volvió a clasificar a las pacientes. Se consideró que la paciente estaba en el grupo de riesgo alto cuando la onda “a” del DV estaba invertida (DV patológico). Por el contrario, si la onda “a” de flujo del DV era positiva o estaba ausente (DV normal), se catalogó al feto como de riesgo bajo para el SD. En los todos casos de DV patológico se ofertó a la paciente una prueba invasiva. La confirmación de la normalidad cromosómica para validar los resultados del estudio se realizó bien sobre la base del resultado de la amniocentesis en los fetos en los que se realizó esta prueba o bien tras el nacimiento.

De las 735 gestantes cribadas para SD en el primer trimestre, 96 (13,06%) tuvieron un riesgo entre 1/101–1/1.000 (riesgo intermedio). La edad media de las pacientes con cribado de riesgo intermedio fue de 35,8 años (desviación estándar [DE]: 4,1) con un rango de 43-21 años. La edad gestacional media a la que se realizó la ecografía del primer trimestre fue de 12,3 semanas con un rango de 10,5–13,6 semanas. La edad gestacional media de la analítica hormonal para el cribado fue de 10,6 semanas, con un rango de 8–13 semanas. El valor del DV como marcador de rescate en este tipo de poblacion se expresa en la tabla 1.

Tabla 1. Valores del ductus venoso en los riesgos intermedios

Sensibilidad 100%
Especificidad 93%
Probabilidad pretest 1%
Probabilidad posttest 13%
Likelihood ratio test + 13,43
Likelihood ratio test 0,00
VPP 13%
VPN 100%

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Este estudio, al realizarse precozmente a la vez que el cribado del primer trimestre y solamente a la población con riesgos intermedios, ha servido para discriminar correctamente a qué fetos debía o no realizárseles una prueba invasiva. Además de que puede usarse precozmente para la toma de decisiones, también es un marcador que sólo es necesario en un porcentaje pequeño de la población (en el presente estudio, en menos del 14% de las pacientes), por tanto, no aumentaría el tiempo de exploración en el total de las pacientes al no tener que hacérselo rutinariamente a todas.

Autor para correspondencia. mfaserol@sego.es

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