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doi: 10.1016/j.medcli.2009.02.036

El médico del futuro

Physician for the future

Arcadi Gual a, Albert Oriol-Bosch a, Helios Pardell a

a Fundación Educación Médica, Barcelona, España

Artículo

Los sistemas sanitarios de todos los países desarrollados están atravesando un período de dificultades, derivadas básicamente de motivos de 4 órdenes: a) por un lado, los propios de la crisis del principio «todo para todos, gratis», eje del estado del bienestar en la mayor parte de los países europeos1; b) por el otro, el aumento de la oferta medicosanitaria, al compás de la aparición de las nuevas tecnologías diagnosticoterapéuticas, de las estrategias de prevención y detección precoz y de los programas de promoción de la salud; c) en tercer lugar, el aumento de la demanda sanitaria, consecuencia de las exigencias de una población cada vez más informada, y finalmente d) el crecimiento incesante de la población demandante, básicamente por el proceso de envejecimiento a que se halla impuesto en los países desarrollados, así como por los procesos inmigratorios.

A todo esto, en muchos países, pero especialmente en España , hay que añadir la situación de descontento y desmotivación de los médicos, que perciben un deterioro de su estatus socioprofesional y expresan quejas continuas acerca de sus condiciones de trabajo en los sistemas sanitarios públicos, en los que trabajan como empleados estatutarios en su inmensa mayoría. Esto es especialmente preocupante dado que, desde hace mucho tiempo, todos los analistas han formulado claramente el principio de que nada hay tan pernicioso para la sostenibilidad de un sistema sanitario como la existencia de unos profesionales (médicos) desmotivados y poco comprometidos. Y éste es, obviamente, el caso de España.

Sobre la base de estos hechos, la Fundación Educación Médica ha llevado a cabo el proyecto «El médico en el sistema sanitario. El médico del futuro» con el objetivo de ofrecer un marco de reflexión para orientar el futuro de la profesión médica en España, en el que han participado expertos de todo el país, a los que se plantearon las 3 preguntas siguientes: ¿qué tipo de médico se tiene?, ¿qué tipo de médico se quiere? y ¿cómo superar la brecha? Con sus aportaciones individuales y una reflexión conjunta, se elaboró un documento de posición conjunto, en el que se inspira mayormente este artículo2.

Para la preparación de este estudio se han tenido en cuenta, básicamente, el último informe de la propia Fundación Educación Médica sobre profesionalismo médico3 y diversas publicaciones relevantes nacionales4,5,6,7,8,9 e internacionales10,11,12,13,14,15,16,17,18,19 aparecidas en los últimos años que contemplan perspectivas diversas sobre los cambios necesarios que la profesión médica debe liderar si quiere mantener su estatus de profesión diferenciada y socialmente reconocida.

El médico actual

No es tarea fácil establecer un perfil general del médico español actual, dado que hay marcadas diferencias derivadas, básicamente, de la existencia de una profesión altamente fragmentada, de la presencia de un hiato generacional que introduce maneras distintas de ver y ejercer la profesión y, por último, de las diferencias de sexo, que tienden a ir en aumento a medida que progresa la tasa de feminización de la profesión. Sin embargo, se cree que pueden delinearse unos trazos comunes que permitan hablar, en términos generales, del perfil del médico que se tiene hoy en el sistema sanitario, sobre todo si, como se hace en este artículo, se refiere al tipo de médico clínico que ejerce su profesión visitando pacientes con los que establece la relación entre médico y enfermo.

Es notorio que no todos los profesionales muestran las características en la forma que a continuación se exponen. Sin embargo, se deja claro que las características que se relatan respecto al médico que se tiene son una realidad y no una caricatura de médico inexistente. El estudio se basa en un análisis cualitativo que permite mostrar imágenes reales. Es posible que muchos profesionales no se identifiquen con las características que se proponen del médico actual, es cierto, pero no es menos cierta la presencia de un grupo de profesionales que sí son reflejo de estas características y con una presencia suficiente para contaminar a toda la profesión.

Para definir aquel perfil general, se han identificado 10 escenarios paradigmáticos en los que se desarrolla el ejercicio profesional del médico actual, que permiten encuadrar sus diversas características básicas (tabla 1).

Tabla 1. Escenarios en los que se desarrolla el ejercicio profesional del médico actual

  • 1) El médico en el paradigma fisiopatológico osleriano

  • 2) El médico y la Medicina basada en la evidencia

  • 3) El médico y la Medicina basada en la tecnología

  • 4) El médico y las creencias

  • 5) El médico en la sociedad del bienestar

  • 6) Roles complementarios del médico: gestor de casos y cuidador

  • 7) El médico y la modificación de los límites de la salud y de la enfermedad

  • 8) El médico ante nuevas exigencias

  • 9) El médico ante el cambio de las condiciones laborales

  • 10) El profesionalismo médico cuestionado

El primer escenario se centra en lo que se denomina «el paradigma fisiopatológico osleriano», que inspira la actuación del médico en el mundo occidental desarrollado desde que lo formulara W. Osler en el siglo xix 20, basado en la identificación de entidades nosológicas definidas y en la formación científica del médico en los grandes centros universitarios, orientados por los principios básicos del informe Flexner21.

En consonancia con el anterior, el segundo escenario viene caracterizado por «el médico y la Medicina basada en la evidencia», que pretende tener respuesta para todo a partir de los patrones del conocimiento científico y técnico del momento, manejando prioritariamente la información dura y relega a un segundo lugar la información blanda, que salpica los relatos de los pacientes. En este contexto, el médico pretende trabajar en un marco de racionalidad científica, de carácter determinista, por lo que se encuentra incómodo en ambientes llenos de incertidumbre, como los que caracterizan la relación con individuos angustiados y atemorizados, y pasa por encima del hecho constatado de que no menos de un tercio de los cuadros que relatan los pacientes no se corresponden con ninguna de las entidades nosológicas definidas22.

Este escenario viene definido por el movimiento de la «Medicina basada en las pruebas», que pretende introducir elementos de máxima racionalidad científica en la toma de decisiones clínicas a partir de las pruebas disponibles en la literatura médica internacional. Sin duda, ha contribuido enormemente a elevar el valor medio de la calidad asistencial, pero ha introducido algunos elementos negativos que radican, fundamentalmente, en el olvido de las características propias de cada paciente a la hora de aplicar rígidamente los protocolos y guías de actuación; también ha contribuido a fomentar el razonamiento y el cálculo en detrimento del componente relacional.

El tercer escenario lo ofrece el avance incesante de la tecnología hasta el punto de que se puede hablar del escenario en el que «el médico y la Medicina se basan en la tecnología». El desarrollo tecnológico de las últimas décadas permite situar al profesional médico frente un escenario nuevo y, sobre todo, ha hecho tomar consciencia de que la tecnología abrirá en las próximas décadas no sólo nuevas formas de diagnóstico y nuevas formas terapéuticas sino nuevas relaciones tanto entre el paciente y el médico como entre la enfermedad y la Medicina.

Se debe pues estar preparado para los cambios que la tecnología impondrá en ámbitos que van más allá de los propiamente tecnológicos. Naturalmente, no se trata de luchar «contra la tecnología»; hay que asumir las tendencias que hoy se observan y que transformarán la Medicina en un futuro muy próximo. Pero esto no quiere decir que deba limitarse a observar estos cambios, sino al contrario, encauzarlos para que la Medicina continúe estando al servicio de las personas y no de las enfermedades o de las máquinas. Desgraciadamente, esta actitud no siempre se observa en muchos profesionales que se escudan detrás de las máquinas, es más, éstas les sirven para alejarse del paciente.

El cuarto escenario toma en consideración «las creencias» que, parafraseando a R. Dubos23 en su visión sobre las «utopías de la salud», permiten caracterizarlo como aquellos planteamientos que, básicamente a través de las propuestas irrazonables de carácter preventivo, de promoción de la salud y de educación sanitaria, pretenden conseguir un estado de salud y felicidad perfecto, en el que la enfermedad y la muerte se ven como el fracaso de las actuaciones medicosanitarias, antes que como componentes esenciales de la vida humana.

El quinto escenario viene definido por la existencia de la «Sociedad del bienestar» en la mayoría de los países occidentales desarrollados, muy especialmente en Europa, caracterizada por una protección amplia del ciudadano en los campos de la salud, la educación y los servicios sociales y que se financia sobre la base de los impuestos que recauda el estado. En este contexto, el médico se ve prioritariamente como un técnico superior al servicio de las instituciones sanitarias, para satisfacer las demandas de una población cada vez más exigente e hiperprotegida, que muy a menudo se desliza hacia la denominada medicina de complacencia, que comporta actuaciones de coste elevado y muy escaso beneficio en términos de salud, como se ha demostrado en Estados Unidos, donde se ha estimado que hasta un tercio de las actuaciones médicas contribuye muy poco o nada a mejorar el estado de salud de quienes las reciben24 y que las áreas en las que los recursos destinados a la salud son más elevados no solamente no exhiben mejor estado de salud sino que, incluso, pueden tener tasas de mortalidad más altas25. El otro lado de la pantalla es la medicina defensiva, que el médico practica con el objetivo de protegerse de las cada vez más numerosas reclamaciones y demandas judiciales y que, más allá de su carácter éticamente criticable, comporta una elevación del coste y de la iatrogenia.

El sexto escenario se centra en los cambios del patrón de morbimortalidad que, en palabras de Tudor Hart26 «ha cambiado una mortalidad temprana por una morbilidad crónica».

En efecto, si las grandes causas de muerte en edades precoces se han erradicado, han emergido las condiciones crónicas, de carácter incurable, multifactorial y coexistentes, varias de éstas en un mismo individuo, al que acompañan en el último tramo de vida de una población cada vez más longeva. Esto plantea nuevos retos al médico, preparado para hacer frente a condiciones agudas y semiagudas pero no tanto para tratar las condiciones crónicas, ante las que hay que aplicar una atención continua e integral, en lugar de la fragmentada y discontinua que suele caracterizar a los sistemas sanitarios. En este escenario el médico ha de comportarse como el mejor gestor posible del caso que afecta al paciente, pero complementariamente el médico ha de actuar como cuidador del paciente.

El séptimo escenario se caracteriza por la «modificación de los límites de la salud y de la enfermedad», bajo la influencia de diversos agentes con intereses no coincidentes y, en ocasiones, espurios, que pretenden ensanchar el espectro de las situaciones consideradas como enfermedad, a expensas de las que tradicionalmente se han visto como condiciones fisiológicas: menopausia, disminución de la potencia y el apetito sexual, cansancio, estrés, duelo, baja estatura, etc27. Además, el uso abusivo de la teoría del riesgo en el caso de los cada vez más numerosos factores de riesgo de tener una enfermedad comporta ansiedad creciente en la población y una hiperutilización de los servicios sanitarios, que es la finalidad perseguida por los agentes que, con la colaboración más o menos consciente del médico, promueven tales políticas.

El octavo escenario contempla «las nuevas exigencias» y la mercantilización de la salud, la que, bajo la influencia de las corrientes economicistas de los últimos tiempos, se convierte en un producto de consumo más al abasto de la población, que se adentra irreflexivamente en lo que hace años Attali definió muy gráficamente como «bricolaje de la vida»28. En este proceso, el médico suele convertirse en un colaborador necesario de los grandes lobbies, que lo necesitan para legitimar sus propuestas ante la sociedad y el Estado.

El noveno escenario tiene en cuenta el «cambio de las condiciones laborales» por el que el médico ha pasado de ser un profesional liberal a un asalariado de las grandes corporaciones sanitarias públicas y privadas. Con esto, aparece la figura del médico funcionario o estatutario, que tiene la estabilidad laboral como uno de sus intereses prioritarios y que pierde identidad profesional, por lo que se adentra en la cultura de la queja y exhibe cotidianamente su desmotivación y su burn out. Además, en las organizaciones actuales encuentra dificultades crecientes para hacer valer su conocimiento tácito y su actuación discrecional, en beneficio del paciente, vive la interferencia de otros en su trabajo y actúa, por tanto, con unos valores bajos de compromiso con la institución, lo que contribuye a acrecentar el poder de los gestores.

El último escenario parte de la base del «cuestionamiento del profesionalismo médico» como consecuencia de la influencia de diversos factores externos e internos de la profesión que hace que muchos médicos vivan actualmente un ideal profesional devaluado, que acerca su perfil al de un grupo ocupacional cualquiera y lo aleja del profesional comprometido, poseedor de un elevado sentido ético y una decidida vocación de servicio29. No es infrecuente encontrarse con médicos que viven su profesión a tiempo parcial y que no se sienten cómodos con el compromiso de autorregularse, de mantener permanentemente actualizada su competencia y de rendir cuentas a la sociedad. Asimismo, es frecuente encontrarse con médicos que hacen gala de una desafección ostensible hacia sus organizaciones profesionales, las que, por su parte, a menudo tampoco son capaces de encontrar su lugar y ejercer el liderazgo indispensable en tiempos de crisis y cambio como los actuales.

El médico del futuro

En respuesta a los retos apuntados en el apartado anterior, en éste se intentará diseñar el perfil del médico que se quiere para el futuro (tabla 2).

Tabla 2. Perfil profesional del médico del futuro

  • 1) Un médico que trate enfermos, no enfermedades

  • 2) Un médico con actitud crítica

  • 3) Un médico comunicador y empático

  • 4) Un médico responsable individual y socialmente

  • 5) Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema

  • 6) Un médico líder del equipo asistencial

  • 7) Un médico competente, efectivo y seguro

  • 8) Un médico honrado y confiable

  • 9) Un médico comprometido con el paciente y con la organización

  • 10) Un médico que vive los valores del profesionalismo

En primer lugar, el médico debe tratar enfermos y no enfermedades, como tradicionalmente se ha postulado, debe saber trabajar junto con el paciente y lo debe involucrar activamente en su proceso curativo. Los autores de este estudio no comparten las críticas genéricas hacia la asimetría en la relación entre médico y el enfermo, pero aceptan, en su lugar, que el médico haga un buen uso terapéutico de esta asimetría, en beneficio del paciente, y rechazan que pueda utilizarla en beneficio propio30.

En el contexto de la relación con el paciente, el médico debe mantener una actitud crítica, y debe saber moverse en la ambigüedad y la incertidumbre. En este sentido, debe huir del cientificismo, aprovechar las bondades del método científico e incorporar las novedades cientificotecnológicas de utilidad contrastada. A su vez, debe mantenerse crítico y aceptar la evaluación de sus actuaciones. Es necesario enfatizar que más allá del paradigma fáctico y positivista el médico debe saber moverse en el mundo de los valores que son, en definitiva, los que dan sentido a la vida y a la enfermedad del paciente.

Ha de saber ser comunicador y empático en su relación con el paciente, debe huir de la utilización exclusiva de la información dura, obtenida mediante los procedimientos diagnósticos que posibilita la tecnología actual y debe saber sacar provecho de la información blanda, obtenida a través de la relación dialogal. Debe preocuparse tanto por la afectividad31 como por la efectividad, ser capaz de conciliar lo racional con lo relacional a partir de la constatación de que si lo racional solo es mala medicina, lo relacional solo ni siquiera es medicina32.

El médico ha de ser responsable individual y socialmente, capaz de limitar las expectativas de los individuos y acotar en su justo término las propuestas de prevención, de promoción de la salud, de educación sanitaria y de diagnóstico precoz a través de los cribados poblacionales, y debe huir de los planteamientos utópicos que proclaman la posibilidad de conseguir un estado de salud ideal y perfecto33. En este sentido, debe abordar sin reticencias cuestiones vitales como la muerte y el sufrimiento, ámbitos que el paciente y sus allegados ven como propios de la labor del médico.

Además, el médico ha de ser un profesional que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema sanitario. En este sentido ha de saber actuar en un contexto de recursos limitados, orientar adecuadamente su utilización responsable en la práctica y evitar su uso abusivo e innecesario. Por otro lado, ha de saber moverse en una situación en la que si, por un lado, ha de convertirse en agente racionador de recursos, por el otro, en su papel de abogado del paciente ha de saber hacer frente a las pretensiones de otros que anteponen los intereses de la institución o del estado a los del paciente34.

Asimismo, ha de ser capaz de liderar el equipo asistencial. Ha de saber ofrecer al paciente la ayuda necesaria para convivir con los sufrimientos, limitaciones y discapacidades propias de la enfermedad, ofrecerle una asistencia continua e integrada y estimularlo a convertirse en agente activo en el tratamiento de su proceso crónico invalidante. Por otro lado, en el marco de los procesos crónicos que caracterizan la morbilidad de hoy, ha de ser capaz de colaborar con los equipos asistenciales multiprofesionales, y debe saber delegar funciones, trabajar en equipo y acotar su ámbito de actuación profesional.

Al asumir el papel que la sociedad le otorga de ser quien establece normativamente qué es salud y qué es enfermedad, el médico debe ser competente, efectivo y seguro, y saber rechazar las pretensiones ajenas de ensanchar los ámbitos de enfermedad por intereses espurios, por lo que debe evitar colaborar con los lobbies sanitarios, que suelen utilizarlo como agente legitimador ante la sociedad y el Estado.

En estrecha conexión con el punto anterior, el médico debe ser honrado y confiable para oponerse a los intentos de otros agentes de medicalizar en exceso a la sociedad, con finalidades comerciales. Gracias a la confianza que ha de saber generar en el paciente, debe frenar el consumo innecesario de servicios, de tecnología y de medicamentos en beneficio del propio paciente. El médico individual, debidamente respaldado por sus asociaciones profesionales, debe establecer claramente los márgenes tolerables de actuación en situaciones en las que se dan inevitables conflictos de intereses.

El médico ha de saber comprometerse con el paciente y con la organización. En este sentido, ha de ser capaz de ejercer un liderazgo inteligente y con capacidades múltiples, por lo que debe entender que el papel de líder debe, ante todo, ejercerse con convicción si quiere que lo reconozcan los demás. Debe exhibir unos elevados valores de exigencia y responsabilidad, debe hacer gala de una gran capacidad de compromiso con la organización en la que trabaja y aceptar que determinados componentes de gestión son consustanciales a su labor profesional, con la mirada puesta en las propuestas de autogestión que se están llevando a cabo en España y en otros países del entorno.

Finalmente, el médico ha de vivir plenamente y a tiempo completo los valores del profesionalismo, sin que esto deba suponer abdicar de su derecho al descanso, al ocio y a compatibilizar su vida profesional y laboral. Ha de entender claramente los componentes de elitismo y meritocracia que inspiran el profesionalismo y que suponen, antes que prebendas y beneficios, mayores exigencias éticas y de servicio y un igualitarismo en las condiciones de partida pero no en las posiciones alcanzadas durante la vida, que deben derivar únicamente del esfuerzo y calificación personales. Ha de incorporar plenamente el compromiso ético y profesional de mantener actualizada permanentemente su competencia, como responsabilidad primaria individual y sólo complementariamente del empleador. Ha de reflexionar continua y críticamente acerca de su práctica y ha de saber aprender de los errores, dar por sentado que, como afirma el conocido informe del Instituto de Medicina, «errar es humano»35. Y, por último, debe aceptar la necesidad de que su ejercicio profesional esté regulado, colaborar con sus asociaciones profesionales en los ámbitos propios de la autorregulación y estar abierto a las iniciativas de revalidación que, tarde o temprano, van a introducirse en el sistema36.

Recomendaciones para superar el hiato

Con objeto de superar la brecha existente entre el médico de hoy y el que sería deseable para el futuro, se propone una serie de recomendaciones dirigidas a los actores principales del campo asistencial sanitario, orientadas a guiar los desarrollos que sería deseable que estos actores llevaran a cabo en el futuro inmediato, si se quiere que el sistema sanitario español y sus profesionales médicos den lo mejor de sí en beneficio de la población.

Los responsables de la educación de grado (universidades y sus facultades de medicina) deben ser conscientes de que han de introducir modificaciones cuantitativas y cualitativas en los planes de estudio, con objeto de que los estudiantes superen la percepción de que su bagaje educativo se limita al aprendizaje de datos y algoritmos, y tratar de conseguir que salgan de las facultades técnica, científica, clínica y éticamente competentes37 y se adecuen a las nuevas necesidades de profesionales que necesita el sistema sanitario38,39,40.

Desde la perspectiva cuantitativa debe plantearse una reducción razonable de la duración de los estudios de Medicina. Y desde el punto de vista cualitativo debe contemplarse un conjunto de reformas que se esboza a continuación.

Han de modificarse los criterios de selección de los candidatos, más allá de la simple nota de corte, que primen el perfil humano y vocacional orientado al ejercicio de la Medicina y han de introducir materias relacionadas con la inteligencia emocional, en sus 2 vertientes de relación interpersonal y capacidad de comunicación41, así como con la ética y el profesionalismo médicos42,43, dado que hay pruebas sobradas que demuestran que quienes durante los estudios de grado muestran comportamientos alejados del ideario del profesionalismo, luego cuando ejercen en la práctica exhiben un más bajo perfil profesional y son objeto de más demandas y sanciones por parte de los órganos reguladores profesionales44,45.

Asimismo, han de utilizar las nuevas metodologías de evaluación sumativa y formativa46, reducción de los componentes especializados en beneficio de los transversales y, por encima de todo, inculcar a los estudiantes el hábito de aprender continuamente durante su vida profesional (autoaprendizaje) y de mantener un espíritu crítico con sus actuaciones (autoevaluación), con tendencia a hacer realidad el «continuum educativo» que supere los hiatos actuales entre las etapas de grado, formación especializada y formación continua.

Deben actualizar los criterios de selección y evaluación del profesorado y dar la importancia que se merece al denominado «currículum oculto»47, que es el principal mecanismo de troquelaje del comportamiento profesional de los futuros médicos a través de la imitación de las conductas del personal docente, más allá de los componentes formales de los planes educativos.

Y, por último, han de potenciar la conexión de las Facultades con el sistema sanitario y con las escuelas de preparación de los profesionales sanitarios a través de lo que algunos postulan como universidades de Ciencias de la Salud48.

A los responsables de la formación especializada (Ministerio de Sanidad y Consumo, Comisión Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud e instituciones docentes acreditadas) hay que recomendarles que introduzcan las modificaciones necesarias en el esquema de formación de especialistas.

Deben introducir modificaciones en los criterios de selección de candidatos a los programas de formación de especialistas (examen de acceso de los Médicos Internos Residentes), en el sentido de tener más en cuenta el perfil competencial global y no solamente el grado de conocimientos, como hasta ahora, y aplicar cuanto antes los nuevos esquemas de troncalidad, así como introducir en los programas formativos materias como la ética, el profesionalismo médico, la gestión y el ejercicio en el sistema sanitario español.

Han de aplicar las nuevas metodologías de evaluación sumativa y formativa46 y nuevos métodos de selección y evaluación de tutores, y conceder al «currículum oculto» el interés que merece como elemento modelador definitivo del comportamiento profesional del futuro especialista47.

Han de esforzarse por hacer efectivo el «continuum» educativo en las etapas de grado, formación especializada y formación continua y desarrollo profesional continuo, considerar la creación de nuevas titulaciones que permitirían una mayor movilidad profesional, además de la existencia de profesionales médicos con un perfil más técnico, como el que demanda el sistema sanitario, y saber limitar razonablemente el número de especialidades.

Asimismo, los agentes empleadores públicos y privados de los médicos que trabajan en régimen de asalariados deben aceptar e introducir una serie de cambios en los esquemas de contratación y la gestión de estos recursos humanos, aceptar que los médicos son un activo fundamental de conocimiento, más allá de ser unos simples empleados, con los que se debe generar una cultura compartida que favorezca el entendimiento posible y necesario en el contexto del carácter de organizaciones inteligentes u orientadas hacia el aprendizaje que tienen las organizaciones sanitarias49.

Han de ser capaces de entender que buena parte del conocimiento profesional es un conocimiento tácito, difícilmente encuadrable en los moldes del conocimiento explícito que sustenta los esquemas de normalización de procesos al uso y, por otro lado, que este conocimiento ha de aplicarse de forma discrecional, con objeto de ofrecer la mejor atención posible al paciente individual. Lo que supone que el mejor profesional no es aquel que aplica indiscriminadamente los protocolos y guías de actuación, sino el que sabe cuándo no aplicarlos sensu strictu en beneficio del paciente.

Asimismo, deben aceptar la necesidad de ofrecer a los médicos márgenes de autogestión suficientes y posibles dentro de los esquemas de gestión propios de la institución y posibilidades reales de ejercer el liderazgo clínico; han de introducir esquemas flexibles de contratación, que tiendan a primar el trabajo bien hecho y los resultados asistenciales por encima del seguimiento estricto de procesos estándares y evitar la sujeción a esquemas funcionariales50; deben utilizar incentivos que vayan más allá de los meramente económicos, aprovechar las motivaciones intrínsecas del buen profesional y han de superar la tentación de poner en práctica soluciones meramente de sistema, con la combinación adecuada de las más adaptadas a cada institución o situación concreta.

Han de saber aprovechar óptimamente las posibilidades actuales de la carrera profesional y el desarrollo profesional continuo, evitar contaminarlas mutuamente y confundirlas51,52, introducir esquemas de diferenciación individual basados en la capacidad, el rendimiento, el compromiso y la excelencia, y han de ser capaces de diferenciar los componentes propios del desarrollo profesional del médico (de carácter continuo y progresivo) de los de las tareas de dirección o responsabilidad de equipos (de carácter discontinuo o parcial).

Han de velar para que las condiciones de trabajo del médico sean las adecuadas para garantizar la seguridad y la calidad, asumirlo como un deber ético institucional y aprovechar las posibilidades que ofrecen las nuevas y menos nuevas tecnologías para garantizar la continuidad asistencial y superar el tradicional anclaje en la presencia física del médico53,54,55. Asimismo, han de ser capaces de adecuar los equipos asistenciales a la realidad de cada institución con la participación de diversos tipos de profesionales sanitarios.

Los colegios de médicos y las sociedades científicas deben proceder a adecuar sus tradicionales esquemas de organización y actuación a los nuevos tiempos, centrándose en liderar el proceso de cambio, apostando claramente por la excelencia y el compromiso, superando la «cultura de la queja» en la que mayormente se hallan instalados56 y estimulando la aparición de líderes profesionales, capaces y con mentalidad proactiva, que estén dispuestos a asumir responsabilidades y riesgos57.

Han de introducir esquemas de organización más profesionalizados, representativos y modernos, que las conviertan en verdaderos think tanks de la profesión y puedan ejercer su papel en lo que algunos han denominado auténticos poderes compensatorios en el campo sanitario58; afrontar decididamente la regulación de los conflictos de intereses, que tan a menudo aparecen en la práctica profesional del médico59,60; elaborar políticas de gestión de los errores médicos, transparentes y comprometidas, y ponerse al frente del movimiento en pro de la calidad y la seguridad61,62.

Deben apostar decididamente por la formación médica continua y el desarrollo profesional de sus miembros, las que deben contemplarse prioritariamente como una responsabilidad ética y profesional del médico63,64.

Han de ser capaces de diferenciar lo más claramente posible sus respectivos ámbitos de actuación y los de las organizaciones sindicales, con objeto de potenciar sus respectivas actuaciones, evitar solapamientos y competiciones neutralizadores y convertirse (muy especialmente los Colegios) en catalizadoras de iniciativas conjuntas que tiendan a conseguir que la profesión hable con una sola voz en las cuestiones trascendentales65.

Asimismo, han de dedicar los esfuerzos necesarios a establecer alianzas estratégicas con los demás agentes del sistema sanitario, muy especialmente con las asociaciones de pacientes, que han de convertirse en unos partners privilegiados en la mejora del sistema sanitario66 y han de diseñar líneas de colaboración con el gobierno, como agente regulador por excelencia, en el contexto del contrato social que les confiere legitimidad social, sin que esto obste para que mantengan actitudes críticas cuando sea necesario67,68.

Por último, han de ejercer activamente la autorregulación en el contexto de una regulación compartida, muy especialmente en lo que se refiere a la introducción de iniciativas de revalidación (recolegiación y recertificación), que deben basarse prioritariamente en la detección de las lagunas competenciales y la oferta de programas de soporte para superarlas, evitando la utilización de pruebas de evaluación que puedan comportar pérdidas de estatus profesional69.

Finalmente, por lo que se refiere al gobierno (en este caso, muy especialmente los gobiernos autonómicos) ha de llevar a cabo iniciativas encaminadas a diferenciar claramente su papel como agente regulador social por excelencia y como agente empleador máximo de los médicos que trabajan en régimen funcionarial y estatutario en el servicio público de salud y establecer la necesaria separación entre el ente empleador y el propio gobierno.

Asimismo, han de delimitar las coordenadas del marco de regulación compartida de la profesión, pactar con el órgano representativo de los Colegios en cada caso, como entes de derecho público constitucional y legalmente reconocidos, los ámbitos propios de cada parte, exigiéndoles su adecuado cumplimiento18,36,69. Y han de ser capaces de limitar sus áreas de intervención a las contempladas en el marco de regulación mencionado, evitando hacerlo en aquellas otras que habitualmente se consideran de responsabilidad profesional genuina (léase la evaluación de la competencia, entre otras), a cuyas corporaciones y asociaciones debe dejarse un amplio margen de mutua y responsable colaboración.

En los ámbitos de la formación de pregrado y de posgrado han de actuar según las líneas que se enunció más arriba. Y, por último, han de diferenciar claramente sus competencias sobre la provisión y acreditación de la formación médica continua y desarrollo profesional continuo, dejando un amplio margen de colaboración y responsabilidad a los Colegios y Sociedades Científicas sobre los que tradicional y genuinamente ha recaído la provisión de programas formativos y, mas recientemente, su acreditación a través del Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada creado en 2003 por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, la Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas, la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina y el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, al amparo de la encomienda de gestión concedida en 2002 por los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación, Cultura y Deporte al mencionado Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos70.

Recibido 20 Enero 2009
Aceptado 5 Febrero 2009

Autor para correspondencia. agual@ub.edu

El doctor Helios Pardell falleció antes de la publicación de este artículo.

Composición del Grupo de Trabajo: Joan Berenguer, Instituto Catalán de la Salud, Barcelona; Miquel Bruguera, Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, Barcelona; Juan Gérvas, Área Básica de Salud Canencia de la Sierra, Madrid; Diego Gracia, Universidad Complutense, Madrid; Carmen Gómez Asorey, Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada, Madrid; Arcadi Gual, Fundación Educación Médica, Barcelona; María Nolla Domenjó, Fundación Educación Médica, Barcelona; Albert Jovell, Fundación Josep Laporte, Barcelona; Albert Oriol-Bosch, Fundación Educación Médica, Barcelona; Vicente Ortún, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona; Jordi Palés Argullós, Fundación Educación Médica, Barcelona; Helios Pardell Alentà, Fundación Educación Médica, Barcelona; Felipe Rodríguez de Castro, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas; Francisco Rubia Vila, Universidad Complutense, Madrid; Boi Ruiz, Unión Catalana de Hospitales, Barcelona; Jaume Sellarés, Área Básica de Salud Sardenya, Barcelona; Guillermo Vázquez, Fundación IAVANTE, Granada.

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