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El trasplante cardíaco: una opción terapéutica establecida

Heart transplantation: a stablished therapy

Ignacio Ferreira Montero a

a Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Artículo

El pasado 2 de septiembre de 2001 falleció en un balneario austríaco el Dr. Christian Barnard, quien en diciembre de 1967 realizó, en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo en Suráfrica, el primer trasplante cardíaco en el ser humano1. El éxito de la intervención fue básicamente técnico, ya que el paciente falleció a los 18 días a causa de una infección.

La posibilidad de sustituir órganos enfermos por otros procedentes de donantes, generalmente cadáveres, era una antigua aspiración de la humanidad, seguramente multisecular. En la primera década del siglo xx Carrel logró el trasplante cardíaco en animales de experimentación, demostrando no sólo la posibilidad técnica, sino también la viabilidad funcional del órgano trasplantado2. Lower y Shumway3 sentaron en 1959 las bases del trasplante ortotópico, es decir, la sustitución del corazón enfermo en su localización natural, en contraposición al trasplante heterotópico, que excluía la exéresis del corazón enfermo. Pese a estos éxitos técnicos iniciales, que animaron a numerosos cirujanos en todo el mundo a introducir esta intervención en sus hospitales, la escasa supervivencia, que en el año 1971 no alcanzaba a más del 10% de los pacientes, detuvo la generalización del trasplante cardíaco, que prácticamente quedó recluido al santuario de la Universidad de Stanford, donde continuó a todo lo largo de la década de los setenta. Allí se sentaron las bases de sus indicaciones, diagnóstico del rechazo y utilización del suero antilinfocítico en el tratamiento del rechazo agudo4. No obstante, fue el advenimiento de la ciclosporina A, un decapéptido de origen fúngico que es capaz de inhibir la activación de los linfocitos T, mediada por la interleucina-2 el acontecimiento que supuso el mayor avance en la prevención y tratamiento del rechazo, y que hizo posible la generalización de los programas de trasplante cardíaco5.

Actualmente más de 300 centros en todo el mundo tienen aprobados programas de trasplante cardíaco, de los que más de la mitad están en Estados Unidos. En España, según el último registro oficial publicado, el trasplante cardíaco se practica en 26 centros, aunque nos consta la ampliación ulterior a dos centros más. En 1999 se realizaron 336 trasplantes cardíacos en nuestro país. Es digna de mencionar la similitud de los resultados de los grupos españoles, equiparables a los obtenidos en los mejores centros de los distintos países, que podemos resumir en una mortalidad temprana de 14%, supervivencia al año del 74%, a los 5 años del 62% y a los 10 años del 47%. Hay que contar con una mortalidad «fija» anual del 3 al 4%, por lo que la supervivencia máxima del paciente trasplantado debe estimarse en 18 a 20 años. En España el perfil de paciente trasplantado es el de un varón de 48 años que en el 75% de los casos padece cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada, ambas en similar proporción. Las causas más frecuentes de mortalidad prematura son el fallo agudo del injerto, el fallo multiorgánico y la infección. Entre las causas de mortalidad a medio y largo plazo estarían el rechazo, la infección y la muerte súbita. Otras causas incluyen las neoplasias favorecidas por la terapia inmunodepresora, los accidentes cerebrovasculares y, con menos frecuencia (2%), la arteriopatía coronaria. Se consideran trasplantes de alto riesgo los urgentes, los practicados en edad pediátrica y en edad avanzada y los heterotópicos con múltiples trasplantes: riñón, pulmón, hígado, etc.6,7. Las indicaciones del trasplante cardíaco son la insuficiencia cardíaca (IC) grave, clases III-IV de la NYHA, resistente al tratamiento convencional máximo y con una expectativa de vida inferior a medio año, así como la insuficiencia coronaria en clase funcional IV, sin posibilidad de revascularización7. Las arritmias letales recurrentes deben ser en principio subsidiarias de desfibrilador automático. Entre las contraindicaciones, cabe destacar que la edad ha ido prolongándose, de forma que convencionalmente hoy se señala como límite máximo los 70 años8. La mayoría de los donantes son pacientes con muerte traumática o hemorragia cerebral.

El corazón trasplantado funciona bastante bien, mucho mejor que el sustituido, pero no funciona como un corazón normal. Se trata de un corazón denervado, en el que puede reaparecer una ligera renervación simpática, pero que generalmente de forma permanente está excluido de los influjos vagales. No permite la percepción dolorosa de la isquemia (angina de pecho). La mayoría tiende a hipertrofiarse y a presentar disfunción diastólica. Pese a lo anterior, la calidad de vida del paciente con trasplante cardíaco es habitualmente muy satisfactoria, la mayoría está durante mucho tiempo en buena clase funcional, pese a la servidumbre de los múltiples reconocimientos, biopsias y polimedicación con frecuentes efectos secundarios. Por otro lado, el trasplante cardíaco es una opción terapéutica compleja, que requiere un equipo medicoquirúrgico bien entrenado, así como una fuerte polarización y destreza de distintas secciones dentro de la actividad hospitalaria, con el consiguiente consumo de recursos materiales y humanos. Debe circunscribirse a sus indicaciones precisas, con valoración detallada y juiciosa de cada caso por un equipo cualificado, con especial esmero en la aplicación correcta de la terapéutica medicamentosa y de otras actuaciones menos onerosas. De hecho, algunos pacientes en lista de espera para el trasplante cardíaco se han podido retirar tras el tratamiento adecuado «máximo» de la insuficiencia cardíaca, que incluye los fármacos que actúan sobre la activación neurohumoral (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [IECA] o ARA II, bloqueadores beta y espirolactona) a las dosis adecuadas9-13.

La excesiva proliferación de centros acreditados para la realización de trasplantes cardíacos tiene el inconveniente de que pueda disminuir la casuística de cada centro en una proporción difícilmente compatible con el mantenimiento de un adecuado nivel de calidad. En este sentido se considera que un equipo de trasplante cardíaco debe llevar a cabo al menos 12 intervenciones al año12.

La escasez de donaciones es una clara limitación para la aplicación del trasplante cardíaco. España, aun siendo uno de los países con mayor nivel de donaciones, mantiene una lista de espera que puede parecer excesiva si se tiene en cuenta el pronóstico ominoso de los pacientes en quienes se indica. La mortalidad de pacientes en lista de espera es de alrededor del 20%6.

La polifarmacia necesaria para el tratamiento a largo plazo debe ser tenida en cuenta. En general, el paciente trasplantado necesita tomar diariamente al menos ciclosporina o tacrolimus, azatioprina o MMF (micofenolato-mofetil), prednisona, y muy frecuentemente además una estatina, antiagregantes, hipotensores, quimioterápicos o antibióticos de forma intermitente, antiulcerosos, etc., lo que ocasiona frecuentes intolerancias y efectos secundarios. Como efectos indeseables de la necesaria inmunodepresión hemos de citar las infecciones, frecuentemente por citomegalovirus, así como el incremento de hasta tres veces del riesgo de neoplasias12-14.

Del 20 al 50% de los pacientes con trasplante cardíaco sufre al cabo de los 7 años enfermedad coronaria del injerto, de patogenia compleja, con hiperplasia neointimal muy predominante (ya histológicamente evidenciable en el 25% de los pacientes al final del primer año) y subsiguiente isquemia miocárdia, generalmente indolora, debido a la denervación del corazón trasplantado, y manifestaciones clínicas variables: arritmias, muerte súbita, infarto de miocardio indoloro e insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular progresiva15.

La posibilidad de retrasplante, conforme progresa la supervivencia y el número de pacientes trasplantados, es hoy una realidad. No obstante, la mortalidad temprana y a largo plazo es ligera o moderadamente superior a la derivada de un primer trasplante, sobre todo en aquellos pacientes en quienes se indica antes de los 9 meses, como consecuencia en la mayoría de las ocasiones del rechazo agudo12.

El trasplante de corazón-pulmón está establecido desde 1981. Puede estar indicado en pacientes candidatos al trasplante cardíaco con hipertensión pulmonar fija importante, así como en afecciones pulmonares graves con repercusión cardíaca: enfisema, fístulas arteriovenosas pulmonares, fibrosis quística, etc. Se indica preferentemente en pacientes jóvenes con cardiopatía congénitas complejas e hipertensión pulmonar grave (síndrome de Eisenmenger). Actualmente la vida media de estos pacientes es de 2,8 años, con supervivencias del 40 y del 20% a los 5 y 10 años, respectivamente12.

El multitrasplante, por ejemplo corazón-pulmón-hígado, puede ser una esperanza de tratamiento para pacientes con cardiopatía, hipertensión pulmonar grave e insuficiencia hepática, o bien para pacientes con insuficiencia hepática grave con importante afección secundaria pulmonar y cardíaca. Algunas pequeñas series señalan para estos casos una supervivencia del 56 y del 42% al año y a los 5 años, respectivamente16.

El trasplante cardíaco es por tanto una técnica terapéutica bien establecida en el momento actual, aunque aplicable solamente a una parte de pacientes. Los resultados en cuanto a la mortalidad, morbilidad y calidad de vida son muy satisfactorios, si bien deben recordarse los inconvenientes inherentes al seguimiento clínico, repetición de biopsias, polifarmacia y sus efectos adversos. Es de esperar que la introducción de los modernos fármacos inmunodepresores (sirolimus, inhibidores competitivos del receptor IL-2, anticuerpos específicos contra el ligando B7 o CD40, etc.) aporte ventajas adicionales en los resultados clínicos y calidad de vida12,17.

El estudio y la prevención de la enfermedad coronaria del injerto debe ser una preocupación prioritaria en los próximos años, si tenemos en cuenta el número y la supervivencia crecientes del paciente trasplantado.

La reducción de las listas de espera, mediante una mayor sensibilización social hacia la donación, debe ser otra meta a conseguir.

Los apoyos circulatorios mecánicos, y como paradigma el corazón artificial, pueden aportar al menos una espera menos arriesgada y más confortable hasta el trasplante cardíaco, y puede incluso pensarse en el futuro inmediato en el corazón artificial como oferta alternativa al propio trasplante cardíaco18.

La investigación genética ofrece una perspectiva a más largo plazo, entre otros aspectos, acerca de la posibilidad de heteroinjertos de corazones procedentes de especies en las que se hayan inducido las modificaciones genómicas capaces de prevenir la respuesta inmune causante del rechazo. Ello supondría que el trasplante cardíaco podría ofrecerse sin la restricción impuesta por la precariedad en las donaciones19.

La prevención de la insuficiencia cardíaca, muy particularmente a través de la prevención y tratamiento adecuado de la cardiopatía isquémica, será la forma más útil y rentable en términos de salud y coste económico de disminuir a largo plazo la necesidad del trasplante cardíaco.

En todo caso las consideraciones de tipo coste/beneficio ante este tipo de terapéuticas no podrán ser ajenas a su aplicabilidad real al mayor número posible de pacientes20.

 

Bibliografía

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