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doi: 10.1157/13092320

Endoftalmitis endógena por Streptococcus pneumoniae en un paciente inmunocompetente

Endogenous endophathalmitis caused by Streptococcus pneumoniae in an immune competent patient

Marina-Begoña Gorroño-Echebarría a, Gerardo Rojo b

a Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Artículo

Sr. Editor: Presentamos un caso de endoftalmitis endógena causada por Streptococcus pneumoniae en un paciente inmunocompetente, un hallazgo descrito en pocas ocasiones. Sólo hemos encontrado, en la búsqueda efectuada en PubMed, 12 casos descritos de endoftalmitis endógena causada por S. pneumoniae en este tipo de pacientes. Para la discusión del caso se ha investigado en la base de datos PubMed, con los descriptores «Endogenous endophthalmitis» y «Streptococcus pneu- moniae».

Mujer de 73 años, que ingresó con fiebre de 39,5 ºC, escalofríos, diarrea acuosa y una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/min. La saturación basal de oxígeno fue del 86%. Las membranas mucosas estaban secas, los ruidos respiratorios disminuidos en la base derecha y existía un sonido tubular en el campo pulmonar derecho medio. Los resultados de laboratorio fueron: 39.000 células blancas/µl (un 89% de neutrófilos y un 4% de formas en banda), proteínas totales de 4,7 g/dl, albúmina de 2,1 g/dl y lactatodeshidrogenasa de 677 U/l. Los tests de líquido pleural fueron indicativos de empiema. La radiografía de tórax demostró un gran infiltrado derecho con derrame pleural. La tinción de Gram del líquido pleural demostró la presencia de Diplococcus grampositivos y creció S. pneumoniae sensible a penicilina en el cultivo sanguíneo y líquido pleural. Se estableció un posible diagnóstico de neumonía por S. pneumoniae. Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona durante 4 semanas asociado a vancomicina la primera semana. La paciente mejoró, con desaparición de la fiebre y normalización tanto de la radiografía de tórax como de la saturación de oxígeno. Dos días después de su ingreso presentó dolor y enrojecimiento en el ojo izquierdo. Su agudeza visual fue de 20/25 en el ojo derecho y percepción de luz en el izquierdo. El examen de éste demostró un edema palpebral, inyección conjuntival, inflamación en la cámara anterior (4+) y sinequias posteriores; no pudo verse el fondo de ojo debido a una vitritis grave. El ojo derecho era normal. La ecografía del ojo izquierdo demostró inflamación intraocular sin desprendimiento de retina. Se estableció un probable diagnóstico de endoftalmitis endógena. La muestra de humor acuoso recogida demostró un denso infiltrado de células polimorfonucleares indicativo de infección bacteriana. Se realizó una vitrectomía vía pars plana con lensectomía e inyección de antibióticos intravítreos (vancomicina y ceftazidima). La tinción de Gram de vítreo no diluido demostró la presencia de Diplococcus grampositivos. Además se administraron antibióticos tópicos, subconjuntivales y sistémicos. A pesar del tratamiento precoz, su agudeza visual final fue de percepción de luz.

S. pneumoniae es un coco grampositivo, alfahemolítico, que rara vez causa endoftalmitis bacteriana1. La endoftalmitis bacteriana endógena es una rara, infección intraocular pero potencialmente devastadora que ocurre cuando los organismos cruzan la barrera hematoocular y se multiplican en el interior del ojo. Según nuestros datos, desde 1950 sólo se han descrito 12 casos de endoftalmitis endógena causada por S. pneumoniae2, 7 de ellos en pacientes inmunocomprometidos. Informes previos en la bibliografía han indicado que S. pneumoniae aislado de infecciones oculares muestra resistencia a los aminoglucósidos y la penicilina, y menos comúnmente a las fluoroquinolonas; por lo tanto, el levofloxacino y las fluoroquinolonas de cuarta generación debe rían ser de elección para las infecciones oculares, dada la menor prevalencia de resistencia a S. pneumoniae. En el Endophthalmitis Vitrectomy Study, todos los aislamientos de Streptococcus fueron sensibles a la vancomicina, pero un 85% fueron resistentes a amikacina3. La endoftalmitis causada por S. pneumoniae se asocia a un curso clínico más agresivo y a peor agudeza visual que la endoftalmitis causada por otros grampositivos, tales como Staphylococcus coagulasa-negativos y Propionibacterium sp.4. A pesar de un tratamiento precoz con antibióticos intraoculares y vitrectomía vía pars plana, el pronóstico visual es pobre. Se han identificado varios factores que afectan adversamente al pronóstico ocular5, tales como el retraso en el diagnóstico, el uso de antibióticos inadecuados, la infección difusa del vítreo y la retina, la infección con organismos virulentos y la infección con organismos gramnegativos, así como una mala agudeza visual inicial.

En conclusión, este caso demuestra la posible aunque poco común asociación de endoftalmitis endógena causada por S. pneumoniae en un paciente inmunocompetente, y la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoces con vitrectomía y antibióticos intraoculares. Desafortunadamente, y a pesar de todos los esfuerzos, el pronóstico visual es pobre. Así pues, proponemos realizar un examen oftalmológico tan pronto como se observen signos oculares en un paciente con infección sistémica por S. pneumoniae.

Bibliografía

1.Miller JJ, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Corey RP, Miller D. Endophthalmitis caused by Streptococcus pneumoniae. CITA
Medline
2.Cheesbrough JS, Williams CL, Rustom R, Bucknall RC, Trimble RB. Metastatic pneumococcal endophthalmitis: report of two cases and review of the literature. CITA
3.Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, Barza M, Vine AK, Doft BH, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. CITA
Medline
4.Clark WL.L, Kaiser PK, Flynn HW Jr, Belfort A, Miller D, Meisler DM. Treatment strategies and visual acuity outcomes in chronic postoperative Propionibacterium acnes endophthalmitis. CITA
Medline
5.Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial endophthalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases. CITA
Medline