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doi: 10.1016/S0025-7753(08)72247-4

Enfermedad celíaca

Celiac disease

Luis Rodrigo a, José A Garrote b, Santiago Vivas b

a Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (SEEC).
b Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (SEEC).

Artículo



La enfermedad celíaca (EC) se caracteriza por ser un proceso sistémico de naturaleza autoinmunitaria, el único de etiología conocida, que afecta de forma principal, aunque no exclusiva, al aparato digestivo. Su sustrato morfológico es la presencia de una inflamación crónica y difusa de la mucosa del intestino delgado, que se asocia generalmente a una serie de manifestaciones clínicas muy variadas. Aunque es un proceso con base genética bien definida, puede aparecer en cualquier edad de la vida, afectando tanto a niños como a adultos. El diagnóstico es más difícil en estos últimos, por tratarse en general de casos con una menor afectación digestiva, que con mayor frecuencia se asocian a síntomas atípicos y pueden acompañarse de diversos procesos autoinmunitarios.

El agente responsable es bien conocido desde hace unos 65 años, a partir de la interesante observación clínica del pediatra holandés Dr. W.K. Dicke, quien después de la Segunda Guerra Mundial comprobó que los niños con diarrea crónica y desnutrición que estaban hospitalizados mejoraban al retirarles el gluten de la dieta, que es un conjunto de proteínas contenidas exclusivamente en la harina de los cereales de secano, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada, el centeno y la avena.

La enfermedad aparece por lo general en individuos genéticamente predispuestos. Su base mejor conocida se relaciona con el sistema de antígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase II y sus marcadores más habituales son el DQ2, que es el principal, y el DQ8, en segundo lugar. Un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5%, carece de estos marcadores de susceptibilidad, por lo que es probable que pueda haber otros secundarios, preferentemente de clase I, aunque también de fuera del complejo principal de histocompatibilidad. El único tratamiento disponible en la actualidad para controlar la enfermedad es la dieta sin gluten (DSG), que debe ser estricta y mantenida de por vida.

Epidemiología

Hasta hace unos años se consideraba una enfermedad rara, pero hoy día se sabe que presenta una distribución universal bastante uniforme y que afecta a todas las razas. Es una de las enfermedades con base genética más frecuentes, pues su prevalencia media es del 1% en la población general, y está claramente subestimada e infradiagnosticada1-3. Se han descrito frecuencias similares en áreas geográficas muy separadas, tales como Australia, Argentina e Israel, si bien es objeto de debate si la utilización de un único método serológico puede llevar a infraestimar los resultados observados4-6. En nuestro país se han realizado diversos estudios epidemiológicos que encuentran hallazgos similares tanto en población general como en donantes de sangre7,8. En una estimación aproximada, podría haber unos 3 millones de personas afectadas por EC en toda Europa y unas 450.000 en España, de las que se calcula que en la actualidad sólo en torno a un 10% de los casos están diagnosticados.

Patogenia

La EC se origina como consecuencia de la interacción entre el gluten y otros factores ambientales de carácter exógeno, y la respuesta inmunológica que aparece en personas genéticamente predispuestas. Se induce por la ingesta de gluten, que es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina. La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa, que contiene 33 aminoácidos, son resistentes a la degradación por el jugo gástrico, pancreático e intestinal. Estos péptidos atraviesan la barrera epitelial del intestino cuando hay un aumento de la permeabilidad en dicha zona y reaccionan con las células presentes en la submucosa o lámina propia, lo que desencadena una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T helper tipo 1.

Esta respuesta se caracteriza por la producción de un proceso inflamatorio desencadenado en la lámina propia por linfocitos CD4+ que reconocen los péptidos de la gliadina presentados por las moléculas HLA de clase DQ2 y DQ8; posteriormente se libera una serie de citocinas proinflamatorias como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa, entre otras, que contribuyen a la producción de la hiperplasia de criptas y al desarrollo de la lesión epitelial.

Los péptidos de gliadina también son capaces de activar la respuesta inmunitaria innata, que se caracteriza por una expresión aumentada de interleucina 15 por parte de los enterocitos, lo que origina la estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresan el receptor NK-G2D, un marcador natural de las células citolíticas (natural killer [NK]). Estas células activadas son citotóxicas y destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no se ha aclarado del todo.

Entre los factores ambientales, aparte del gluten, que pueden desempeñar un cierto papel en el desencadenamiento y/o aparición de la EC hay que señalar la lactancia materna, que en general retrasa (aunque no previene) la aparición de la enfermedad, la edad en que se introducen en la alimentación los alimentos con gluten, ciertas infecciones intes tinales o los viajes a países tropicales o subdesarrollados (fig. 1).

Fig. 1. Mecanismos patogénicos de la enfermedad celíaca. HLA: sistema de antígenos de histocompatibilidad; LIE: linfocitos intraepiteliales; TG-t: anticuerpos contra la transglutaminasa tisular.

Manifestaciones clínicas

Son muy variables según la edad de presentación de la enfermedad y otros factores exógenos. En los niños la EC generalmente se pone de manifiesto tras la introducción de las papillas en la alimentación, a partir de los 6 meses de edad, y en las formas graves antes de los 2 años. En general se manifiesta en forma de diarrea crónica, acompañada de distensión abdominal, pérdida de peso y retraso de crecimiento, que constituyen la denominada «forma clásica» o tríada característica. Otros síntomas que también aparecen con cierta frecuencia en la infancia son la anorexia, los vómitos, la irritabilidad e incluso el estreñimiento, que puede ser muy llamativo.

Cuando la enfermedad aparece más tardíamente, en niños mayores o en la adolescencia, puede haber manifestaciones extraintestinales, tales como cefaleas, anemia y síntomas neurológicos, entre otros9.

En los adultos la EC se presenta con una frecuencia 2-3 veces mayor en las mujeres que en los varones, por razones desconocidas. También la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias es más frecuente en las mujeres, así como la anemia ferropénica y la osteoporosis, que son procesos frecuentemente asociados con la EC. Las formas de presentación en el adulto son muy variadas y menos características, por lo que se denominan «formas atípicas». La diarrea aparece en menos del 50% de los pacientes y la pérdida de peso es poco llamativa; de hecho, hasta un 30% de los pacientes presenta sobrepeso en el momento del diagnóstico10,11.

Se ha descrito gráficamente la EC como un iceberg en el que la parte visible y clínicamente manifiesta son las formas clásicas, que predominan en la infancia, mientras que las formas atípicas u oligosintomáticas, que aparecen de forma predominante en el adulto, constituyen su parte oculta (fig. 2).

Fig. 2. Iceberg de la enfermedad celíaca.

Otras manifestaciones frecuentes de la enfermedad son, además de la anemia crónica, la osteoporosis, el estreñimiento, síntomas neurológicos, lesiones cutáneas del tipo dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia y/o pruebas de función hepática persistentemente alteradas12.

Las manifestaciones extradigestivas pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada. Muchas de ellas se deben a carencias crónicas de oligoelementos por su dificultad de absorción intestinal y otras son de carácter autoinmunitario. En conjunto forman una «amalgama proteiforme» de enfermedades asociadas, todas ellas con un denominador común, que es la intolerancia al gluten (tabla 1).

Muchos pacientes presentan una larga historia de evolución de la enfermedad basada en diversas y reiteradas molestias digestivas y extradigestivas asociadas, que han precisado múltiples hospitalizaciones con diferentes diagnósticos no bien definidos y que incluso han requerido diversas intervenciones quirúrgicas con indicaciones no bien precisadas antes de llegar al diagnóstico definitivo de EC13. En ocasiones ésta se diagnostica en el curso de una endoscopia digestiva alta indicada por otros motivos, tales como síntomas de reflujo gastroesofágico o anemia crónica de origen no filiado, y por ello se recomienda la toma de biopsias duodenales múltiples ante su sospecha, para poder confirmar la enfermedad y evitar así tener que repetir la prueba14.

Los pacientes con dispepsia funcional o síndrome del colon irritable, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en más del 10% de los casos15.

Las lesiones cutáneas del tipo dermatitis herpetiforme, caracterizadas por vesículas, costras y fisuras localizadas en la superficie extensora de las extremidades, pero también en la palma de las manos, planta de los pies, cuero cabelludo, y acompañadas de intenso prurito, aparecen en uno de cada 4 pacientes celíacos (un 25%) y son tan características que se consideran la EC cutánea y la «tarjeta de visita» del paciente celíaco.

Marcadores serológicos

Actualmente se dispone de varios, como los anticuerpos antigliadina, los anticuerpos antiendomisio (AEM) y los dirigidos contra la transglutaminasa tisular (TG-t), que es una enzima presente en diversos órganos y responsable de la desamidación de la gliadina en el intestino. Los más sensibles para el diagnóstico de la EC son los de la clase de la inmunoglobulina (Ig) A. De todos ellos, los anticuerpos antigliadina son los que tienen una menor sensibilidad y especificidad diagnósticas (en torno al 50%), excepto en niños menores de 18 meses de edad, por lo que han dejado de utilizarse en el diagnóstico y seguimiento de la EC en niños mayores de año y medio, adolescentes y adultos de cualquier edad.

La TG-t es el antígeno principal frente al que reaccionan los AEM, y es posible que haya otros antígenos menores localizados también en el endomisio. Posiblemente ésta sea la razón por la que los resultados de la determinación de los AEM y de la TG-t no sean del todo concordantes. En general puede decirse que los AEM son más específicos y los TG-t, más sensibles, en especial con el empleo del antígeno recombinante humano. Estos marcadores presentan en general una elevada sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) en presencia de atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, muestran una notable disminución de la sensibilidad (del orden del 40-50%) en casos con atrofia vellositaria leve o cambios mínimos. En contraposición, también es posible que estos marcadores sean positivos en casos con mucosa normal o con cambios mínimos16,17.

Hay que tener en cuenta que los reactivos comerciales disponibles actualmente en el mercado, todos ellos por técnicas de enzimoinmunoanálisis o inmunofluorométricas, presentan diferente sensibilidad y especificidad, por lo que cada laboratorio debe especificar con claridad la clase de técnica empleada y sus valores de referencia recomendados18.

La deficiencia selectiva de IgA se presenta con una frecuencia 10 veces mayor en pacientes con EC (1/40) que en población general (1/400), por lo que en dichos casos deben utilizarse anticuerpos de la clase IgG para poder establecer el diagnóstico.

Hay pacientes celíacos con serología negativa, especialmente adultos con biopsia duodenal normal o con cambios mínimos, en los que el diagnóstico de EC resulta difícil o, al menos, discutible. En general, la determinación de la TG-t funciona peor en la clínica diaria que en los estudios de investigación, que se han realizado mayoritariamente en niños. Se ha calculado que, si se tuviese que hacer el diagnóstico de la EC basándose sólo en los llamados marcadores serológicos, se infraestimaría la verdadera prevalencia de la EC en al menos un 20%19.

Marcadores genéticos

El HLA-DQ2 está presente en un 90% de los pacientes con EC y el DQ8 en el 5-10% restante, aunque en los países del sur de Europa es posible encontrar hasta un 5% de casos con DQ2 y DQ8 negativos en los que suele estar alguno de los alelos que conforman estas 2 especificidades. Debido a que la presencia de estos marcadores de susceptibilidad es elevada en la población general (del orden del 30-40%), la ausencia de estos alelos es importante por su elevado valor predictivo negativo20. Su presencia, por tanto, es una condición necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad, y es importante a la hora de realizar estudios familiares y de instaurar una DSG en pacientes cuyas pruebas diagnósticas no sean concluyentes.

Otros genes del sistema HLA-I, como el MICA y el MICB, se han encontrado asociados a diversas enfermedades autoinmunitarias, entre ellas, la celíaca21.

Los gemelos monocigóticos tienen una concordancia elevada para presentar EC a lo largo de la vida, del orden del 75%, mientras que en los dicigóticos no se observan diferencias de riesgo respecto al resto de familiares de primer grado y la prevalencia media se sitúa en torno al 10%22.

Hallazgos en la mucosa duodenal

La biopsia del intestino delgado sigue considerándose el método de referencia, es decir, la prueba más importante para confirmar el diagnóstico de EC. Debería realizarse siempre en caso de sospecha clínica, independientemente del resultado de los marcadores serológicos. La confirmación histológica del diagnóstico es muy relevante, dado que la enfermedad precisa un tratamiento dietético especial de por vida, con un cambio en la alimentación importante, muchas veces costoso y que conlleva limitaciones sociales importantes.

Las biopsias duodenales deben obtenerse mediante endoscopia, ya que ésta permite ver el estómago y el duodeno, así como la toma de múltiples biopsias en poco tiempo. Se aconseja obtener unas 4-6 muestras de biopsia de diferentes partes del duodeno distal para que el anatomopatólogo disponga de material adecuado, puesto que la enfermedad, aunque es difusa, puede acompañarse en ocasiones de afectación parcheada y existe una clara dificultad para orientar bien las biopsias antes de procesarlas, debido a su pequeño tamaño.

Las indicaciones para tomar biopsias duodenales en el curso de una endoscopia digestiva alta son muy variadas, e incluyen no sólo a pacientes con serología positiva de EC para confirmar el diagnóstico, sino también a todos los que presentan diarrea crónica o recidivante, anemia ferropénica de origen oscuro o refractaria al tratamiento sustitutivo por vía oral, osteoporosis prolongada, mala digestión continuada o dolor abdominal de repetición, pérdida de peso mantenida, etc., independientemente de que la serología sea negativa.

La identificación por parte del endoscopista experto de signos macroscópicos indicativos de atrofia vellositaria, tales como el festoneado de los pliegues mucosos, la disminución de su tamaño o un patrón en mosaico, obliga a tomar biopsias, aunque, por supuesto, su ausencia no descarta en absoluto la EC.

El espectro de los cambios patológicos que se observan en la EC es muy amplio y no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la atrofia de las vellosidades intestinales, sino que comprende: biopsias prácticamente normales (estadio 0); biopsias que sólo presentan un incremento del infiltrado linfocitario intraepitelial (estadio 1); hiperplasia de las criptas compensadora, acompañada de inflamación crónica en la lámina propia (estadio 2), y atrofia de las vellosidades intestinales (estadio 3), que a su vez se subdivide, según su intensidad, en leve (3a), moderada (3b) o intensa (3c). Existe también una situación de hipoplasia mucosa y submucosa total (estadio 4), actualmente muy difícil de observar. Esta clasificación anatomopatológica de las biopsias duodenales, descrita por Marsh en 199223, se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha demostrado de sobras su gran utilidad diagnóstica y el amplio espectro de alteraciones histológicas existentes en la EC, que van desde una mucosa normal o con cambios mínimos hasta la atrofia de las vellosidades intestinales (tabla 2).

Los hallazgos histopatológicos descritos son característicos de la EC, pero no específicos, y permiten realizar un diagnóstico de sospecha, ya que la atrofia vellositaria puede presentarse en otros procesos intestinales de diversas etiologías no relacionadas con la intolerancia al gluten (tabla 3).

Existe una relación directa entre la positividad de los anticuerpos anti-TG-t y el grado de atrofia vellositaria presente en la mucosa duodenal, de tal manera que un mayor grado de atrofia se corresponde con una mayor positividad de anticuerpos, como ocurre en las formas clásicas, predominantes en niños. Por el contrario, cuando la biopsia duodenal es normal, muestra cambios mínimos o presenta un grado de atrofia leve, los anticuerpos anti-TG-t pueden ser negativos, como ocurre con frecuencia en los adultos, en quienes predominan las formas atípicas24,25 (fig. 3).

Fig. 3. Relación entre serología positiva y atrofia vellositaria. TG-t: anticuerpos contra la transglutaminasa tisular.

El diagnóstico de EC se confirma cuando hay una respuesta favorable a la DSG, que se estima en un plazo medio de 6 meses.

Criterios diagnósticos

Lo más importante para llegar al diagnóstico de la EC es que el médico piense en su posible existencia y la incluya en el diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la amplia variedad de rasgos clínicos que puede presentar la enfermedad, que es ciertamente muy polimorfa. Conviene recordar que no hay ninguna prueba que sea capaz de diagnosticarla por sí sola de forma concluyente o, por el contrario, excluirla de forma definitiva.

Hay que reconocer la presencia de la EC ante un amplio espectro clínico de síntomas aparentemente independientes y dispersos, poniéndolos en relación con una serie de alteraciones de laboratorio e histopatológicas. Es justamente con la combinación de los datos clínicos, analíticos, de la biopsia duodenal y de la respuesta a la DSG como se llega más fácilmente al diagnóstico. La utilización sistemática de la clasificación de Marsh para el estudio de las biopsias duodenales ayuda mucho al reconocimiento de casos ocultos y dudosos, y debe recurrirse a ella de forma sistemática en todos los servicios de anatomía patológica, ya que permite no sólo emplear un lenguaje común, sino también clasificar mejor los hallazgos y comprender que no es imprescindible la presencia de atrofia vellositaria para confirmar el diagnóstico, pues, al igual que la clínica, el espectro morfológico de las lesiones duodenales es muy amplio.

Ante casos dudosos de EC o de difícil diagnóstico, hay diversas estrategias que pueden aplicarse de acuerdo con las preferencias del paciente y su familia. Entre ellas señalaremos las siguientes: a) repetición de la serología y analítica de forma periódica (de escasa utilidad); b) hacer una nueva endoscopia con tomas de biopsia al cabo de unas semanas, con o sin sobrecarga de gluten (menos aceptada), y c) hacer un tratamiento de prueba con DSG durante 6 meses, observando la respuesta clínica, así como los cambios analíticos y serológicos (la más aconsejable), tal como propo nemos en el algoritmo diagnóstico que se muestra en la figura 4.

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico. DSG: dieta sin gluten; EC: enfermedad celíaca; IgA: inmunoglobulina A; TG-t: anticuerpos contra la transglutaminasa tisular.

Grupos de riesgo

Los familiares de primer grado de un caso confirmado con biopsia duodenal presentan una prevalencia media en torno al 12%. Los de segundo grado también tienen mayor grado de afectación que la población general, como se pone de manifiesto al realizar estudios familiares, que son muy convenientes siempre que se diagnostique a un paciente de EC26,27.

Los afectados de síndrome de Down presentan EC asociada con una mayor frecuencia, del 5-12%. La EC está también presente en otras alteraciones genéticas como el síndrome de Turner, el síndrome de Williams, el déficit de IgA y una gran variedad de procesos de naturaleza autoinmunitaria. Por ejemplo, los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan una elevada frecuencia de EC asociada, en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 8%. El tratamiento de la EC con DSG en la diabetes juvenil no es capaz de curarla, pero facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes y reduce notablemente las necesidades de insulina28.

Las enfermedades tiroideas se asocian con la EC con una frecuencia media en torno al 5%, pueden cursar con hiperfunción, hipofunción o normofunción y muestran una elevada prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos (en torno al 25% de los casos). Al igual que ocurre en los diabéticos, en la mayor parte de los casos la DSG ayuda a corregir la disfunción tiroidea asociada, permite disminuir la dosis de tratamiento hormonal e incluso consigue que éste pueda retirarse29.

Además de la dermatitis herpetiforme, ejemplo claro de enfermedad cutánea inducida por el gluten, con manifestaciones extradigestivas asociadas30, la EC puede presentarse asociada a muchas otras enfermedades de diversos órganos de la economía y de diversa naturaleza, como hepáticas, neurológicas, óseas, reumatológicas, cardíacas y renales, así como a colagenosis y otros procesos varios31-34 (tabla 4).

Algunos autores, como Ventura et al35, han relacionado la prevalencia de procesos autoinmunitarios en la EC con el tiempo de exposición al gluten. Así, cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar algún proceso autoinmunitario asociado a lo largo de la vida es unas 7 veces mayor.

Tratamiento

Es única y exclusivamente dietético. Consiste en suprimir de la dieta todos los alimentos que en su composición, preparación o condimentación contengan harina procedente de cereales con gluten, fundamentalmente el trigo, el centeno, la cebada y la avena. Esta dieta debe mantenerse estrictamente y de por vida. Es la denominada DSG, que debe instaurarse una vez confirmado el diagnóstico de EC.

La DSG se sigue de una mejoría clínica significativa, que por lo general se observa al cabo de unos días o de pocas semanas, aunque la recuperación histológica duodenal es más tardía, pues no se produce hasta varios meses después, o incluso años más tarde, especialmente en adultos. Cuando un paciente inicia la DSG, hay que explicarle con detalle qué alimentos debe eliminar y qué sustituciones puede llevar a cabo. Puede tomar harina de maíz y de arroz, que son cereales que no contienen gluten y por ello están permitidos. Por fortuna la mayoría de los alimentos que consumimos a diario no contienen gluten, por lo que la restricción dietética, aun siendo importante, no es tan grave, pues los alimentos pueden sustituirse por otros y, en conjunto, la DSG es amplia, variada y muy saludable. Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta deficiencias de vitaminas y minerales, puede tomar suplementos durante unas semanas o incluso meses, hasta su completa recuperación.

Los pacientes deben acudir a revisiones periódicas, a ser posible en consultas especializadas, para controlar su estado nutricional, confirmar que siguen la DSG y comprobar que se mantiene la respuesta a ésta.

Los productos etiquetados «sin gluten» son particularmente caros y difíciles de encontrar en países en vías en desarrollo. En varios países de la Comunidad Europea, como los Países Bajos, el Reino Unido, Italia, Suecia y Finlandia, los gobiernos respectivos subvencionan parcialmente la adquisición de dichos productos para los pacientes celíacos.

Existe un considerable interés en desarrollar posibles tratamientos farmacológicos que contribuyan a hacer más llevadera este tipo de dieta. El enfoque más atractivo actualmente se basa en la utilización de enzimas recombinantes que son capaces de digerir la fracción tóxica del gluten en el estómago y la porción proximal del intestino delgado, o moléculas que actuarían en la permeabilidad intestinal, pero todavía están en fase de investigación y se tardará aún cierto tiempo antes de que se comercialicen36,37.

Formas refractarias

Aproximadamente un 5% de los pacientes con EC pueden llegar a desarrollar una forma denominada «refractaria», que se caracteriza por la persistencia de los síntomas y de la atrofia de las vellosidades intestinales, a pesar de seguir estrictamente una DSG. Los síntomas más frecuentes son la diarrea, la pérdida de peso y el dolor abdominal, con empeoramiento claro del estado general. Estas formas refractarias se clasifican en 2 tipos de acuerdo con los hallazgos inmunohistoquímicos observados en las biopsias duodenales. El tipo 1 se caracteriza por presentar un fenotipo linfocitario intraepitelial normal, constituido por linfocitos CD3 y CD8 positivos, mientras que en el tipo 2 la población linfocitaria intraepitelial se encuentra alterada y está constituida por la expansión clonal de una sola estirpe linfocitaria, que expresa únicamente receptores CD3 en el citoplasma, sin que haya receptores CD3 y CD8 en la superficie. Este tipo 2 requiere un seguimiento especial por su elevado riesgo de progresión a linfoma intestinal primario de células T.

El tratamiento de las formas refractarias consiste en un soporte nutricional adecuado, que incluya suplementos de vitaminas y minerales, junto con una DSG estricta. En la mayor parte de los casos es conveniente el tratamiento con glucocorticoides, que en general inducen una mejoría clínica en muchos casos. En los casos resistentes a los glucocorticoides se pueden emplear inmunodepresores, que deben administrarse con precaución, ya que pueden facilitar la aparición de linfomas. Entre estos agentes, el te;n desarrollando nuevos tratamientos, como los agentes bloqueadores de la interleucina 15 o el trasplante de médula ósea en las formas refractarias de tipo 2. No existe aún un tratamiento ideal y el pronóstico de estos pacientes continúa siendo grave, con una supervivencia de alrededor del 50% al cabo de 5 años40.

Complicaciones

La mayoría las recidivas que presentan los pacientes celíacos que siguen la DSG se debe a consumos inadvertidos o intencionados de alimentos que contienen gluten o que se han contaminado con harina en su elaboración o preparación culinaria.

El riesgo de desarrollo de tumores es pequeño. Sin embargo, las descripciones clínicas más frecuentes son las relacionadas con linfomas no hodgkinianos de células B o T, ya sean intestinales o extraintestinales. También se han descrito tumores orofaríngeos y esofágicos, y cánceres tanto de intestino delgado como de colon, hepatobiliares y de páncreas, con un riesgo ligeramente superior al de población general para la mayoría de ellos.

La ingesta continuada de gluten y el retraso diagnóstico son los 2 factores más relacionados con el desarrollo de complicaciones. Por el contrario, la observancia de la DSG hace que tanto la esperanza de vida como el riesgo de mortalidad o de presentar complicaciones relacionadas con la EC sean similares a los de la población general.

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