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doi: 10.1157/13112522

Enfermedad celíaca y trombosis cerebral

Celiac disease and cerebral thrombosis

Yamile Zabana a, Eugeni Domènech a, Raquel García Castellanos a, Miquel A Gassull a

a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Artículo



Sr. Editor: La enfermedad celíaca (EC) se asocia de forma excepcional con procesos trombóticos. Aunque se han descrito distintas manifestaciones neurológicas en pacientes celíacos, la trombosis cerebral no consta entre las más frecuentes.

Varón de 32 años, fumador de 20 cigarrillos/día y consumidor diario de cannabis inhalado, así como de cocaína inhalada de forma ocasional, sin más antecedentes personales de interés y con antecedentes familiares de una hermana afectada de EC, sin que el paciente se hubiese sometido a cribado de la enfermedad. Su historia neurológica comenzó a los 29 años con un episodio de debilidad en el brazo izquierdo, autolimitada y no estudiada. Un año más tarde, presentó un nuevo cuadro de debilidad y parestesias en el brazo izquierdo, con infartos isquémicos en regiones parietal, ínsula y frontal derechas en la resonancia magnética. El paciente rechazó más estudios. Tres años después, infarto agudo-subagudo de lóbulo anterior del cuerpo calloso del territorio de la arteria cerebral anterior derecha, constatado en la resonancia magnética, junto con infartos crónicos en lóbulo frontal derecho. La arteriografía demostró estenosis grave en la arteria angular derecha y oclusión de la arteria pericallosa derecha. El estudio de tóxicos en sangre y orina resultó negativo, y no se hallaron anomalías cardíacas. La batería autoinmunológica (ANA, ANCA, AMA, anticuerpos anticardiolipínicos) y las serologías luética, VEB, VHB, VHC y VIH resultaron negativas. Se determinó antitrombina III, proteínas C y S, factor V de Leiden y anticuerpos antifosfolipídicos, y sólo destacaron valores altos de homocisteína (18 mmol/l; intervalo, 5-12 mmol/l) con anemia microcítica (hemoglobina, 11 g/dl; VCM, 75 fl). El resto de la analítica fue estrictamente normal. Se inició antiagregación, y el cuadro quedó sin clara etiología. Unos meses más tarde, el paciente presentó un nuevo ictus isquémico de territorio carotídeo derecho y, posteriormente, una crisis tonicoclónica generalizada con fractura-luxación de hombro izquierdo. Ante la persistencia de la anemia ferropénica y los antecedentes familiares, se realizó estudio de celiaquía, que resultó positivo a anticuerpos contra gliadina, endomisio y transglutaminasa tisular. La biopsia duodenal demostró atrofia vellositaria moderada-grave. Se inició dieta sin gluten, con lo que se resolvió la anemia y no hubo nuevos episodios isquémicos vasculares tras 3 años de seguimiento.

La EC causa una intolerancia permanente a la gliadina de la dieta en individuos genéticamente susceptibles y se caracteriza por atrofia vellositaria completa e hiperplasia de las criptas. La exposición dietética continuada perpetúa la enteropatía y puede dar lugar a las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad. Su diagnóstico se basa en el cribado mediante anticuerpos contra endomisio y transglutaminasa tisular (e incluso determinación del HLA DQ2 y DQ8, en caso de familiares de pacientes diagnosticados), si se sospecha clínicamente, y se debe confirmar luego por biopsia duodenal. Tras la búsqueda efectuada en PubMed (utilizando celiac disease y thromboembolic disease/thrombosis como descriptores e incluyendo artículos en español, francés e inglés, sin límite de año de publicación), se halló un total de 47 referencias que permiten afirmar que la EC se ha relacionado de forma excepcional con la aparición de accidentes tromboembólicos, especialmente de las venas suprahepáticas1 o en forma de trombosis venosa profunda de las extremidades; también, se ha descrito casos de trombosis del territorio esplácnico2-4 y pulmonar5. Se ha invocado como mecanismos potenciales: a) malab-sorción de proteínas como las proteínas S y C y la antitrombina III; b) aumento de las concentraciones de homocisteína por defectos genéticos en la metiltetrahidrofolato reductasa5 o por déficit de cofactores del metabolismo enzimático de la homocisteína6; c) trombocitosis secundaria al hipoesplenismo; d) enfermedades autoinmunitarias relacionadas con el anticoagulante lúpico o síndrome antifosfolipídico7; e) desarrollo de linfoma, y f) fenómenos de autoinmunidad secundaria en la celiaquía evolucionada que ocasionarían daño tisular con vasculitis1.

La EC se asocia a una diversidad de manifestaciones en el sistema nervioso central (ataxia, demencia, neuropatía periférica, epilepsia, mielopatía, encefalopatía, oftalmoplejía internuclear, encefalitis y leucoencefalopatía multifocal), y se reconoce como factores causales los cambios degenerativos y los mecanismos autoinmunitarios como la inflamación y la desmielinización. Estas manifestaciones suelen ser progresivas y evolucionan independientemente de la restricción dietética del gluten8. Se ha estimado que hasta un 16% de las enfermedades neurológicas no filiadas corresponden a EC no diagnosticada9. De hecho, la transglutaminasa tisular, el autoantígeno más importante en la patogenia de la celiaquía, tiene por función mantener la integridad del endotelio vascular y la apoptosis celular. Se secreta en respuesta al daño celular y su distribución es amplia en el cerebro, más abundante en el caudado, el putamen y la sustancia negra. Sin embargo, al interaccionar con el gluten de la dieta se transforma en patógeno inmunogénico y desencadena una respuesta inflamatoria con fenómenos vasculíticos que podrían causar fenómenos trombóticos cerebrales10.

Desde un punto de vista meramente teórico, la restricción del gluten de la dieta podría evitar el desarrollo de trombosis según los mecanismos antes descritos. La idoneidad de la anticoagulación o antiagregación en estos pacientes no está adecuadamente evaluada, aunque podría ser útil como tratamiento concomitante2.

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