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Eritropoyetina preoperatoria como estrategia de ahorro de sangre en cirugía ortopédica mayor en pacientes de edad avanzada

Preoperative erythropoietin as blood conservation technique for elderly patients in elective orthopedic surgery

Elvira Bisbe a, Jorge Castillo a, Nuria Nomen b, Carlos Mestre c, Raúl González a, Olga Comps a

a Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario del Mar-Esperança. Barcelona.
b Banco de Sangre. Creu Roja-Sant Pau. Barcelona.
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario del Mar-Esperança. Barcelona. España.

Palabras Clave

Anemia. Cirugía ortopédica. Eritropoyetina. Edad avanzada. Epoetina alfa.

Keywords

Anemia. Orthopedic surgery. Erythropoietin. Elderly. Epoetin alfa.

Resumen

Fundamento y objetivo: La anemia preoperatoria es el principal factor de riesgo de transfusión perioperatoria en cirugía ortopédica mayor. La prevalencia de la anemia aumenta considerablemente con la edad. Nuestro objetivo fue comparar la eficacia y seguridad de la epoetina alfa preoperatoria en pacientes de edad superior o inferior a 65 años en cirugía ortopédica mayor. Pacientes y método: Se incluyó en el estudio a 75 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla con hemoglobina basal entre 100 y 130 g/l que recibieron una dosis semanal subcutánea de epoetina alfa (40.000 IU) los días ¿21, ¿14, ¿7 y el día previo a la cirugía. Estudiamos la edad, el peso, el sexo, los antecedentes patológicos, los parámetros hematológicos, la evolución perioperatoria de la hemoglobina, la dosis de epoetina recibida, la transfusión de hemoderivados y las complicaciones. Resultados: En el grupo A (65 o más años) se incluyó a 54 pacientes y 21 en el grupo B (menores de 65 años). Ambos grupos fueron comparables excepto en edad y antecedentes patológicos. El incremento de hemoglobina preoperatoria (20 y 18 g/l, respectivamente) y el índice transfusional (15 y 14,3%) fueron similares. No hubo complicaciones atribuibles a la epoetina alfa. Conclusiones: La administración preoperatoria de epoetina alfa parece ser igual de eficaz y segura en pacientes de edad superior o inferior a 65 años.

Artículo

El aumento de la esperanza de vida ha comportado un aumento de las intervenciones quirúrgicas, en particular de cirugía ortopédica y traumatológica, ya que el envejecimiento lleva implícito el desarrollo de artrosis y de osteoporosis. Esta cirugía genera un gran consumo de hemoderivados y cada vez resulta más difícil atender esta demanda creciente. Por otro lado, aunque la sangre sea cada vez más segura, fruto de análisis más sensibles y procedimientos de inactivación de potenciales patógenos, desgraciadamente poco se ha podido hacer para reducir las complicaciones graves no infecciosas1 como los errores de administración, la sobrecarga de volumen o la inmunomodulación. Por todo ello tiene un enorme interés el desarrollo de alternativas a la transfusión2.

Está bien establecido que la donación autóloga preoperatoria reduce de manera eficaz la transfusión alogénica3 y, recientemente, se han publicado series amplias en pacientes de edad avanzada con pocas complicaciones4. No obstante, en los ancianos, las exclusiones del programa de donación autóloga preoperatoria son más numerosas, tanto por las enfermedades asociadas como por la mayor prevalencia de anemia; además la dificultad para recuperar la hemoglobina tras la hemodonación5 condiciona un mayor índice de abandono del programa.

Existen múltiples estudios que demuestran la eficacia de la eritropoyetina recombinante humana (epoetina alfa) en la reducción de las necesidades de transfusión alogénica en pacientes con anemia leve6, tanto administrada sola como coadyuvante del programa de donación autóloga preoperatoria, pero no se conoce bien su seguridad y eficacia en pacientes de edad avanzada. En este sentido, en un estudio previo observamos que, en artroplastias de cadera y rodilla, ambas indicaciones eran igual de eficaces a la hora de reducir la exposición a sangre alogénica, aunque administrada sola tenía un coste menor7. No obstante, algunas guías y recomendaciones excluyen a los pacientes de edad avanzada de los protocolos de epoetina, probablemente más condicionados por el coste que por los riesgos que pueda comportar, ya que no existe ninguna contraindicación para el uso de la epoetina alfa en los pacientes ancianos. Es más, creemos que este tratamiento puede suponer una mejora importante para este grupo de mayor riesgo transfusional (mayor prevalencia de anemia y peor tolerancia a ésta). Por este motivo, el objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia y seguridad de la epoetina alfa en pacientes de edad avanzada, respecto a un grupo de edad inferior a 65 años, en cirugía ortopédica mayor.

Pacientes y método

Se realizó un estudio observacional de cohortes que incluyó a 75 pacientes consecutivos con anemia leve (hemoglobina entre 100 y 130 g/l) intervenidos de artroplastia de cadera o rodilla desde enero de 2000 hasta julio de 2003. En el grupo A se incluyó a los pacientes mayores de 65 años y en el grupo B a los menores de dicha edad.

Se seleccionó a los pacientes en la visita preoperatoria un mes antes de la intervención quirúrgica, donde se realizaron la historia clínica, la exploración física y se valoraron la analítica, el electrocardiograma y la radiografía de tórax.

A los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (anemia leve y artroplastia de cadera o rodilla) se les propuso entrar en el protocolo y firmaron el consentimiento informado. Se excluyó a los pacientes con anemia de causa conocida y tratable, excepto un caso de talasemia minor. También se excluyó a aquellos con enfermedad cardiovascular grave (hipertensión arterial no controlada, cardiopatía isquémica grave o inestable, accidente vascular cerebral). Se suspendieron los antiagregantes plaquetarios una semana antes de la cirugía.

Los pacientes recibieron una dosis semanal de 40.000 UI de epoetina alfa subcutánea preoperatoria los días ­21, ­14, ­7, ­1 hasta un total de 4 dosis como máximo. Se realizó un hemograma de control los días ­14, ­7, ­1 y, si la hemoglobina era superior a 150 g/l, no se administró la dosis correspondiente de epoetina alfa. Todos los pacientes fueron tratados por vía oral con 200 mg de hierro elemental (sulfato de hierro) y 5 mg de ácido fólico desde la inclusión al programa. Asimismo, todos recibieron 40 mg de enoxaparina subcutánea diaria, como profilaxis antitrombótica, desde la noche antes de la intervención y hasta un mes después, según protocolo institucional.

Se realizaron controles postoperatorios de hemograma el día de la intervención, a las 24 h y a los 7-10 días (alta hospitalaria). Se recomendó la transfusión de un concentrado de hematíes si los valores de hemoglobina eran inferiores a 80 g/l, o cuando estaban entre 80 y 100 g/l si existía clínica de anemia o eran pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar importante.

Se analizaron la edad, el sexo, el peso, los parámetros hematológicos, los antecedentes patológicos, el estado físico según la escala de la American Society of Anesthesiologists ­desde ASA I (paciente sano) hasta ASA VI (paciente en muerte cerebral)­, las dosis de epoetina recibidas y el tipo de intervención quirúrgica. Se evaluó también la evolución de los valores de hemoglobina, la transfusión de hemoderivados, las complicaciones y los días de estancia hospitalaria, comparando el grupo de pacientes mayores de 65 años con los de menos de dicha edad.

Para el análisis estadístico se realizaron las pruebas de la *2 o prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y la de la t de Student (datos independientes o apareados) para las variables cuantitativas. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05.

Resultados

De los 75 pacientes, se incluyó a 54 en el grupo A (mayores de 65 años ) y 21 en el grupo B (menores de 65 años). Excepto en la edad, ambos grupos fueron comparables en características antropométricas, parámetros analíticos un mes antes de la cirugía y dosis de epoetina alfa recibidas (tabla 1). La distribución de las intervenciones siguió la tendencia de la población general, con predominio de las artroplastias de rodilla en los pacientes más ancianos (60%) y de prótesis de cadera en los más jóvenes (57%), y esta diferencia fue estadísticamente significativa (tabla 1). Se evaluó el posible sesgo de este factor en los requerimientos transfusionales y no hubo diferencias en el índice de transfusión de las prótesis de rodillas respecto a las de cadera. Del mismo modo, los pacientes del grupo A tenían más antecedentes patológicos y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular (casi el doble) que el grupo B (tabla 1), pero menor proporción de colagenopatías (4 artritis reumatoides, 1 caso de lupus y 2 espondilitis anquilopoyética). Sin embargo, no observamos diferencias en la indicación de la transfusión entre ambos grupos y el incremento de la hemoglobina en los pacientes con colagenopatía fue parecido a la media (18 g/l).

La evolución de la hemoglobina preoperatoria (basal frente a prequirúrgica) fue superponible en ambos grupos (tabla 2), con un incremento de 20 y 18 g/l respectivamente (p < 0,001). El índice transfusional fue del 15% (8/54) en el grupo A (mayores de 65 años) y del 14,3% (3/21) en el grupo B (menores de 65 años), sin que se apreciaran diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes ni en el de unidades transfundidas.

Tras la administración de epoetina alfa ningún paciente presentó incrementos clínicamente relevantes de la presión arterial ni refirió ningún efecto indeseable atribuible al fármaco, salvo un cuadro «gripal» que cedió con paracetamol. Asimismo, en los primeros 30 días del postoperatorio ningún paciente presentó clínica de trombosis venosa profunda ni tromboembolia pulmonar. Tampoco observamos incrementos significativos del recuento plaquetario tras la estimulación con eritropoyetina. No obstante, los pacientes del grupo A (mayores de 65 años) presentaron un 15% de complicaciones postoperatorias (un caso de infección de orina, gastroenteritis, desorientación, hipopotasemia, paresia de origen periférico, insuficiencia renal aguda y fibrilación auricular) frente a ninguna en el grupo B, aunque en principio no fueron atribuibles al tratamiento. Los pacientes transfundidos tuvieron mayor índice de complicaciones postoperatorias (27,2%) que los no transfundidos (0,8%).

Discusión

En nuestro centro, más del 70% de los pacientes de cirugía ortopédica mayor tienen más de 65 años, y tal como se distribuyen en la población general, la mayoría son mujeres.

Los pacientes de edad avanzada conforman un grupo de características propias. En primer lugar, tienen más enfermedades asociadas, como elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular, que les condicionará una menor tolerancia a la anemia. Asimismo, presentan una mayor prevalencia de anemia producida por diferentes factores, como déficit nutricionales causados por una peor alimentación o por problemas de absorción digestiva y una menor respuesta eritropoyética a la eritropoyetina endógena. De hecho, según la definición de la Organización Mundial de la Salud, los pacientes mayores de 65 años con hemoglobina superior a 110 g/l no se consideran anémicos. Según el estudio de Ania et al8, la prevalencia de anemia en la población general de EE.UU. es del 7%, porcentaje que se incrementa hasta un 20,5% en los pacientes mayores de 65 años y hasta el 44% en los pacientes de más de 85 años.

Numerosos trabajos demuestran que la hemoglobina preoperatoria es el factor predictivo más determinante de la transfusión alogénica9. Parece pues, que este grupo de pacientes podría beneficiarse de la utilización de la eritropoyetina, pero hay pocos trabajos que evalúen su eficacia y seguridad en los pacientes de edad avanzada. No obstante, en el trabajo de Andrade et al10, que analiza los incidentes vasculares y trombóticos del tratamiento con epoetina alfa en cirugía ortopédica, se identifican los antecedentes de cardiopatía e hipertensión y la edad como factores de riesgo de accidentes trombóticos o vasculares, pero no el tratamiento con epoetina alfa.

Ningún paciente de nuestro estudio sufrió efectos indeseables clínicamente relevantes tras la administración de epoetina alfa. También es importante resaltar que no hubo complicaciones cardiovasculares ni tromboembólicas, a pesar de que los pacientes de más de 65 años (grupo A) tenían mayor prevalencia de antecedentes cardiovasculares. No obstante, la muestra de nuestro estudio es insuficiente para extraer conclusiones definitivas sobre la seguridad del fármaco, dada la baja incidencia de estas complicaciones.

El aumento de la hemoglobina fue parecido en ambos grupos, y también lo fue el porcentaje de pacientes transfundidos. Cabe destacar que tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre la hemoglobina postoperatoria y en el momento del alta hospitalaria, lo que implica que los criterios transfusionales fueron similares.

Concluimos que la epoetina alfa es igual de eficaz en los pacientes de más de 65 años que en los más jóvenes, por lo que constituye una opción a considerar en los protocolos de ahorro de sangre en los pacientes de edad avanzada con anemia leve sometidos a cirugía ortopédica mayor.

Bibliografía

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7.Bisbe E, Sáez M, Nomen N, Castillo J, Santiveri X, Mestre C, et al. Eritropoyetina sola o como coadyuvante del programa de donación de sangre autóloga en cirugía ortopédica mayor. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50:395-400.
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10.Andrade JR, Frei D, Guilfoyle M. Integrate analysis of trombotic/vascular event ocurrence in Epoetin alfa treated patients undergoing major, elective orthopedic surgery. Orthopedics 1999;22:113-8.