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Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank

Evaluación de drogadictos con enfermedades asociadas. Aspectos clínicos y terapéuticos de la atención integral

Evaluation of drug addicts with associated pathology. Clinical and therapeutic aspects of the integral attention

Roberto Muga a, Helena Guardiola a, Celestino Rey-Joly a

a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Palabras Clave

Drogadicción. Complicaciones médicas. Evaluación. Tratamiento.

Keywords

Drug dependence. Complications. Evaluation. Treatment.

Resumen

Se revisan la evaluación y el tratamiento de los pacientes con una adicción complicada por otras enfermedades agudas o crónicas desde un entorno hospitalario donde es frecuente asistir y orientar casos en los que coexisten estas condiciones clínicas. El espectro de complicaciones de la drogadicción es muy amplio, aunque en muchas ocasiones está predeterminado por la sustancia de abuso y la vía de administración. Algunas complicaciones de la drogadicción intravenosa se han reducido drásticamente en los últimos años como consecuencia de un mejor conocimiento de los hábitos higiénicos y de determinadas intervenciones sanitarias, como la facilitación de equipos estériles de inyección. De la época en la que la mayoría de las infecciones fueron debidas al uso de la heroína intravenosa, quedan 2 muy prevalentes como el VIH/sida y la hepatitis C, que condicionan la supervivencia y calidad de vida de los que abandonan la adicción. Sigue siendo frecuente el ingreso de pacientes con dependencia de alcohol y enfermedad intercurrente en los que es peligroso que la adicción pase inadvertida; aparecen otras situaciones cada vez más frecuentes, como el tratamiento de pacientes agudos con adicción a la cocaína y comorbilidad psiquiátrica, el de los que se hallan en tratamiento con metadona y en definitiva todas aquellas en las que desde urgencias, salas de hospitalización o unidades especializadas se plantea un amplio diagnóstico diferencial cuando coexisten signos y síntomas comunes a una adicción, infección y/o intoxicación en pacientes que, por otra parte, pueden estar deteriorados por el VIH/sida o la hepatitis crónica y en los que hay que estabilizar la adicción y proceder a diagnósticos precisos. La visión integral de la drogadicción y sus complicaciones, así como la evaluación clínica de todos los problemas de salud, es fundamental para el pronóstico y tratamiento de estos pacientes.

Artículo

« Uno de los placeres de escribir es imponer un orden, un estado de las cosas, a algo que es muy fluido y caótico.»

J. Eugenides, premio Pulitzer 2002 (El País, 20/9/2003)




 

Dimensión del problema de las adicciones. Uso de sustancias y demandas de tratamiento. Morbimortalidad, coste social y sanitario

Los problemas relacionados con el abuso de alcohol y otras drogas son frecuentes en la práctica clínica cotidiana. Alrededor de 50.000 personas solicitan cada año tratamiento para el abuso de sustancias «psicoactivas» en España1 y estas cifras no contemplan las demandas de tratamiento por adicción al alcohol y al tabaco, que son las 2 sustancias que provocan mayor mortalidad en el conjunto de la población. Se estima que la mortalidad atribuible al tabaco en España es de 46.000 fallecimientos al año, ya sea por cáncer broncopulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular. Las causadas por el alcohol son cerca de 12.000 (3% de la mortalidad global) e incluyen las muertes por enfermedades asociadas y accidentes de tráfico2. Se cree que el 6% de la población abusa del alcohol (más de 1 millón de personas) y que el coste económico atribuible a ello es de 3.800 millones de euros al año si se suman gastos sanitarios, secuelas de accidentes, bajas laborales y enfermedades asociadas3. En cuanto al tabaco, el coste sanitario de las 6 enfermedades más asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, cáncer de pulmón y bajo peso al nacer) supera los 4.000 millones de euros al año4. Por otra parte, la encuesta de 2002 sobre uso de sustancias en la población juvenil española (25.770 entrevistas a jóvenes de 14 a 18 años escolarizados en centros públicos y privados) confirma que el tabaco, el alcohol y el cannabis son las más utilizadas. El 55% de los jóvenes ha consumido alcohol en el último mes, un 22%, cannabis, el 3%, cocaína; el 2,4%, tranquilizantes, y un 3,6%, anfetaminas/éxtasis1. Con estos índices de consumo de sustancias, que son de los más elevados de la Unión Europea, y el creciente número de adictos a la cocaína5, la elevada morbilidad de los usuarios (o ex usuarios) de drogas intravenosas (UDI)6, el gran número de pacientes en tratamiento sustitutivo de la heroína con metadona (80.000) y de infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por historia de drogadicción (más de la mitad de los 150.000 seropositivos estimados) y por el virus de la hepatitis C (VHC) (80.000 coinfectados por el VIH y el VHC), se hace necesario revisar la evaluación clínica y el abordaje mixto de las adicciones y de sus complicaciones más frecuentes.

Cabe recordar que sólo una pequeña parte de los jóvenes que usan sustancias desarrollarán una enfermedad adictiva, aunque la mayoría de los adultos que llegan a ella tienen una historia previa de consumo y abuso. Por tanto, la historia clínica de adolescentes y adultos jóvenes que acuden al sistema sanitario debe incluir siempre una anamnesis detallada del uso de sustancias y pruebas complementarias para evaluar una eventual adicción. Los trastornos relacionados con el uso de sustancias se dividen en 2 grandes grupos7: los provocados por el consumo (abuso y dependencia) y los inducidos por las sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium, demencia, ansiedad, disfunción sexual y trastornos del sueño, amnésico, psicótico o del estado de ánimo). La adicción a drogas o dependencia de sustancias es una enfermedad crónica8, definida por criterios bien establecidos y caracterizada por múltiples exacerbaciones y remisiones, y que todavía suele verse como un problema social o una conducta voluntaria.

Para el diagnóstico clínico de una adicción se requieren7 al menos 3 criterios de una lista de 7; tolerancia o abstinencia son 2 de los más conocidos, aunque no suficientes para el diagnóstico. De hecho, tolerancia y abstinencia sólo indican adaptación fisiológica a la sustancia. Los restantes criterios (incapacidad para reducir el consumo, aumento de tiempo dedicado a obtener la sustancia, uso continuado durante largos períodos o de mucha cantidad, actividades diarias reducidas por el uso de sustancias, continuar el consumo a pesar del efecto negativo sobre la salud y la persona) deben recogerse de forma sistemática en la anamnesis. Más allá de las definiciones, la historia clínica con apoyo en el cribado de drogas de abuso9 facilita el reconocimiento de trastornos subclínicos que preceden a la enfermedad. El diagnóstico temprano de una adicción es importante debido a que hay marcadas diferencias clínicas y de tratamiento entre las sustancias de abuso. Las 3 grandes clases de drogas (alcohol e hipnóticos, opiáceos y estimulantes del sistema nervioso central) pueden compartir síntomas iniciales de abstinencia (insomnio, ansiedad, irritabilidad, náuseas, agitación, taquicardia, hipertensión), pero las complicaciones y el tratamiento de cada una de ellas son diferentes. Por ejemplo, la abstinencia de alcohol sin tratamiento adecuado puede llegar a un cuadro de delirium tremens (mortalidad del 2-5%), mientras que la abstinencia a la heroína suele ser llamativa pero no se asocia a cuadros clínicos graves. En esta revisión se contemplan aspectos clínicos y principios generales de la atención integral a pacientes con dependencia de sustancias y enfermedad asociada en un entorno hospitalario, donde se hacen necesarios la evaluación conjunta y el tratamiento mixto cuando ingresan o consultan por diferentes motivos. Los pacientes que abusan o dependen de sustancias tienden a negar o infravalorar su enfermedad, y con frecuencia ésta se manifiesta a través de signos o síntomas orgánicos que nos orientan hacia un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

En las tablas 1 y 2 se indican algunas claves diagnósticas para el abuso o dependencia de sustancias y los principios generales de la atención a pacientes con una adicción.

Mortalidad de drogadictos y repercusión sanitaria

La prevalencia de consumo de heroína u otros opiáceos es de 4-11/1.000 habitantes para la edad comprendida entre los 15 y 54 años10. En la mortalidad del paciente con historia de uso de drogas intervienen múltiples causas. El VIH/sida y las intoxicaciones/sobredosis han sido con diferencia las más frecuentes en la década pasada, pero otras como los accidentes/violencia, bacteriemia/sepsis, enfermedad hepática o respiratoria y el cáncer son frecuentes en esta población. La mortalidad por sobredosis de heroína se ha reducido; la de cocaína y anfetaminas/éxtasis, sin presencia de opiáceos, son poco frecuentes, aunque en ocasiones pueden estar infravaloradas por atribuirla a causas cardiovasculares. Se estima que la mortalidad de los consumidores de opiáceos es 20 veces superior a la de la población general de la misma edad y la de los UDI es 4 veces mayor que la de los consumidores por otras vías. Hasta la aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad, la mortalidad de los UDI con infección por el VIH era más alta que la de drogadictos seronegativos1,11,12. Es probable que la actual reducción de la mortalidad general de los UDI se deba a la suma de varios factores, entre los que destacarían: a) menor número de nuevos inyectores de drogas (la epidemia de drogadicción intravenosa ha remitido); b) difusión de la metadona como tratamiento más eficaz para la adicción a la heroína; c) impacto del tratamiento antirretroviral y de las profilaxis de infecciones oportunistas en la supervivencia de pacientes infectados por el VIH, y d) efectividad de los servicios de urgencias y emergencias médicas tratando sobre el terreno las intoxicaciones/sobredosis. Por otra parte, ahora se comunican menos casos de infecciones bacterianas agudas como la endocarditis, lo que indica que, además del menor número de inyectores, determinadas intervenciones sanitarias como los programas de intercambio de jeringuillas y el acceso al tratamiento de metadona habrían contribuido a mejorar la situación actual. A pesar de lo anterior, buena parte de los pacientes con historia pasada o actual de uso de drogas inyectadas arrastran, entre otras, 2 infecciones crónicas de largo período de incubación (VIH y VHC) que condicionarán su supervivencia. Además, dado el carácter recurrente de las adicciones, sólo una parte de los pacientes conseguirán mantenerse en remisión durante largos períodos y cerca de la mitad presentará una o más recaídas a lo largo del tiempo13-15. En España, hasta el 30-40% de los individuos con historia de drogadicción intravenosa tienen infección por el VIH y la prevalencia de infección por el VHC es superior al 80%16. Sin embargo, un reciente análisis de la tendencia temporal de infecciones de transmisión parenteral en UDI demuestra un descenso constante y gradual de la frecuencia de la infección por el VIH en los nuevos drogadictos17.

Síndrome de abstinencia a diferentes sustancias

Alcohol. Se estima que el 20% de los pacientes visitados en centros de atención primaria u hospitalizados tienen problemas derivados del consumo excesivo de alcohol18. La abstinencia de alcohol sin tratamiento suele presentar su máxima expresión clínica a las 72 h19 y la fenitoína no es efectiva en las convulsiones por privación de alcohol. Por el contrario, el tratamiento con benzodiacepinas conforme aparecen los síntomas o en dosis fijas reduce los signos y síntomas de abstinencia, y es de elección para controlar la abstinencia20,21. El delirium tremens requiere de dosis altas de benzodiacepinas intravenosas (5-10 mg/2-4 h si hay convulsiones)19, aunque convulsiones y delirium se observan sólo en una minoría de pacientes que presentan un grave deterioro o enfermedades agudas intercurrentes. Alternativas al tratamiento con benzodiacepinas son los barbitúricos (fenobarbital), aunque pueden causar depresión respiratoria22. Con la carbamazepina se han obtenido resultados similares a los de las benzodiacepinas, y cuando se usan en una pauta corta apenas se observan efectos hematológicos ni hepatotoxicidad23,24. Sin embargo, la aparición de náuseas y vómitos con dosis iniciales de 800 mg al día puede limitar su utilidad. Las fenotiacinas y el haloperidol reducen los síntomas de abstinencia al alcohol, pero son menos eficaces que las benzodiacepinas en la prevención del delirium25. Los antagonistas betaadrenérgicos y la clonidina (agonista central alfaadrenérgico) reducen las manifestaciones del sistema nervioso autónomo, pero no tienen efecto anticonvulsivo y pueden enmascarar los síntomas de delirium. El valproato en dosis de 1.000 o 1.200 mg/día durante 4-7 días se ha descrito asociado a menor frecuencia de síntomas graves de abstinencia al alcohol en comparación con la carbamazepina26,27.

Benzodiacepinas. El alprazolam, flunitrazepam, cloracepato, midazolam y diazepam son las benzodiacepinas de mayor frecuencia de abuso; las de inicio de acción rápido se asocian a dependencia y a síndrome de abstinencia si se interrumpe bruscamente su uso crónico. En la anamnesis debe establecerse la dosis habitual y la duración del uso para evitar complicaciones de la privación aguda; deben recogerse no sólo las dosis habitualmente prescritas, sino también las que los pacientes toman por su cuenta. La abstinencia de benzodiacepinas produce signos autonómicos y psicomotores parecidos a los del alcohol, los cuales aparecen entre 2 y 10 días después de la interrupción del tratamiento19; no es infrecuente que en el curso de la abstinencia no tratada aparezcan convulsiones generalizadas si se trata de una dependencia de benzodiacepinas de vida media corta (alprazolam). En cuanto al tratamiento de la abstinencia, algunos estudios han señalado que la carbamazepina es eficaz y que debe mantenerse durante 2-3 semanas mientras se reduce la dosis de benzodiacepinas28,29.

Opiáceos. Midriasis, lagrimeo, rinorrea, piloerección, bostezos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea forman parte del cuadro clínico de la abstinencia a los opiáceos. La aparición de síntomas y su duración dependerán de la vida media del opiáceo utilizado; en el caso de la heroína aparecen a las pocas horas de la última administración (8-12 h), son máximos entre las 36-72 h y duran entre 7-10 días. Para la metadona los síntomas de retirada aparecen a las 36-48 h, son máximos a las 72-96 h y pueden persistir durante semanas19. Sin embargo, la abstinencia a opiáceos raramente se acompaña de convulsiones y la mortalidad asociada es excepcional.

La metadona y otros sustitutivos de la heroína

Hay 3 fármacos sustitutivos que han mostrado una eficacia similar en la reducción del uso de heroína: la metadona, el acetato de levometadil (LAAM) y la buprenorfina30. Las claves de la efectividad de cualquier tratamiento sustitutivo de los opiáceos son la dosis de mantenimiento y la combinación con medidas de soporte; el tratamiento no farmacológico es obligado e incluye medidas sociales y psicológicas necesarias para aumentar la eficacia del tratamiento sustitutivo. La metadona, un agonista opiáceo puro de acción prolongada (24-36 h), es segura y efectiva, aunque las dosis iniciales de los que entran en tratamiento deben administrarse con cautela por el riesgo de complicaciones graves en la fase de inducción31. La dosis inicial suele ser de 30 mg/día, aunque puede llegarse hasta 40 mg si persisten los síntomas de abstinencia después de 2 h32. Las dosis pueden incrementarse 5-10 mg cada 24-48 h hasta llegar a 60 mg/día si el paciente presenta persistencia de síntomas o signos de abstinencia32. Las dosis posteriores se pueden incrementar hasta llegar a 80-120 mg/día o hasta aliviar la ansiedad de droga, neutralizar el efecto de la heroína y controlar el síndrome de abstinencia32-34. Debido a la tolerancia farmacológica inducida por la correcta dosificación de la metadona, los pacientes en tratamiento con metadona que presentan dolor agudo requieren incrementar las dosis de mórficos y pueden utilizarse analgésicos no narcóticos. Dosis de metadona muy elevadas durante el primer trimestre del embarazo se asocian a peso elevado del recién nacido35-37. Una parte de los pacientes en tratamiento con metadona presentarán abuso de otras sustancias, en especial de cocaína, hipnóticos o alcohol38-40. Aunque se metaboliza por vía hepática, la metadona no es hepatotóxica y las frecuentes alteraciones hepáticas de los UDI no deben atribuirse al tratamiento sustitutivo41. Sudación excesiva, estreñimiento y en ocasiones aumento de peso son los efectos secundarios más frecuentes de la metadona.

La buprenorfina es un opioide mixto, agonista-antagonista que actúa sobre los receptores µ y * . Es un agonista parcial µ y a la vez un antagonista * que tiene 2 ventajas sobre la metadona: menor síndrome de abstinencia y de riesgo de sobredosis. Además, tiene una vida media más larga y puede administrarse 3 veces por semana42-45 y en combinación con antagonistas de los opiáceos (naloxona). Como ocurre con la metadona, las dosis de mantenimiento son importantes para asegurar el éxito del tratamiento; las más recomendadas se sitúan entre los 8 y 24 mg y en la mayoría de los casos pueden administrarse cada 48 h. A dosis bajas, la buprenorfina tiene efectos parecidos a los de la metadona, pero a dosis altas se comporta como la naloxona: bloquea intensamente los receptores de opiáceos µ y puede desencadenar un síndrome de abstinencia en vez de depresión respiratoria o disminución del nivel de conciencia, como ocurriría con la metadona o el LAAM si las dosis administradas fueran excesivas. Dosis de 8 mg/día serían equivalentes a dosis moderadas de metadona46, aunque dosis superiores de 24 a 32 mg/día pueden favorecer la retención en tratamiento. En Francia se tiene una amplia experiencia con la buprenorfina dado que la mayoría de los tratamientos sustitutivos de la heroína se realizan con buprenorfina, no con metadona.

El LAAM es activo por vía oral y su larga duración de acción permite administrarlo 3 veces por semana. Las dosis recomedadas son muy variables y se hallan entre 16 mg cuando se administra diariamente y 30-40 mg 3 veces a la semana para un peso de 70 kg. En 2001, la Food and Drug Administration advirtió de alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes en tratamiento con LAAM y de alargamiento del QT en el electrocardiograma45.

La codeína es un agonista de menor potencia que la morfina (120 mg de codeína equivalen a 10 mg de metadona) y puede ser una alternativa para el tratamiento de la adicción a los opiáceos en pacientes ingresados por enfermedad intercurrente.

En resumen, en adictos a la heroína que requieren ingreso hospitalario por enfermedad intercurrente, el tratamiento con metadona u otro sustitutivo es de elección. En función de la historia clínica (vía de administración intravenosa, larga duración del consumo, episodios graves de sobredosis, desestructuración social o familiar), el ingreso hospitalario debe aprovecharse para iniciar un tratamiento de metadona que en la mayoría de los casos deberá continuarse durante un tiempo indefinido. En ese sentido, el hospital debe coordinarse con los centros de tratamiento de adicciones para la continuidad del tratamiento sustitutivo al día siguiente del alta.

Abstinencia de estimulantes del sistema nervioso (cocaína y anfetaminas)

El uso continuado de cocaína o anfetaminas bloquea las proteínas transportadoras implicadas en la recaptación de aminas sinápticas. La abstinencia de estimulantes puede producir síntomas parecidos a los de una depresión, que pueden ser graves durante los primeros 2-3 días tras interrumpir el consumo. Para el tratamiento farmacológico de la abstinencia a estimulantes centrales, hay alguna evidencia de que los agonistas de la dopamina (amantadina), antagonistas adrenérgicos (propanolol) o antidepresivos (desipramina, bupropión) pueden ser eficaces, aunque los datos son limitados y la retención en tratamiento debe complementarse con otras intervenciones no farmacológicas47,48.

Complicaciones del uso de drogas intravenosas

Infección de la piel y tejidos blandos

Antes de la aparición de los programas de intercambio de jeringuillas, la infección de la piel y tejidos blandos era causa frecuente de ingreso hospitalario49,50. Algunos UDI desarrollan zonas de isquemia o de necrosis focal en los antebrazos debidas a las punciones repetidas, o presentan infecciones como celulitis, abscesos cutáneos, tromboflebitis séptica, fascitis necrosante, piomiositis o gangrena de Fournier. Si las sustancias inyectadas contienen impurezas o diluyentes contaminados, se pueden producir fenómenos de trombosis, afección de tejidos adyacentes o infecciones musculares y cutáneas. Los microorganismos más frecuentemente implicados son Staphylococcus aureus49, seguido del grupo Streptococcus, bacilos gramnegativos aerobios y cocos y bacilos anaerobios como Fusobacterium, los mismos que están implicados en las metástasis infecciosas en huesos y articulaciones. El diagnóstico de celulitis es clínico, pero deben obtenerse hemocultivos y a menudo se requieren pruebas de imagen. El tratamiento antibiótico se basa en los microorganismos obtenidos en el cultivo de material purulento o en sangre periférica; en ocasiones los abscesos de partes blandas requieren drenaje quirúrgico por la tendencia a extenderse por contigüidad. Los abscesos de la región cervical pueden ser graves y causar disfagia, obstrucción de la vía aérea, neumotórax, parálisis de las cuerdas vocales, mediastinitis o hemorragia por erosión de la carótida50.

Infecciones óseas y articulares

Las infecciones óseas ocurren a partir de una diseminación hematógena, aunque también pueden aparecer por extensión de infección de la piel o tejidos blandos adyacentes; a menudo presentan una evolución tórpida con síntomas indolentes, en localizaciones poco habituales, y son de diagnóstico tardío51. Los pacientes con infección por el VIH no parecen presentar mayor riesgo de infección osteoarticular que los seronegativos52. Las infecciones están causadas por microorganismos piógenos en el 90% de los casos (S. aureus, seguido de estreptococos y bacilos gramnegativos). Entre las infecciones no piógenas cabe destacar las causadas por Candida albicans y Mycobacterium tuberculosis; esta última siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un UDI con imagen radiológica de destrucción vertebral. Los estudios de imagen, especialmente los gammagráficos, tomografía computarizada y resonancia magnética, ayudan a localizar la infección. Para el estudio etiológico a menudo se requiere biopsia ósea o punción aspirativa con aguja fina. El tratamiento debe basarse en el resultado de los cultivos; en la mayoría de los casos se requieren drenaje y desbridamiento.

Endocarditis

La endocarditis infecciosa no es la infección bacteriana más frecuente del UDI. El VIH es un factor de riesgo para endocarditis y la mortalidad por dicha causa se ha asociado a un estado de inmunodepresión avanzado53. La endocarditis del UDI afecta habitualmente al hemicardio derecho, en un 40-69% de los casos en la válvula tricúspide54-56, aunque recientemente se ha descrito cierto aumento de las endocarditis infecciosas que afectan al hemicardio izquierdo54-56. S. aureus y Streptococcus son los patógenos más frecuentemente involucrados49,56. Existen infecciones causadas por otras bacterias y hongos de origen en la sustancia inyectada (Pseudomonas aeruginosa) o en el diluyente (C. albicans)49,54. Los síntomas clínicos aparecen de forma temprana, y cuando se afecta el hemicardio derecho, se acompaña de afección pulmonar secundaria a embolias sépticas. El pronóstico de la endocarditis infecciosa depende de la válvula afectada; la mortalidad de la endocarditis derecha puede llegar al 10%53, y las complicaciones cardiovasculares, neurológicas y renales causan una elevada morbilidad.

Infecciones pulmonares

Las infecciones respiratorias causadas especialmente por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae49,57,58 son frecuentes en UDI con infección por el VIH. El riesgo de neumonía bacteriana es 4 veces mayor en los pacientes infectados por el VIH que en los seronegativos y la neumonía bacteriana es más frecuente que la neumonía por Pneumocystis jiroveci49,57,58. En los drogadictos con o sin infección por el VIH, la neumonía aspirativa en relación con estados de disminución del nivel de conciencia debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial.

Absceso esplénico

Se trata de una complicación grave de la drogadicción intravenosa; las arterias esplénicas son terminales y su oclusión ocasiona isquemia, riesgo de absceso y bacteriemia. Puede ser secundario a endocarditis, pero también por extensión local. Los microorganismos causantes son los mismos que los de la endocarditis y la enfermedad cursa habitualmente con fiebre, dolor pleurítico izquierdo y/o dolor a la palpación del hipocondrio izquierdo. El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen (tomografía computarizada abdominal) y, además del tratamiento antibiótico, en ocasiones se requiere esplenectomía.

Infecciones del sistema nervioso central

La dependencia de sustancias puede asociar distintas manifestaciones del sistema nervioso central, no siempre infecciosas, que requieren un diagnóstico diferencial amplio si cursan con fiebre y síntomas neurológicos. La endocarditis bacteriana izquierda puede complicarse con meningitis o absceso cerebral; la incidencia de endocarditis izquierda con complicaciones en el sistema nervioso central oscila entre el 20 y el 40%59. Además existen otras infecciones focales del sistema nervioso central, como abscesos cerebrales o epidurales sin evidencia de endocarditis pero en probable relación con un episodio de bacteriemia. En los UDI se han descrito asimismo enfermedades mediadas por toxinas, como botulismo y tétanos.

Complicaciones neuropsiquiátricas

El abordaje de las alteraciones emocionales, conductuales y mentales de los pacientes con adicciones sigue los mismos principios que otras complicaciones médicas y requiere de una historia detallada y una evaluación neuropsicológica y psiquiátrica. Además del frecuente trastorno de conducta asociado a cualquier adicción, los principales problemas diagnósticos entran en 3 categorías: enfermedad psiquiátrica, trastorno de la personalidad y trastorno de la capacidad intelectual. Las alteraciones del estado mental en un drogadicto requieren de un amplio diagnóstico diferencial, dado que pueden deberse a infecciones oportunistas relacionadas con el VIH (toxoplasmosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva, complejo sida-demencia), ser secundarias a la abstinencia de drogas, ser atribuibles a psicosis mediada por cocaína o debidas a una encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática progresiva. La adicción a cocaína se asocia a trastornos psiquiátricos, accidentes cerebrovasculares, desorientación y psicosis49,57. El diagnóstico diferencial es importante, dado que la psicosis secundaria al consumo de cocaína tiene una buena respuesta al tratamiento con benzodiacepinas, mientras que enfermedades asociadas al VIH requieren un tratamiento específico. Cabe recordar que en los alcohólicos se produce una disfunción cerebral aguda o crónica que se caracteriza por pérdida de memoria reciente, desorientación alopsíquica y disminución de la capacidad de concentración. Además, la deficiencia de tiamina está implicada en el síndrome de Wernicke (nistagmo, parálisis del sexto par craneal y de la mirada conjugada, ataxia y trastorno mental), asociado o no a degeneración cerebelosa. En la psicosis de Korsakov, se altera típicamente la memoria de retención, mientras que otras funciones cognitivas suelen estar conservadas.

En pacientes con depresión, enfermedad bipolar y esquizofrenia se describen dependencia de drogas y frecuencia elevada de conductas de riesgo de infección por el VIH60,61. En el tratamiento de la depresión en pacientes infectados por el VIH, deben considerarse las interacciones más frecuentes de los antidepresivos con los antirretrovirales61. La depresión es muy prevalente en los consumidores de opiáceos, cocaína (asociada en ocasiones a ideas de suicidio) y alcohólicos en comparación con la población general.

En el sistema nervioso periférico, la neuropatía sensitiva o motora puede deberse a diversas causas, entre las que destacan las relacionadas con heroína, alcohol, VIH/sida, medicamentos o por atrapamiento tras una sobredosis.

Infecciones oculares

Suelen ser de origen hematógeno y presentarse como complicación de una endocarditis infecciosa. La endoftalmitis bacteriana por S. aureus o fúngica por Candida o Aspergillus cursa con visión borrosa, dolor ocular y disminución de la agudeza visual con aparición de lesiones exudativas en coroides y retina. El diagnóstico requiere la obtención de muestras del vítreo. El tratamiento se basa en el empleo de antibióticos o antifúngicos y a menudo es necesario realizar una vitrectomía.

Complicaciones renales

La nefropatía por heroína intravenosa es una glomerulonefritis segmentaria y focal que cursa con síndrome nefrótico e insuficiencia renal57. La nefropatía asociada al VIH se manifiesta como un síndrome nefrótico con glomerulonefritis esclerosante difusa que acaba en una insuficiencia renal terminal. Dado que muchos drogadictos asocian una coinfección por el VIH y el VHC, el síndrome nefrótico puede estar mediado por inmunocomplejos49,57.

Complicaciones pulmonares no infecciosas

El uso de cocaína favorece la aparición de complicaciones pulmonares no infecciosas como atelectasias, hemorragia alveolar, neumotórax y neumomediastino. El talco usado como aditivo puede producir granulomatosis pulmonar crónica y enfisema pulmonar49. Dolor torácico, tos o disnea como manifestaciones de broncospasmo, edema pulmonar, neumotórax o neumomediastino pueden atribuirse al abuso de cocaína pero en el diagnóstico diferencial deben considerarse las enfermedades pulmonares relacionadas con el VIH57.

Cáncer

Los pacientes con adicciones asocian mayor riesgo de neoplasia sólida (pulmón, orofaringe y laringe) en relación con el consumo excesivo de alcohol y tabaco57. Otras neoplasias frecuentes en pacientes infectados por el VIH son el carcinoma de cérvix en las mujeres y el intraepitelial anal, ambas relacionadas con el virus del papiloma humano.

Complicaciones del abuso de cocaína

Los problemas médicos derivados del abuso de cocaína han experimentado un notable crecimiento en nuestra sociedad a partir de 199562; desde entonces se observa un aumento constante de la demanda de tratamiento especializado y de la atención urgente. En la tabla 3 se resumen las complicaciones médicas más descritas con relación al abuso de cocaína.

Enfermedades de transmisión sexual

Estas enfermedades se asocian al abuso de sustancias por situaciones como el frecuente intercambio de relaciones sexuales por drogas, desinhibición sexual y conductas de riesgo asociadas al uso de sustancias49.

El cribado de la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual es obligado en pacientes drogadictos; los UDI muestran una elevada frecuencia de serología luética reagínica (RPR, VDRL) falsamente positiva que justifica el uso sistemático de serología treponémica65. El diagnóstico clínico de sífilis puede ser complicado en los pacientes infectados por el VIH dado que en ocasiones se observan cuadros de sífilis secundaria con serología luética negativa o un acortamiento del período de incubación de la sífilis terciaria. El tratamiento de la sífilis en pacientes con infección por el VIH debe ser más prolongado, dada la posibilidad de recidivas oculares o neurológicas. En la tabla 4 se encuentran otras enfermedades de transmisión sexual e infecciones ginecológicas frecuentes en mujeres drogadictas. Éstas tienen elevado riesgo de padecer una enfermedad de transmisión sexual subclínica67; cuando consultan por una infección ginecológica (vaginitis candidiásica, infección por el papilomavirus/condilomas, tricomonas o infección por virus del herpes simple), debe realizarse una evaluación con historia clínica, exploración ginecológica, citología de Papanicolau y en ocasiones colposcopia66 por el elevado riesgo de displasia cervical, lesiones preneoplásicas como neoplasia cervical intraepitelial y carcinoma invasivo de cérvix asociados a la infección por el virus del papiloma humano. En la tabla 5 se describen pautas de actuación y seguimiento de citologías cervicales y colposcopia en mujeres infectadas por el VIH. Estudios controlados indican que la vacunación sistemática contra dicho virus reduciría la incidencia de neoplasia cervical intraepitelial68, pero en la actualidad todavía no está disponible la vacuna polivalente para prevenir la infección por el virus del papiloma humano.

Es frecuente que las mujeres que abusan de los opiáceos o se hallan en tratamiento con metadona presenten amenorrea. Durante el embarazo de mujeres infectadas por el VIH, el tratamiento antirretroviral está especialmente indicado para evitar la transmisión vertical de la infección. El VIH no altera el curso del embarazo, pero el consumo de drogas aumenta el riesgo de abortos, retrasa el crecimiento intrauterino y se asocia a parto prematuro. Además, los recién nacidos pueden presentar síndrome de abstinencia a los opiáceos y otras alteraciones en relación con el consumo de cocaína. La eficacia del tratamiento antirretroviral es similar en varones y mujeres infectados por el VIH66, aunque algún estudio indica que éstas pueden presentar efectos secundarios69. Siempre que el tratamiento antirretroviral incluya el efavirenz, está indicado un método anticonceptivo por el elevado riesgo de defectos congénitos del feto. Algunos antirretrovirales como la nevirapina, el ritonavir, el nelfinavir y el amprenavir66 interaccionan con los anticonceptivos orales, de modo que descienden las concentraciones de estradiol y aumenta el riesgo de un embarazo no deseado66.

Tuberculosis

La infección latente por M. tuberculosis y la enfermedad tuberculosa son frecuentes en alcohólicos y UDI con y sin infección por el VIH. Con frecuencia el diagnóstico de infección latente por M. tuberculosis se ve dificultado por la baja sensibilidad del derivado proteínico purificado de tuberculina (PPD), sobre todo en inmunodeprimidos. En los pacientes con infección por el VIH se considera que un PPD mayor o igual que 5 mm indica infección latente, pero en individuos con inmunodeficiencia avanzada un resultado negativo no excluye la infección. En pacientes infectados por el VIH de áreas no endémicas para tuberculosis, ya no se recomienda la utilización sistemática de pruebas cutáneas de anergia, dado que éstas apenas aumentan la sensibilidad diagnóstica del PPD. Sin embargo, en áreas endémicas y con frecuencia de coinfección por M. tuberculosis/VIH (la Organización Mundial de la Salud estima para España 19.000 coinfectados por el VIH y M. tuberculosis) es muy necesario identificar a los individuos infectados por M. tuberculosis por el elevado riesgo de que desarrollen enfermedad tuberculosa; en esos casos, marcadores biológicos de infección que detectan por enzimoinmunoanálisis valores plasmáticos de interferón gamma frente a antígenos de M. tuberculosis pueden aumentar la sensibilidad del Mantoux e identificar a pacientes con tuberculosis latente en los que se hace necesaria la profilaxis de la enfermedad70,71.

En los casos con tuberculosis latente y en especial si se hallan infectados por el VIH, se recomienda la búsqueda exhaustiva de enfermedad tuberculosa activa mediante exploración física, radiografía de tórax, baciloscopias de esputo y cultivos de Löwenstein.

El VIH ha sido la principal causa del incremento de la tuberculosis en la década pasada. Entre los países de la Unión Europea, España ocupa un lugar destacado en incidencia de tuberculosis y VIH/sida y las poblaciones afectadas por ambas enfermedades se solapan. La tuberculosis es la enfermedad oportunista más frecuente en el registro nacional de sida72. La infección por el VIH incrementa entre 10 y 100 veces el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa por 2 mecanismos fundamentales: facilitar la reactivación de una infección latente en presencia de inmunodeficiencia y dificultar que la inmunidad celular pueda controlar una infección inicial o primaria por M. tuberculosis. En países desarrollados, el impacto de la tuberculosis en la progresión y supervivencia del VIH/sida es similar al que se observa en otras infecciones oportunistas73. Sin embargo, el índice de sospecha clínica de enfermedad tuberculosa en los pacientes infectados por el VIH debe ser elevado, no únicamente ante los síntomas respiratorios clásicos74, sino también en presentaciones pulmonares atípicas o extrapulmonares (linfadenitis, bacteriemia, sistema nervioso central, abdominal, aparato digestivo), especialmente si se asocian a una inmunodepresión avanzada. Para pacientes sin infección por el VIH, se considera que un PPD mayor o igual que 10 mm indica infección latente por M. tuberculosis y se debe realizar profilaxis con isoniacida durante 6-9 meses72,74-76. El tratamiento de la infección latente con isoniacida es difícil de cumplir en los drogadictos activos; se ha propuesto la utilización de pautas más cortas (isoniacida más rifampicina durante 3 meses o rifampicina más piracinamida durante 2 meses) y siempre que sea posible deben supervisarse75,76.

El tratamiento de la enfermedad tuberculosa en pacientes infectados por el VIH debe considerar las interacciones farmacológicas del tratamiento antirretroviral (inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa) con la rifampicina75. El tratamiento estándar debería incluir isoniacida, rifampicina y pirazinamida asociados o no a etambutol si previamente se ha realizado tratamiento antituberculoso o si se sospecha resistencia a la isoniacida72. En general, la piracinamida y el etambutol se utilizan durante los primeros 2 meses; el cumplimiento de la medicación es fundamental y se recomienda el tratamiento directamente observado. Existe cierta controversia sobre la duración del tratamiento para la enfermedad tuberculosa en pacientes con infección por el VIH, aunque parece aconsejable recomendar 9 meses, a excepción de los casos con buen control virológico e inmunológico del VIH y excelente cumplimiento terapéutico77,78.

Hepatitis C crónica

Entre el 30 y el 98%49,57,79-85 de los UDI tienen infección por el VHC. Ésta se produce rápidamente al iniciar el consumo de drogas inyectadas86 y se describe una estrecha correlación entre prevalencia de infección y duración de la drogadicción81,85,86. Al tratarse de un virus más transmisible que el VIH, se deduce que la mayoría de los UDI lo adquieren antes que éste y es extraño observar pacientes infectados por el VIH por historia de drogadicción intravenosa que no se hallen coinfectados por el VHC. Entre el 5 y 15% de los UDI que adquieren el VHC autolimitan la infección y aclaran la viremia aunque la serología del VHC permanece positiva; para esos casos, los métodos de amplificación del ARN permitirán el diagnóstico de una infección autolimitada. Los genotipos I y IV son muy frecuentes en pacientes con historia de drogadicción, y esto tiene implicaciones en el índice de respuesta al tratamiento con interferón y ribavirina. Por otra parte, el grado de fibrosis de los coinfectados por el VIH y el VHC es superior al de los que únicamente se hallan infectados por el VHC87,88. Algunos de los predictores de fibrosis son la edad en el momento de la infección, la duración de ésta y la ingesta de alcohol.

La historia natural de la hepatitis C crónica se ve acelerada por el VIH, pero no está definitivamente aclarado que el VHC acelere la progresión a sida82,83,89-92. La creciente morbilidad y mortalidad por enfermedad hepática terminal en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC plantea la necesidad de tratar la hepatitis C para reducir el impacto y la mortalidad de causa hepática, pero se desconoce la efectividad poblacional del tratamiento. Hay controversia respecto a que el tratamiento antirretroviral potente pueda disminuir la progresión de la enfermedad hepática al reconstituir la inmunidad celular93-98.

Los UDI coinfectados por el VIH y el VHC que se hallan en tratamiento con interferón y ribavirina presentan abandonos terapéuticos frecuentes por sus efectos indeseables y baja aceptación84,99,100, aunque si se hallan estrechamente controlados y en tratamiento de la adicción, se incrementa la retención en tratamiento101,102.

Infección por el VIH

Se estima que la incidencia actual del VIH en España se sitúa entre 75 y 150 casos por 1.000.000 de habitantes60 y que la drogadicción intravenosa es posible que ya no sea la principal categoría de transmisión del VIH. Sin embargo, la prevalencia de infección subyacente hace que el sida por historia de drogadicción represente todavía más del 50% de los casos declarados en los últimos años. Según el Plan Nacional del Sida, en 2002 se diagnosticaron 2.437 casos de sida, una cifra muy similar a la de 2001, y algo más de la mitad contrajeron la infección por historia de drogadicción intravenosa en los años precedentes. La proporción de casos de sida en personas que no sabían que estaban infectadas por el VIH alcanzó en 2002 el 38%, lo que indica que muchas infecciones por el VIH se diagnostican tarde; la tuberculosis sigue siendo la enfermedad diagnóstica de sida más frecuente incluso en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Desde 1981 se han comunicado 41.877 casos de sida en UDI (la gran mayoría en varones) de un total de 65.025 casos (64,4%). Desde 1997, cuando ya se dispone de tratamiento eficaz, se han diagnosticado 10.946 casos de sida en UDI de un total de 18.874 para el mismo período. Tuberculosis, pneumocitosis, candidiasis esofágica, caquexia, toxoplasmosis del sistema nervioso central y neumonía recurrente representan casi el 90% de las enfermedades definitorias de sida en 2002.

Hay 3 estrategias de prevención que han demostrado ser efectivas para prevenir la transmisión parenteral del VIH en los UDI: tratamiento de la adicción103, acceso a material de inyección estéril (programas de intercambio de jeringuillas) y reducción de las conductas de riesgo a través de campañas de información104. Las nuevas iniciativas para la prevención del VIH105 pasan por realizar más pruebas diagnósticas de control, implementar métodos de diagnóstico rápido del VIH fuera de los centros sanitarios, prevenir nuevas infecciones en colaboración con personas diagnosticadas de VIH y reducir la transmisión perinatal.

Tratamiento del VIH

Los drogadictos con infección por el VIH se han incorporado al tratamiento antirretroviral potente desde su irrupción en España en 1996106. La adherencia al tratamiento antirretroviral es clave para garantizar la eficacia, evitar la aparición de resistencias y, en definitiva, alargar la supervivencia del sida. Algunos estudios establecen una adherencia mínima del 90-95% para asegurar una buena respuesta inmunológica66,107,108. Factores asociados a una mala adherencia al tratamiento son la drogadicción activa, un régimen terapéutico complejo (posología 3 veces/día frente a 2 veces/día), escaso apoyo social, menor edad, abuso de alcohol, enfermedad psiquiátrica o depresión, faltar a las visitas programadas y poca percepción de la eficacia del tratamiento66,107-110. Los drogadictos activos muestran peor adherencia que las personas con infección adquirida por otras vías de transmisión; sin embargo, los ex heroinómanos en tratamiento sustitutivo pueden tener el mismo nivel de adherencia que la población general de infectados por el VIH110. En una revisión sistemática reciente de 30 estudios107 sobre adherencia a fármacos antirretrovirales, se concluye que entre el 50 y el 80% de los 5.558 pacientes analizados presentaron buena adherencia y que la prevalencia de pacientes con adherencia superior al 90% osciló entre el 38 y el 82%. En otro108 se establece que la proporción de pacientes adherentes a fármacos antirretrovirales (60%) no es diferente de la observada en otras enfermedades crónicas.

La disposición del paciente, el número de linfocitos CD4, la carga viral del VIH y los síntomas clínicos son fundamentales para decidir el inicio de tratamiento antirretroviral (tabla 6). En drogadictos con infección por el VIH, el tratamiento antirretroviral debe escogerse en función de su escasa complejidad, número de pastillas, frecuencia de dosis, interacciones y toxicidad. En pacientes que deben iniciar el tratamiento antirretroviral, la tendencia actual es preservar el uso de los inhibidores de la proteasa y comenzarlo con 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa y un tercer fármaco, que podría ser un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa o un inhibidor de la proteasa si se considera necesario. En la tabla 7 se describen los regímenes actualmente recomendados para empezar el tratamiento antirretroviral. En las recomendaciones vigentes se recoge que el efavirenz es el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa de elección, junto con 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa de perfil farmacocinético apropiado111,112. Administrar el tratamiento antirretroviral con fármacos que requieren una única toma diaria113 es una opción muy deseable en pacientes con historia de drogadicción. En la actualidad ya es posible diseñar diferentes combinaciones antirretrovirales potentes en las que la mayoría de los fármacos pueden administrarse una vez al día; en ese sentido, la Food and Drug Administration (FDA) reconoce que la didanosina, la estavudina, la lamivudina, el tenofovir, la emtricitabina, el efavirenz y el atazanavir pueden administrarse en dosis única diaria. Otros como la nevirapina, el abacavir y el ritonavir son potencialmente útiles si se administran una vez al día, pero no están aprobados.

En la tabla 8 se recogen las recomendaciones actuales de profilaxis de infecciones oportunistas asociadas al VIH en función del estado inmunológico.

Interacciones medicamentosas

La complejidad de los regímenes terapéuticos para el VIH, la drogadicción, la tuberculosis y la hepatitis C crónica, entre otros, además del posible abuso de sustancias no prescritas, requiere estrecha vigilancia, reconocimiento temprano y manejo de posibles interacciones farmacológicas. Las interacciones pueden ser por mecanismos famacocinéticos (alteraciones en la absorción, transporte, distribución, metabolismo o excreción de sustancias) o por mecanismos farmacodinámicos con respuestas aditivas, sinérgicas o antagonistas. Algunas interacciones de los antirretrovirales con la metadona pueden tener significación clínica relevante; los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, como la nevirapina o el efavirenz, y la rifampicina son los más implicados y pueden reducir hasta en un 50% la concentración plasmática de metadona y desencadenar síndrome de abstinencia116. Por otro lado, los inhibidores de la proteasa, a excepción del ritonavir, no deberían utilizarse conjuntamente con la rifampicina, ya que ésta provoca inducción enzimática y causa una disminución en las concentraciones plasmáticas de los primeros. Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa que desarrollan enfermedad tuberculosa deben ser tratados con regímenes que incluyan rifabutina en lugar de rifampicina, y en los tratados con indinavir, nelfinavir o amprenavir, hay que reducir la dosis de rifabutina de 300 a 150 mg/día o aumentar la dosis de indinavir de 800 a 1.000 mg.

Conclusiones

La coexistencia de dependencia de drogas y complicaciones médicas es habitual en la práctica cotidiana. Una adicción puede manifestarse abiertamente o pasar inadvertida, y las complicaciones pueden ser agudas o latentes hasta que se manifiestan al cabo de los años. En todo caso, la historia clínica con anamnesis detallada del uso sustancias, patrón de consumo y vías de administración, junto a la exploración física, nos proporcionará suficiente información para un diagnóstico sindrómico inicial.

El espectro de enfermedades médicas en los drogadictos es muy amplio y en gran medida está condicionado por la sustancia y la vía de administración. Las infecciones bacterianas, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, VIH/sida y cáncer son las más frecuentemente observadas en pacientes con historia de drogadicción intravenosa aunque, una vez superada la pasada epidemia de heroína inyectada, cada vez es más frecuente la comorbilidad del adicto a la cocaína. Buena parte de las enfermedades intercurrentes del drogadicto activo puede manifestarse en un contexto complicado por síntomas debidos a la intoxicación o a la abstinencia de drogas.

Los pacientes con adicciones complicadas son atendidos típicamente en servicios de urgencias, salas de hospitalización, consultas de especialidad y centros de atención primaria o de drogodependencias. Cuando demandan asistencia, suelen hacerlo por un motivo concreto o inmediato, aunque con frecuencia muestran múltiples procesos clínicos que no valoran. Lo que realmente resulta más difícil en pacientes pluricomplicados es establecer un plan terapéutico conjunto en el que se coordinen los diferentes profesionales implicados y se establezcan prioridades para el tratamiento de la adicción y de sus complicaciones. En el futuro, el reto de esta y otras enfermedades crónicas y recurrentes está en conseguir una atención integral y coordinada en contraposición a un modelo en el que cada especialista aporta soluciones parciales a las diferentes enfermedades que concurren en la misma persona. Médicos de atención primaria y de toxicomanías, psiquiatras, internistas, hepatólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y otros tienen un papel fundamental en la evaluación y el tratamiento de las complicaciones, pero todavía falta conseguir una atención multidisciplinaria coordinada y eficiente. Por otra parte, si la tendencia actual de la medicina es procurar un diagnóstico temprano de la enfermedad, cualquier acto médico en individuos en riesgo de utilizar drogas debería acompañarse de una intervención preventiva.

Nota de los autores

Tras la elaboración de esta revisión se han actualizado las guías para la utilización de agentes antirretrovirales en pacientes con infección por el VIH. La última actualización es del mes de marzo de 2004 y está disponible en http://www.aidsinfo.nih.gov

También pueden ser de interés las recomendaciones de consenso de GESIDA/Plan Nacional del Sida, publicadas recientemente en Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:160-76.

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