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doi: 10.1016/j.medcli.2009.01.033

Evidencia científica de los efectos de la dieta mediterránea sobre fenotipos intermedios y finales de enfermedad cardiovascular

Scientific evidence of the mediterranean diet effects in determining intermediate and final cardiovascular disease phenotypes

Mercedes Sotos-Prieto a, , Ma Ángeles Zulet b, Dolores Corella a

a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat de València y CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Valencia, España
b Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Palabras Clave

Dieta mediterránea. Enfermedad cardiovascular. Mortalidad. Estudios epidemiológicos. Intervención nutricional. Perfil lipídico. Perfil glucídico. Presión arterial.

Keywords

Mediterranean diet. Cardiovascular disease. Mortality. Epidemiological studies. Interventional studies. Lipid profile. Glicemia. Blood pressure.

Resumen

El seguimiento de la dieta mediterránea (DM) se ha asociado a una menor morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, el grado de evidencia científica que aportan los artículos publicados es todavía insuficiente. El objetivo de este trabajo ha sido analizar la literatura médica publicada acerca de los efectos de la DM en conjunto sobre fenotipos intermedios y finales de ECV. Esta revisión sistemática incluyó un total de 30 artículos correspondientes a estudios experimentales y observacionales en los que se evaluaron los efectos de la DM sobre mortalidad general, mortalidad por ECV o en la recurrencia de un episodio cardiovascular, así como sobre el perfil lipídico, los marcadores de inflamación, la presión arterial y la glucemia. En general, la DM muestra efectos beneficiosos sobre fenotipos finales e intermedios de enfermedad. No obstante, son necesarios más estudios aleatorizados, controlados, de intervención con DM en global, de mayor grado de evidencia científica, que incrementen los resultados para poder proporcionar recomendaciones dietéticas adecuadas en la prevención primaria de cardiovasculopatías basadas en el seguimiento de la DM.

Artículo

El concepto de dieta mediterránea (DM) refleja los patrones dietéticos característicos de la cuenca mediterránea en la década de 1960. Esta noción se inició con el Estudio de los Siete Países llevado a cabo por Ancel Keys et al1, que fueron los primeros en descubrir algunos efectos beneficiosos de esta dieta sobre la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria. Posteriormente, diversos estudios han asociado una mayor longevidad y una menor morbimortalidad a la DM2,3,4,5,6. En la actualidad, numerosas investigaciones clínicas, epidemiológicas y bioquímicas proporcionan bases sólidas sobre los beneficios de la DM. Sin embargo, estos efectos se atribuyen a la DM tradicional y no a los patrones occidentalizados a los que tienden los países del sur de Europa7. A pesar de que hay diversas variantes de la DM, los componentes alimentarios comúnmente asumidos son el consumo elevado de vegetales, fruta, legumbres, cereales enteros y frutos secos, el consumo moderado de pescado, leche y productos lácteos, el bajo consumo de carne roja y productos cárnicos, el aceite de oliva como principal fuente de lípidos y la moderada ingesta de alcohol, preferentemente en forma de vino en las comidas8.

La mayoría de los artículos publicados sobre DM son estudios observacionales. Sin embargo, hay pocos estudios aleatorizados controlados y de intervención dietética que proporcionen pruebas suficientes para proponer recomendaciones dietéticas a la población sobre los efectos beneficiosos de la DM en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Además, también son escasas las revisiones sistemáticas de DM que analicen sus efectos sobre la salud. Recientemente, Serra-Majem et al9 han realizado una revisión sistemática basada en 46 artículos y centrada en el estudio de 6 grupos de medidas (lipoproteínas/resistencia endotelial/diabetes, enfermedad cardiovascular, artritis, cáncer, composición corporal y función psicológica).

En una revisión, Martínez-González y Sánchez-Villegas10 subrayaron la importancia del estudio global de la DM y no sólo de nutrientes, ya que puede haber una sinergia o un antagonismo de éstos sobre la salud. Por tanto, el objetivo de este estudio es analizar la literatura científica publicada sobre los efectos de la DM en global, determinando fenotipos intermedios y fenotipos finales de enfermedad cardiovascular.

Métodos

La búsqueda bibliográfica sistemática se realizó a través de la base de datos PubMed para artículos publicados en inglés sobre DM y su prevención en fenotipos intermedios y finales de enfermedad cardiovascular, publicados desde noviembre 2002 hasta diciembre de 2007. Las palabras claves utilizadas fueron «dieta mediterránea», y combinaciones como «dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular», «dieta mediterránea y mortalidad», «dieta mediterránea y presión arterial», «dieta mediterránea y perfil lipídico», «dieta mediterránea y glucemia basal», «dieta mediterránea e inflamación». Además, la búsqueda se centró en estudios realizados en humanos, ensayos clínicos, estudios de cohortes, casos y controles, transversales, ecológicos, aleatorizados y controlados y se excluyeron estudios en animales y artículos que hicieran referencia a nutrientes específicos y aislados de la DM.

Resultados

De acuerdo con los límites establecidos se encontró un total de 603 artículos, de los que se seleccionaron 30 para su análisis después de excluir revisiones, estudios en animales, artículos relacionados con otros temas (cáncer, artritis, enfermedad de Alzheimer, etc.) y los que se referían a componentes aislados de la DM. De los 30 trabajos, 10 fueron estudios transversales, 3 fueron ensayos clínicos de intervención sin aleatorizar, 8 fueron ensayos clínicos aleatorizados y 9 fueron de cohorte.

Los estudios se dividieron en 2 grupos: a) estudios de DM en la prevención de fenotipos intermedios (20 de los 30 artículos seleccionados) y b) estudios de DM en la prevención de fenotipos finales (10 de los 30 artículos seleccionados).

En el primer caso, se evaluaron los estudios relacionados con presión arterial (PA), perfil lipídico (colesterol total [CT], colesterol unido a lipoproteínas de alta y baja densidad [cHDL y cLDL, respectivamente] y triglicéridos), glucosa y marcadores de inflamación (interleucina-6 [IL-6] y proteína C reactiva [PCR]). En el segundo caso, se evaluaron la mortalidad total y los episodios cardiovasculares (angina de pecho, infarto de miocardio, muerte cardíaca súbita). Algunos estudios hacían referencia a más de una variable.

Además, los estudios se clasificaron según el grado de evidencia propuesto por la United States Preventive Services Task Force Ratings (tabla 1) para juzgar la calidad de los resultados provenientes de diferentes estudios.

Tabla 1. Calidad de las pruebas según la segunda edición del United States Task Force 11

Grados de evidencia Descripción de características
i Pruebas obtenidas de al menos un estudio controlado y adecuadamente aleatorizado
ii -1 Pruebas obtenidas de ensayos clínicos controlados bien diseñados pero sin aleatorización
ii -2 Pruebas obtenidas de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferiblemente multicéntricos
ii -3 Pruebas obtenidas de múltiples series temporales con o sin intervención. Resultados llamativos en experimentos no controlados
iii Opiniones de autoridades respetables, basado en la experiencia clínica; estudios descriptivos y estudios de casos; informes de comisiones de expertos
Fenotipos intermedios Perfil lipídico

La tabla 2 muestra los resultados obtenidos en cuanto al perfil lipídico en los diferentes tipos de estudios analizados con DM. Se analizaron 3 estudios transversales20,21 de características similares, con un tamaño de muestra entre 1.762 y 2.032 participantes y evaluación de adherencia a la DM, llevados a cabo en Grecia (estudio ATTICA). Así, Tzima et al20 publicaron que individuos con exceso de peso, sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de 25 a 29,9kg/m2) u obesidad (IMC≥30kg/m2), en el tercil más alto de la puntuación a la DM presentaban menores concentraciones de CT (−13%; p = 0,001), tras ajustar por edad, sexo e IMC respecto al primer tercil. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la trigliceridemia y en la concentración de cHDL. Esta mayor adherencia a la DM también se asoció a menor colesterolemia (p<0,001) en el estudio de Panagiotakos et al21. Asimismo, individuos con obesidad abdominal y menos activos físicamente presentaron una adherencia menor a la DM (p = 0,008) junto con concentraciones de cHDL más bajas (p<0,05)22.

Tabla 2. Estudios de dieta mediterránea y perfil lipídico

Tipo de estudio Grado de evidencia científica * Disminución del colesterol total cLDL cHDL TG
ECA i 12–14 Disminuye 13–15 Aumenta 12 Diminuye 12–15
      NS 16 NS 16 NS 16
EC ii -1 17 NS 17 NS 17 NS 17
      Disminuye 18 Aumenta 18 Disminuye 18
           
Cohorte prospectiva ii -2 19      
Estudio transversal iii 20,21   Disminuye (sin ADM) 22  
           

ADM: adherencia a la dieta mediterránea; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; EC: ensayo clínico no aleatorizado de intervención; ECA: ensayo clínico aleatorizado controlado de intervención; NS: sin cambios significativos; TG: triglicéridos.

* Ver tabla 1 .

Por otra parte, en 3 de los 5 ensayos clínicos aleatorizados controlados de intervención analizados de mayores pruebas científicas (grado i ), se obtuvo una disminución en el CT12,13,14. En este sentido, Estruch et al12 llevaron a cabo un estudio de 3 meses de duración con individuos que presentaban diabetes mellitus o uno o más factores de riesgo cardiovascular, los que se asignaron a 3 grupos de intervención (n = 257- 8 por grupo): 2 con DM y el grupo control con dieta baja en grasa. Una de las DM estuvo suplementada con aceite de oliva virgen extra (1 l a la semana) y la otra con frutos secos (30g por día: 15g de almendras y 15g de nueces). En cuanto al perfil lipídico, ambas DM consiguieron un aumento significativo en los valores de cHDL (p<0,001 y p = 0,006, respectivamente), así como una reducción significativa (p<0,001 y p = 0,002, respectivamente) en el índice aterogénico (relación entre CT y cHDL) frente al grupo control. Sin embargo, sólo la DM suplementada con frutos secos consiguió reducir de forma significativa los valores de CT (p = 0,040) y triglicéridos (p = 0,022) respecto al control. Ninguna de las 2 DM redujo de forma significativa los valores de cLDL frente a la dieta control baja en grasa.

En otro estudio llevado a cabo con DM o con dieta baja en grasa con el fin de evaluar efectos beneficiosos sobre riesgo cardiovascular se concluyó que después de 3 meses de intervención ambas dietas redujeron la colesterolemia y la trigliceridemia después de ajustar por IMC, encontrándose una tendencia a la interacción (p<0,09) entre el tiempo y la dieta para los valores de cLDL (−0,5mmol/l frente a −0,2mmol/l, respectivamente)13. Otros autores también observaron una disminución del cLDL en un estudio aleatorizado cruzado14.

Igualmente, los resultados indicaron una mejora en el perfil lipídico en un estudio aleatorizado cruzado de 4 semanas de duración en cada fase14 llevado a cabo con 22 personas sanas (12 varones y 10 mujeres) con el objetivo de establecer si la inclusión de una dieta basada en la mediterránea, rica en ácidos grasos omega 3, esteroles y fibra, pero baja en grasa saturada (1.869kcal/d: 48% de la energía de hidratos de carbono, el 16% de proteína, el 34% de grasa y 40g de fibra) ejercía efectos beneficiosos frente a una dieta habitual sueca (2.090kcal/d: el 48% de hidratos de carbono, el 15% de proteínas, el 36% de grasa y 19g de fibra)14. Los resultados mostraron una disminución significativa del CT, el cLDL y los triglicéridos (el 17, el 22, y el 17%) en el grupo que recibió DM durante 4 semanas respecto a la dieta sueca (p<0,05 en todas las variables).

La relación entre el consumo de frutos secos y la reducción en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) ha sido establecida en numerosos estudios epidemiológicos. Así, Ros et al15 llevaron a cabo un estudio en Barcelona aleatorizado cruzado en personas con hipercolesterolemia moderada, con el objetivo de establecer si una dieta que contenía nueces (el 18% de la energía), que son fuente de antioxidantes y ácidos grasos poliinsaturados, puede mejorar marcadores relacionados con la función endotelial respecto a otra dieta típica mediterránea con un aporte similar de energía, grasa, proteínas, hidratos de carbono, pero con un aporte de grasa monoinsaturada, tras el seguimiento de cada dieta durante 4 semanas. Al igual que Estruch et al12, observaron una disminución significativa del CT (p = 0,017), pero también del cLDL (p = 0,010) con la dieta que aportaba nueces. Sin embargo, no encontraron diferencias en las concentraciones de triglicéridos y cHDL, aunque sí una tendencia a la disminución en el cociente entre el cLDL y el cHDL (p = 0,061).

A diferencia de los resultados obtenidos por estos estudios sobre el perfil lipídico, en el estudio de Michalsen et al16 los valores de cLDL, cHDL y triglicéridos permanecieron invariables en el grupo que siguió DM junto con un programa de educación de 100h durante un año y otro grupo que sólo recibió consejo por escrito. Este estudio aleatorizado y controlado consistió en el seguimiento de 101 personas con enfermedad arterial coronaria. Teniendo en cuenta la aleatorización de los grupos, este estudio ha sido susceptible a críticas23, ya que el diseño no se realizó para comparar DM con dieta control; en lo único en lo que difieren es en el programa de educación, que es mucho más intenso en el primero que en el segundo y, por tanto, no tiene el mismo grado de evidencia científica que los anteriores12,13,14,15.

Por otro lado, de los 2 ensayos clínicos no aleatorizados analizados, en uno de ellos llevado a cabo en Italia en 47 mujeres obesas durante 4 meses con intervención de DM hipoenergética junto con un programa de ejercicio físico se obtuvo una disminución significativa en las concentraciones de CT total y de triglicéridos a los 2 y a los 4 meses. Los valores de cLDL disminuyeron (p<0,001) tras 4 meses de intervención, mientras que durante este período aumentaron (p<0,002) los de cHDL18. Sin embargo, en otro estudio llevado a cabo en 71 mujeres canadienses sanas durante 12 semanas (tiempo durante el que asistieron a sesiones en las que se promocionaba el seguimiento de la DM) se observó una disminución significativa en la concentración de CT a las 6 semanas de intervención (p<0,05), mientras que no se observaron cambios significativos tras 12 semanas. Los valores de cHDL, cLDL y triglicéridos no se vieron afectados tras 6 o 12 semanas de intervención17. Las diferentes características de la selección de los individuos pueden influir en los resultados finales.

Por último, un estudio de cohorte prospectivo evaluó la adherencia a la DM junto con el estilo de vida (alcoholismo, tabaquismo y actividad física) en 150 personas (23 varones y 97 mujeres) de edad avanzada (65 a 100 años) en Grecia. Tras un año de seguimiento, se observó una asociación inversa entre la hipercolesterolemia y la adherencia a la DM (odds ratio de 0,77; p = 0,02)19. Además, los autores concluyeron que la adherencia a la DM, junto con un estilo de vida saludable, se asocia en general a menor prevalencia de hipercolesterolemia. Estos hallazgos de disminución del CT con DM se relacionan con los estudios anteriores.

Marcadores de inflamación

La tabla 3 muestra los resultados obtenidos sobre algunos marcadores de inflamación en los diferentes tipos de estudios analizados con DM. En cuanto a los estudios transversales, 3 de los 5 estudios mostraron una disminución significativa de los marcadores de inflamación a mayor adherencia a la DM. Así, Panagiotacos et al21 encontraron asociación negativa y significativa entre adherencia a DM y la concentración de PCR (p<0,001). También, la puntuación más alta en los índices AHEI (Alternate Healthy Eating Index) y aMED (alternate Mediterranean Diet index) se asoció a menores concentraciones de biomarcadores de inflamación, IL-6 y PCR (24 y 16%, respectivamente) en un estudio que incluyó a 690 enfermeras («The Nurses’ Health Study», establecido en 1996 para evaluar la calidad de varias escalas de puntuación dietética)27. Asimismo, la puntuación a la DM en el tercil más alto se asoció a una disminución en los valores de PCR del 20% (p=0,015) y del 17% para la IL-6 (p=0,025)28; mientras que la menor adherencia a la DM se asoció a valores más elevados de PCR (>3,0mg/ml)22.

Tabla 3. Estudios de dieta mediterránea y marcadores de inflamación

Tipo de estudio Grado de evidencia científica * PCR IL-6
ECA i Disminuye 12,24 Disminuye 12,24
    NS 16  
EC ii -1 Disminuye 25  
Transversal iii Aumenta (sin ADM) 22  
    NS 26 NS 26
    Disminuye 21,27,28 Disminuye 27,28

ADM: Adherencia a la dieta mediterránea; EC: ensayo clínico no aleatorizado de intervención; ECA: ensayo clínico aleatorizado controlado de intervención; IL-6: interleucina 6; NS: sin cambios significativos; PCR: proteína C reactiva.

* Ver tabla 1 .

Salas-Salvadó et al26, en un estudio en sujetos con alto riesgo cardiovascular (339 varones y 433 mujeres, de edad comprendida entre 55 y 80 años), encontraron asociación entre el consumo de algunos alimentos que integran el patrón típico de la DM (frutas, cereales, aceite de oliva virgen y nueces) con menores concentraciones de marcadores de inflamación, (especialmente aquéllos relacionados con la función endotelial), como las moléculas de adhesión intercelular-1 y de adhesión celular vascular-1 (ICAM-1 y VCAM-1, respectivamente). No obstante, los participantes con mayor adherencia a la DM no mostraron una disminución significativa en las concentraciones de los biomarcadores inflamatorios analizados (PCR, IL-6, ICAM-1 y VCAM-1), aunque hubo una tendencia estadística en el caso de ICAM-1 y VCAM-1 (p<0,1).

En 2 ensayos clínicos aleatorizados controlados, concretamente en el estudio de Estruch et al12, la concentración de PCR disminuyó sólo en los participantes del grupo con DM más aceite de oliva (−0,54mg/l) en comparación con el grupo control (baja en grasa). La IL-6 disminuyó en ambos grupos con DM, mientras que aumentó en el grupo con dieta baja en grasa. Del mismo modo, Esposito et al24, en un estudio realizado en Italia con 180 personas con síndrome metabólico (99 varones y 81 mujeres), observaron una disminución significativa de las concentraciones de PCR (p=0,01) y de IL-6 (p=0,04) en el grupo de intervención (instruidos a seguir DM) en comparación con el grupo control (dieta prudente con un porcentaje de grasa inferior al 30%), tras 2 años de duración. Por el contrario, Michalsen et al16 no observaron cambios en las concentraciones de PCR, teniendo en cuenta las limitaciones del estudio comentadas anteriormente.

En un ensayo clínico no aleatorizado, las concentraciones plasmáticas de PCR (un marcador independiente de riesgo cardiovascular) disminuyeron significativamente (6%; p<0,02) tras 2 h de ingesta de una DM rica en ácidos grasos monoinsaturados25. Los autores concluyen que éste puede ser un mecanismo por el que la DM tiene efectos protectores frente a la aterosclerosis.

Presión arterial

En la tabla 4 se muestran los resultados que relacionan la PA con la DM en los diferentes tipos de estudios analizados. Tres estudios transversales asocian el consumo de una DM con menor presión arterial sistólica (PAS). A mayor adherencia a la DM, menor PAS (p<0,001)20,21, así como una disminución del 70% en la prevalencia de hipertensión arterial32. Por el contrario, una menor adherencia se asocia a mayor PA22.

Tabla 4. Estudios de dieta mediterránea y presión arterial y glucemia

Tipo de estudio Grado de evidencia científica PA sistólica PA Glucemia en ayunas
ECA i Disminuye 12 Disminuye 12 Dismunuye 12,13
        NS 14
EC ii -1   Disminuye 18 Disminuye 18
Estudio transversal iii Disminuye 20,21,29 Aumenta (sin ADM) 22 Disminuye 30
    Aumenta 31 Disminuye 29,32  

*Ver tabla 1 .
ADM: adherencia a la dieta mediterránea; EC: ensayo clínico no aleatorizado de intervención; ECA: ensayo clínico aleatorizado controlado de intervención; NS: sin cambios significativos; PA: presión arterial.

Además, Psaltopoulou et al29, en un estudio transversal de la cohorte griega del estudio EPIC (European Prospective Investigation of Cancer), evaluaron si la DM en conjunto o el aceite de oliva en particular reducían la PA en 20.343 personas sin diagnóstico de hipertensión arterial. En este estudio, la puntuación de la DM se asoció de forma inversa y significativa a la PA, tanto sistólica como diastólica, al igual que la ingesta de aceite de oliva, frutas y vegetales. Sin embargo, Giuseppe et al31 encontraron una asociación significativa y positiva de la PA con el índice de adecuación a la DM, si bien fue en mujeres de edad avanzada (más de 60 años) y no en mujeres jóvenes.

En el ensayo clínico aleatorizado controlado llevado a cabo por Estruch et al12 también se observó una disminución significativa tanto en la PAS como en la PA diastólica (PAD) en ambos grupos de DM (DM con aceite de oliva y DM con nueces), respecto a dieta control baja en grasa.

En un ensayo clínico no aleatorizado que tenía como objetivo evaluar el efecto de una DM moderadamente hipoenergética junto con un programa de ejercicio en mujeres con sobrepeso u obesidad, la PAD disminuyó significativamente (p<0,001) tras 2 meses de intervención, mientras que la PAS no se vio modificada de forma significativa tras 4 meses de intervención18.

Glucemia

En la tabla 4 se muestran los resultados que relacionan la glucemia con la DM en los diferentes tipos de estudios analizados. En este sentido, en un estudio transversal llevado a cabo en población adulta griega (1.514 varones y 15.298 mujeres) se observó una asociación inversa entre la adherencia a la DM e índices relacionados con la homeostasis de la glucosa (glucemia, insulinemia e índice de resistencia insulínica HOMA-IR [Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance ‘modelo homeostásico de resistencia insulínica’); sin embargo, tras ajustar por edad, sexo y variables relacionadas con la adiposidad, riesgo cardiovascular y estilo de vida la asociación sólo se mantuvo en pacientes con normoglucemia30.

Esta disminución significativa también se observó en un ensayo clínico no aleatorizado de intervención en 47 mujeres obesas tras la ingesta de una DM moderadamente hipoenergética junto con ejercicio físico durante 2 meses. Sin embargo, el seguimiento durante 2 meses más no produjo diferencias significativas en la glucemia respecto a los valores observados al inicio del estudio18.

Igualmente, en el estudio aleatorizado controlado llevado a cabo por Estruch et al12 con 3 grupos de intervención (dieta control baja en grasa, DM con aceite de oliva, DM con nueces), las personas que siguieron DM, bien con aporte de aceite de oliva o bien con aporte de nueces, mostraron una reducción significativa en la glucemia basal en comparación con el grupo control (−0,39mmol/l y −0,30mmol/l, respectivamente).

En este mismo sentido, en otro estudio aleatorizado controlado de intervención13 llevado a cabo con DM o con dieta baja en grasa con el fin de observar reducción sobre riesgo cardiovascular, se observó que después de 3 meses de intervención ambas dietas disminuyeron significativamente la glucemia, la insulinemia y el índice de resistencia insulínica HOMA-IR, manteniéndose la insulinemia significativa tras ajustar por IMC. Sin embargo, no hubo interacción entre tiempo y tipo de dieta para ninguna de las variables mencionadas.

Por otra parte, no se obtuvieron diferencias significativas en la glucemia e insulinemia al comparar una dieta basada en la mediterránea, rica en ácidos grasos omega 3, esteroles y fibra, pero baja en grasa saturada (1.869kcal/día: el 48% de la energía de hidratos de carbono, el 16% de proteínas, el 34% de grasa y 40g de fibra) respecto a la dieta habitual sueca (2.090kcal/día: el 48% de hidratos de carbono, el 15% de proteínas, el 36% de grasa y 19g de fibra)14.

Fenotipos finales

Los resultados correspondientes a fenotipos finales se resumen en la tabla 5. Estos 10 artículos analizan el efecto de la DM en la mortalidad general, mortalidad debida a ECV, o en la recurrencia de un episodio cardiovascular (infarto de miocardio, angina de pecho). Ocho estudios son de cohorte prospectiva, con un tamaño de muestra elevado que oscila entre 1.302 y 380.296 individuos. El análisis de esta información revela que un incremento en la adherencia a la DM produce una disminución del riesgo de mortalidad debida a ECV. Igualmente, la intervención con DM en estudios aleatorizados, controlados y de intervención muestra una disminución del infarto de miocardio no fatal, fatal, de la muerte cardíaca y de los episodios cardiovasculares.

Tabla 5. Estudios de dieta mediterránea en prevención de fenotipos finales

Autor/año publicación País Diseño del estudio Participantes Intervención Principales resultados Grado de evidencia
Mitrou et al 33 , 2007 EE. UU. Cohorte prospectiva 380.296 sujetos (214.284 varones/166.012mujeres) sin historia de enfermedad crónica 10 años. ADM Reducción del riesgo de mortalidad en general, incluidas las debidas a enfermedades cardiovasculares y cáncer a mayor ADM ii -2
Trichopoulou et al 34 , 2007 9 países europeos Cohorte prospectiva 2.671 sujetos con IM previo o angina de pecho. Mayores de 60 años 6,7 años. ADM y variables de estilo de vida El incremento de 2 puntos en la DM está asociada al 18% menor de mortalidad (IC del 95%: del 7 al 27%) ii -2
Lagiou et al 35 , 2006 Suecia Cohorte prospectiva 42.237mujeres sanas (de 30 a 49 años) 12 años. ADM No asociación de la puntuación DM a mortalidad total o por cáncer. Aumento de 2 puntos reducción de la mortalidad total (13%; IC del 95%: 1 a 23; p≈0,05 ii -2
Panagiotakos et al 36 , 2006 Grecia Cohorte prospectiva 2.172 sujetos (1.649 varones/523mujeres) vivos después de SCA (mayores de 53 años) 11 meses. ADM A mayor ADM menor gravedad del SCA (troponina cardíaca i (p = −0,19), CK(p = −0,09), CKMB (p<0,01) ii -2
Trichopoulou et al 37 , 2005 Grecia Cohorte prospectiva 1.302 sujetos(varones/mujeres) con EC 3,78 años. ADM 2 unidades de mayor ADM se asocia a disminución de tasa de mortalidad 27% (muertes totales, 131; razón: 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,93). Un 31% de reducción cuando sólo se consideran muertes cardíacas (0,69; IC del 95%: 0,52 a 0,93). ii -2
Knoops et al 6 , 2004 11 países europeos Cohorte prospectiva 2.339 sujetos sanos(1.507varones/832mujeres) (de 70 a 90 años) 10 años. ADM y un patrón de bajo riesgo 64% de muertes por EC, 61% por ECV, 60% por cáncer, 61% por otras causas. Está asociada a la falta de adherencia a este patrón de bajo riesgo. ii -2
Trichopoulou et al 5 , 2003 Grecia Cohorte prospectiva 22.043 sujetos 44 meses. ADM Mayor ADM asociada a reducción de mortalidad total (0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,87), mortalidad coronaria (0,67 (ICdel 95%: 0,59 a 0,98) ii -2
Barzi et al 38 , 2003 Italia ECA 11.246 sujetos varones/mujeres sobrevivientes a IM 42 meses Un incremento en una unidad en la puntuación dietética reduce el riesgo de mortalidad en un 15% (IC del 95%: del 12 al 18%) i
Singh et al 4 , 2002 India ECA 1.000 sujetos con principales factores de riesgo o EC (de 24 a 70 años) 2 años con dieta indomediterránea (n = 499) o grupo control (n = 501) Razones ajustadas: IM no fatal: 0,47 (0,28 a 0,79), IM fatal: 0,67 (0,31 a 1,42), muerte cardíaca: 0,33 (0,13 a 0,86); episodios totales cardíacos: 0,48 (0,33 a 0,71) i
De Lorgeril et al 3 ,1999 Francia ECA simple ciego 423 sujetos mayores de 70 años con IAM 46 meses con aleatorización a DM (n = 219) o grupo control (n = 219) La DM mostró una reducción de CO1(14 episodios frente a 44; p = 0,0001), CO2 (27episodios frente a 90; p = 0,0001), CO3 (95 episodios frente a 180; p = 0,002) i

ADM: adherencia a dieta mediterránea; CK: creatin kinase 'creatincinasa'; CKMB: fracción MB de la creatincinasa; CO1: muerte cardiovascular e infarto agudo de miocardio no fatal; CO2: CO1 + episodios secundarios (incluidos episodios de angina inestable, episodio de fallo de corazón declarado, ictus, embolia pulmonar o periférica); CO3: CO1 + CO2 + epidodios menores que requieren admisión hospitalaria (incluidas angina estable recurrente, reestenosis postangioplastia, revascularización miocárdica efectiva, tromboflebitis); DM: dieta mediterránea; EC: enfermedad coronaria; ECA: ensayo clínico aleatorizado; ECV: enfermedad cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo.

Discusión

De manera general, se observa que hay un predominio de estudios observacionales relacionados con la DM frente a estudios experimentales de intervención. Así, la mayoría de los estudios encontrados son estudios transversales (grado de evidencia iii ). El estudio ATTICA es el más destacado39, que fue llevado a cabo en una muestra representativa de varones y mujeres de Grecia reclutados desde mayo de 2001 a diciembre de 2002 con objeto de analizar factores de riesgo cardiovascular y establecer asociaciones con el estilo de vida, factores socioeconómicos, características psicológicas, así como evaluar su incidencia sobre trastornos cardiovasculares durante las revisiones periódicas al año, a los 5 años y a los 10 años. En este sentido, son varios los estudios que recogen la asociación con la DM20,21,22.

En cuanto a estudios de intervención, destacan por el grado de evidencia científica (grado i ) el estudio PREDIMED12 (Prevención con Dieta Mediterránea) y el estudio Medi-RIVAGE13 (Mediterranean Diet, Cardiovascular Risks and Gene Polymorphism).

El estudio PREDIMED es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado que pretende valorar la eficacia y seguridad de una dieta de intervención con DM en la prevención primaria de ECV. Fue diseñado en 2002 y es el primer ensayo clínico de larga duración que selecciona a pacientes de alto riesgo para seguir una DM suplementada con aceite de oliva virgen (1 l a la semana para aliñar y cocinar) o frutos secos (30g al día: 15g de almendras y 15g de nueces).

El estudio Medi-RIVAGE es un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en Francia en 212 mujeres y varones con, al menos, un factor de riesgo cardiovascular, y su objetivo fue evaluar el efecto de 2 tipos de dieta, la DM tradicional (35 al 38% de la energía en forma de grasa: 50% monoinsaturados, 25% poliinsaturados, 25% saturados) y la dieta baja en grasa prescrita por la American Heart Association (30% de energía en forma de grasa: 33% monoinsaturados, 33% poliinsaturados, 33% saturados) en la prevención de las ECV, además de investigar mecanismos biológicos en relación con polimorfismos genéticos y metabolismo.

En cuanto a los fenotipos finales de enfermedad, 2 estudios son destacables3,4 por tener el mayor grado de evidencia científica (grado i ). El Lyon Diet Heart Study3, demuestra la eficacia de la DM en la prevención secundaria de las ECV. No obstante, el grupo de intervención con DM recibió una margarina rica en ácido alfalinolénico, hecho que hace distorsionar la interpretación de los resultados, ya que esta margarina no es un nutriente tradicional de los países mediterráneos. Algo parecido ocurre con el Indo-Mediterranean Diet Heart Study4, en el que el grupo de intervención incrementa el consumo de ácido alfalinolénico a través de mostaza y aceite de soja.

Otros 2 grandes estudios europeos de cohorte destacados son el EPIC40 (European Prospective Investigation of Cancer), que investiga la relación entre la nutrición y el cáncer en 519.978 participantes de 23 centros localizados en 20 países europeos, y el HALE6 (The Healthy Ageing: a Longitudinal study in Europe population), que indican que una alta adherencia a la DM se asocia a una reducción tanto de la mortalidad global como de la mortalidad cardiovascular (grado de evidencia ii -2).

Uno de los principales problemas al analizar los artículos, además del diseño de los estudios, diferentes características de la población en cuanto a tamaño muestral, edad, sexo, estado fisiopatológico, etc., reside en la escala para valorar la adherencia a la DM, ya que son varios los autores que han definido un baremo diferente41,42,43,44,45,46.

Conclusiones

Tras unas décadas en que la prevención y el tratamiento de las ECV y sus fenotipos relacionados estaban dominados por el paradigma clásico centrado en las recomendaciones dietéticas basadas en una dieta baja en grasas, en los últimos años el concepto de DM como alternativa más saludable a la dieta baja en grasas se está imponiendo con fuerza en la investigación biomédica internacional. En la actualidad, el término DM está siendo objeto de la realización de múltiples estudios, no sólo en poblaciones mediterráneas, sino también de todos los países demostrando, en general, efectos más beneficiosos que otros tipos de dieta en los fenotipos intermedios y finales analizados. Así, se ha demostrado que la DM produce una mayor reducción de marcadores de inflamación y de daño endotelial que la dieta baja en grasas. También resulta más eficaz en la reducción de la PA que una dieta baja en grasa, y consigue reducciones más significativas de la glucemia. Los efectos en el perfil lipídico están más controvertidos, pero, en general, la DM consigue unos mayores incrementos de cHDL que una dieta baja en grasas, demostrándose en algunos estudios mayores descensos en las concentraciones de triglicéridos. Estos resultados sobre fenotipos intermedios proceden tanto de estudios observacionales como de ensayos clínicos, alcanzando por esto un alto grado de evidencia que permite su rápida traslación a las recomendaciones nutricionales.

A pesar de este alto grado de evidencia sobre fenotipos intermedios, los efectos de la DM sobre fenotipos finales de ECV (morbimortalidad por el total de ECV, enfermedades isquémicas, infarto, enfermedades cerebrovasculares, trombosis venosa profunda, etc.) todavía están siendo abordados por distintos estudios de intervención. Actualmente, estudios observacionales de casos y controles y de cohortes han sido capaces de demostrar con alta consistencia estos efectos beneficiosos, y se espera que los estudios de intervención controlados aporten resultados similares en este sentido. Los resultados de estos estudios de intervención, junto con los anteriores, permitirán modificar las recomendaciones dietéticas en la prevención cardiovascular.

Sin embargo, todavía hay algunas limitaciones importantes en la traslación del concepto de DM a la práctica clínica. Una de ellas es la diversidad de definiciones de DM que se han observado en los distintos estudios. Por esto, resultaría crucial unificar este concepto, así como las escalas empleadas para su medición. También resulta crucial estudiar los determinantes que influyen en que las poblaciones mediterráneas cada vez se alejen más del consumo de una DM, así como conocer el grado de adherencia a las recomendaciones dietéticas y sus factores condicionantes para que esta dieta resulte una alternativa eficaz a otras dietas y tratamientos farmacológicos en la prevención primaria de la ECV.

Agradecimientos

Los autores del presente artículo hacen constar su agradecimiento al Dr. Alfredo Martínez, profesor de la Universidad de Navarra, por su ayuda en la revisión de este trabajo y por sus acertados comentarios, que han contribuido a la mejora de éste.

Proyecto PI07/0954 del Instituto de Salud Carlos III, Madrid y CB06/03/035.

Línea Especial Nutrición, Obesidad y Salud (Universidad de Navarra LE/97) y al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (Proyecto 22/2007) la ayuda económica recibida para investigación en temas relacionados con la dieta y su influencia sobre la salud.

Obra social «La Caixa». Beca FPU referencia AP2007-04663 (Ministerio de Ciencia e Innovación).

Recibido 30 Junio 2008
Aceptado 14 Enero 2009

Autor para correspondencia. mercedes.sotos@uv.es

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