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Factores determinantes en la aplicación de las órdenes de no reanimación en el ictus

Do not resuscitate orders in patients with acute stroke. What circumstances decide their use?

María Bestué Cardiel a, José-Ramón Ara a, Jesús Martín Martínez a

a Servicio de Neurología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Palabras Clave

Ictus. Órdenes de no reanimación. Reanimación cardiopulmonar.

Keywords

Stroke. Do not resuscitate orders. Cardiopulmonary resuscitation.

Resumen

Fundamento: El ictus es uno de los procesos con peores resultados tras una reanimación cardiopulmonar, por lo que la aplicación de una orden de no reanimación (ONR) es una práctica que debería considerarse en todo paciente con ictus agudo. Aunque hay algún trabajo sobre cuándo indicar una ONR en los pacientes con ictus, en España no se conoce la incidencia de las ONR ni los factores que influyen en la toma de decisión. El objetivo de nuestro estudio fue conocer la frecuencia y los determinantes con los que se establecen las ONR a los pacientes con ictus en nuestro medio. Pacientes y método: Estudio prospectivo de los pacientes con ictus agudo que sufren una parada cardiorrespiratoria (PCR) durante su ingreso en un hospital terciario en el período 1996-1997. Se analizó la influencia de una serie de variables técnicas (nivel de conciencia, situación clínica, tipo y gravedad del ictus, comorbilidad significativa, daño cerebral amenazante) y otras no estrictamente técnicas (edad, sexo, capacidad de comunicación del paciente y ubicación de éste durante el ingreso) sobre la decisión de ONR. Resultados: Sufrieron una PCR 165 pacientes. Un 10% había recibido una ONR. Ninguna variable influyó de forma significativa sobre la decisión de ONR. Conclusiones: La incidencia de aplicación de ONR en nuestro ámbito es escasa y se aplica sin criterios explícitos. Es necesaria la implantación de políticas hospitalarias de ONR en España, para mejorar el uso de las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Artículo

Las órdenes de no reanimación (ONR) se originaron en EE.UU. en la década de 1970 ante las repetidas opiniones médicas sobre la frecuente e inapropiada aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar en pacientes con enfermedades terminales o escasas probabilidades de sobrevivir1,2. En 1974, la Asociación Médica Americana (AMA) propuso por primera vez que las ONR fueran escritas en el historial médico del paciente y comunicadas a todo el cuadro médico3.

A partir de esta fecha se desarrolló la aplicación de ONR, haciéndose esfuerzos cada vez mayores para realizar un uso racional de las maniobras de reanimación cardiopulmonar y fijándose ONR en pacientes con escasas probabilidades de sobrevivir4-6. Así se han desarrollado criterios específicos de enfermedad para los pacientes con síndrome de cautiverio y para aquellos en estado vegetativo persistente7,8.

Estos criterios contienen valiosa información para los médicos, ya que reúnen los conocimientos actuales sobre la enfermedad y su tratamiento, además de proporcionar criterios detallados en los que basarse cuando se debe discutir con la familia y tomar una decisión médica7,8. Sin embargo, estas guías no son aplicables a otra enfermedad diferente de la que se ha estudiado y, por tanto, tampoco se pueden utilizar en los pacientes con ictus.

El ictus es uno de los procesos patológicos con peor pronóstico tras la reanimación cardiopulmonar con una supervivencia en torno al 0-2%9-12; por tanto, se deberían plantear con frecuencia ONR en pacientes con ictus agudo, dada su escasa probabilidad de sobrevivir.

Alexandrov et al13 realizaron en 1996 las únicas recomendaciones existentes en la actualidad sobre ONR en el ictus basándose en criterios de mortalidad13. Según estos autores aquellos pacientes con al menos dos de las siguientes características, ictus grave, daño cerebral amenazante para la vida y comorbilidad significativa, no deberían reanimarse, a menos que hubiera sido solicitado expresamente lo contrario por el paciente o un representante adecuado.

En España, la utilización de ONR en términos generales es escasa14 y en una enfermedad como el ictus se desconocen la frecuencia y los determinantes de su aplicación. Dada la trascendencia de fijar una ONR en una afección tan prevalente como el ictus, el objetivo de nuestro estudio fue conocer la incidencia en nuestro hospital de ONR en esta enfermedad y los factores que habían determinado su aplicación.

Pacientes y método

Lugar de estudio

Se realiza el estudio en un hospital de nivel terciario del Sistema Nacional de Salud (Insalud) que atiende a una población de 530.510 habitantes (90.437 mayores de 60 años) y cuenta con un total de 1.340 camas de hospitalización. El índice de facultativos del hospital es de 1,3/1.000 habitantes (siendo el índice medio del Insalud de 1,3/1.000 habitantes).

Período del estudio

Se evaluaron de forma prospectiva los pacientes con diagnóstico de ictus que ingresaron en el hospital desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 1996.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con hemorragia intracerebral espontánea (HICE) y pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, que durante las 4 primeras semanas de evolución del ictus sufrieron una parada cardiorrespiratoria (PCR).

Se definió la PCR como la interrupción brusca inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas.

Se rechazaron del estudio aquellos pacientes con ictus postraumáticos, hemorragias subaracnoideas y secundarias a tumores, aquellos que recibieron una ventilación mecánica para la realización de una intervención quirúrgica y aquellos que no tenían una tomografía computarizada (TC) realizada en el período agudo.

Recogida de datos

El reclutamiento de los pacientes fue realizado por dos neurólogos que en el servicio de admisión recogían a los pacientes con ictus ingresados cada día en cualquier planta del hospital y los seguían durante las 4 primeras semanas, analizando las variables de los que sufrían una PCR.

En todos los pacientes se estudió una variable dependiente (si se le había aplicado una ONR o no) y una serie de variables independientes que podían haber influido sobre la variable dependiente.

Se consideró que un paciente tenía una ONR cuando en su historial médico había constancia escrita de que, en caso de PCR, no era subsidiario de recibir maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Las variables independientes se subdividieron en dos grupos: técnicas y no estrictamente técnicas.

 

1. Variables técnicas. Son aquellas que se relacionan con la mortalidad del ictus en el período agudo y con la probabilidad de supervivencia o no tras la PCR según la evidencia de la bibliografía. Las variables técnicas analizadas fueron las siguientes: tipo de ictus (ACV isquémico o hemorragia intracerebral espontánea), gravedad del ictus, nivel de conciencia al ingreso, situación clínica al ingreso, situación funcional previa al ingreso, enfermedad previa invalidante, daño cerebral amenazante para la vida, comorbilidad significativa, antecedentes patológicos y unas características topográficas y etiológicas del ictus.

El nivel de conciencia se determinó mediante la escala de Glasgow. Se analizó como una variable cuantitativa y como una variable cualitativa dicotomizando por el valor de corte de 9 (coma/no coma). La situación clínica se valoró mediante la Escala Canadiense. Se analizó como una variable cuantitativa y como una variable cualitativa dicotomizando por el valor de corte de 5. Se utilizó el valor de 5 como el valor de corte ya que éste fue el utilizado por los miembros del Canadian and Western New York Stroke Consortium para definir a un ictus como grave13. La situación funcional previa al ictus se valoró mediante la escala de incapacidad de Rankin. Esta escala sitúa al enfermo en una de las 5 categorías que van del grado 1 (sin incapacidad significativa) al 5 (incapacidad grave). Agrupamos a los pacientes en dos categorías con el fin de evitar grupos demasiado pequeños que no permitieran el análisis estadístico: grados 1-3 (grado de independencia aceptable) y grados 4-5 (pacientes dependientes). La variable enfermedad previa invalidante se consideró cuando un paciente padecía antes del ictus una enfermedad terminal o una enfermedad progresiva que predecía un deterioro cognoscitivo o físico significativo, en un espacio de tiempo predecible (sida, tumor no tratable, demencia grave, etc.).

Las variables ictus grave, comorbilidad significativa y daño cerebral amenazante para la vida se definieron según los criterios indicados por los miembros del Canadian and Western New York Stroke Consortium13 de la siguiente forma:

­ Ictus grave. Se consideró que un ictus era grave cuando, en las primeras 24 h de su presentación, clínicamente se objetivaba poca o ninguna movilidad en al menos una parte del cuerpo acompañada de afasia global o de un nivel de conciencia bajo, valorado por una puntuación en la Escala Canadiense ¾ 5 y/o una puntuación < 9 en la escala de Glasgow.

­ Comorbilidad significativa. Se consideró cuando un paciente en el espacio de tiempo previo a la PCR había padecido una de las siguientes complicaciones o enfermedades concomitantes: neumonía, tromboembolismo pulmonar, sepsis, infarto agudo de miocardio reciente y arritmia amenazante para la vida.

­ Daño cerebral amenazante para la vida. Se consideró que existía un peligro vital inminente si se cumplían una de las siguientes condiciones: existencia de compresión de tronco, infarto hemisférico extenso (dos terceras partes) con desplazamiento de línea media, gran hemorragia intracerebral (volumen > 60 ml), ictus infratentoriales que afectaran en varias regiones el tronco o lesiones cerebelosas.

Se valoraron las características topográficas según los estudios neurorradiológicos (TC) y la etiología del ictus en cada grupo por separado (HICE y ACV isquémico). Se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: localización, profundidad, lateralidad, desplazamiento de línea media, extensión ventricular de la hemorragia (escala de Graeb)15, territorio vascular16 y tamaño17. Con relación a la etiología para los ictus isquémicos se utilizó la clasificación desarrollada por el grupo TOAST18 y con relación a las HICE se clasificaron en primarias y secundarias19.

 

2. Variables no estrictamente técnicas. Son aquellas en las que no se conoce que exista una clara relación sobre la mortalidad del ictus ni sobre la supervivencia tras una PCR, pero que podrían influir a la hora de tomar una decisión sobre ONR. Las variables analizadas fueron las siguientes: edad y sexo del paciente, ubicación de éste durante el ingreso (se dividió en UCI, urgencias, planta de neurología y otras plantas), capacidad de comunicación del paciente, y discusión o no con la familia y el paciente de la posibilidad de reanimación cardiopulmonar.

Análisis estadístico

Se elaboró una hoja de datos que fue transferida a un fichero informático (Base de datos File Maker-Pro 3.0) y desde éste se exportaron los datos registrados al programa estadístico SSPS (Statistical Package for the social Sciences)/PC V6.0 para su procesamiento matemático.

Se estudió la relación de independencia entre las variables recogidas respecto de las variables dependientes. Se tomó como significativo cuando el valor de p asociado al estadístico de contraste era inferior a un valor de * situado arbitrariamente en el 5%.

La evaluación de posibles relaciones entre variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la * 2 con corrección de continuidad y prueba exacta de Fisher según haya sido necesario. Para el análisis de una variable cualitativa y otra cuantitativa se ha utilizado el análisis de la variancia o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. La relación entre dos variables cuantitativas se ha realizado mediante el coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados

Un total de 165 pacientes, de una población de 1.050 pacientes con ictus atendidos durante el período de estudio, sufrieron una PCR, lo que supone el 16% del total. Un 60% de los pacientes que sufrieron una PCR tenían un infarto cerebral (el 11% del total de ictus isquémicos) y un 40% una HICE (el 48% de las HICE). El 41% eran mujeres y el 59% varones, con una edad media (DE) de 72 (14 años).

Encontramos ONR escritas en 17 (10%) de los pacientes que sufrieron una PCR, lo que representa el 1,6% del total de pacientes ingresados por ictus.

Los 17 pacientes con ONR fallecieron durante las 4 primeras semanas de evolución del ictus, el 66% de ellos en la primera semana. Ninguno de ellos recibió maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Del total de pacientes que sufrieron una PCR, 85 (55,5%) cumplían criterios para aplicar una ONR según los definidos por Alexandrov et al (representaban el 50% de los que recibieron maniobras de RCP), pero sólo se indicaron ONR a 10 (12%) de ellos (tabla 1). Los 7 pacientes restantes que tenían una ONR escrita no cumplían criterios para fijarlas (según Alexandrov et al).

Para el análisis de los factores que determinaron la decisión de ONR retiramos a 22 pacientes (13% de los que sufrieron una PCR) que habían sido propuestos como posibles candidatos a ser donantes de órganos, ya que era obvio el motivo que había determinado la no aplicación de una ONR.

Con relación a la información dada al paciente, a pesar de que un 29% de los pacientes que tenían una ONR escrita y un 36% de los que no la tenían poseían capacidad de comunicación a su ingreso, no se discutió con ninguno de ellos temas referentes a su situación crítica.

Los resultados del análisis bivariante para las variables que no alcanzaron significación estadística (p < 0,05) se recogen en la tabla 2.

Únicamente se encontró una relación estadísticamente significativa de la aplicación de una ONR con la ubicación del paciente durante el ingreso, observándose que las plantas con especialidades médicas fueron la ubicación con una mayor tendencia a aplicar una ONR (p = 0,02), mientras que no se aplicaron ONR a ninguno de los pacientes que se encontraban en la UCI (tabla 3).

Discusión

El índice de ONR en el ictus se encuentra en torno al 18-33% en términos generales4,11,12,20,21, siendo el ictus uno de los procesos con mayor índice de aplicación de ONR, dato que se explica debido a que es una de las enfermedades con peor pronóstico para la reanimación cardiopulmonar. Sin embargo, el índice observado por nosotros del 10% es el menor de los publicados.

El motivo que puede explicar esta baja incidencia es el escaso conocimiento en nuestro medio del uso de ONR14, así como la dificultad que encuentran los médicos para hablar con los pacientes sobre temas referentes al final de su vida22-24 y la falta de políticas hospitalarias de ONR en nuestro país.

Los EE.UU. han sido pioneros en el desarrollo de estas órdenes, existiendo desde 1991 incluso una ley (Ley de Autodeterminación del Paciente), en la que se especifica su uso (directrices previas), que es obligado en todos los hospitales que reciben fondos públicos. Así se ha observado en EE.UU. un cambio en la incidencia de las ONR, de forma que antes de 1990 era del 3-4%25 y posteriormente a este año las cifras de incidencia han ascendido a un 4-22%4,11,12,20,21,26. Sin embargo, incluso en EE.UU. se ha observado que se hace uso escaso de las ONR. En un estudio reciente de Eliasson et al22 sobre factores determinantes de la no administración de ONR se observó que sólo presentaban una ONR escrita un 59% de los posibles candidatos a la misma. Estos autores justifican este menor número de ONR por el hecho de que los clínicos no encuentran el momento para hablar con sus pacientes sobre temas de cuidados en situaciones cercanas a la muerte.

En España, aunque existe una mención del derecho del paciente a rechazar un tratamiento médico dentro de la Ley General de Sanidad de 1986 en el punto 9 del artículo 1027, y cada día es más aceptada la renuncia a tratamientos vitales mediante el testamento vital, no existía ninguna ley que regulara las directrices previas como en EE.UU. Sin embargo, desde el 1 de enero de 2000, con la entrada en vigor en España del Convenio de Oviedo (convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina), se hace referencia por primera vez en términos legales a los deseos de los pacientes «expresados anteriormente» en su artículo 928. Recientemente, en diciembre de 2000, Cataluña ha aprobado la Ley sobre los Derechos de Información Relativos a la Salud, la Autonomía del Paciente y a la Documentación Clínica», pionera en España; en ella se regula la posibilidad de elaborar documentos de voluntades anticipadas, de forma que cualquier ciudadano exprese de forma anticipada instrucciones a tener en cuenta en situaciones en las que no pueda expresar personalmente su voluntad29.

Además de analizar la incidencia de ONR en nuestro medio, estudiamos cuáles habían sido los factores que determinaron la toma de decisión. En primer lugar, observamos que los criterios específicos para indicar una ONR en el ictus recomendados por Alexandrov et al13 no fueron utilizados, ya que, aunque un elevado porcentaje de pacientes (55%) habría sido candidato a recibir ONR según dichos criterios, tan sólo se aplicaron a un 12%. Además se observó que, del total de pacientes que tenía una ONR escrita, un 41% no cumplían criterios para recibir una ONR.

Tampoco se observó que en la toma de decisión influyeran otros factores tales como el nivel de conciencia, la edad, el tipo, y la gravedad del ictus, como habían comunicado otros trabajos12,20.

Sin embargo, la ubicación del paciente durante su ingreso y la discusión con la familia fueron los únicos factores que se relacionaron de forma significativa con la decisión de ONR. Se observó que el 82% de los pacientes con ONR se encontraban en alguna planta médica y el 18% restante en urgencias, mientras que ninguno de los pacientes que se encontraba en la UCI presentaba una ONR escrita. Este dato probablemente se explique de forma indirecta por la especialidad del médico, de modo que los intensivistas, acostumbrados al uso de técnicas agresivas, indiquen con menos frecuencia ONR.

En relación con la discusión con la familia, observamos que en todos los casos de ONR escritas se habían discutido éstas con la familia. Sin embargo, merece la pena destacar la ausencia de consentimiento informado por parte del paciente, ya que a pesar de que un 24% de ellos habrían sido capaces de realizar un consentimiento informado a la ONR, no se discutió al respecto con ninguno. En el estudio de Alexandrov et al12 se observó que de un 8% de pacientes competentes se discutió la decisión con un 4% de ellos12.

El Grupo de Estudio sobre el Final de la Vida indica que aproximadamente un 50% de los médicos se encuentran incómodos tratando con sus pacientes temas sobre la utilización de tratamientos de soporte vital30.

Así, aunque las tendencias actuales indican que uno de los principales factores a la hora de aplicar una ONR deben ser las preferencias del paciente4,31,32, en realidad es muy poco frecuente la comunicación con el enfermo sobre decisiones a tomar en el final de su vida, lo que indica que la autonomía del paciente se menoscaba y que en la toma de decisión existe implícita una actitud claramente paternalista.

En conclusión, los datos de este estudio manifiestan que en los pacientes con ictus agudo se aplican escasas ONR y las que se indican se realizan sin criterios explícitos. Es decir, el establecimiento de ONR no se realizó de acuerdo con criterios de «inutilidad»32-36 ni con «preferencias del paciente»4,31,32, criterios ambos en los que clásicamente se ha asentado la toma de estas decisiones. Con toda probabilidad se están realizando maniobras de reanimación cardiopulmonar inútiles en numerosas ocasiones, ocasionando en alguna de ellas resultados indeseables como el estado vegetativo permanente. Estos datos deben animarnos a promover la implantación de políticas hospitalarias de ONR, así como a introducir los problemas relacionados con el final de la vida en nuestra comunicación con los pacientes, buscando para ello el momento y la forma más adecuados.

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