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Factores pronósticos de reingreso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Assessing COPD-associated morbidity: factors of prognosis

Juan Antonio Vega Reyes a, Manuel Montero Pérez-Barquero a, Pedro Sánchez Guijo a

a Servicio de Medicina Interna 1. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reingresos. Calidad de vida. Saint George's Respiratory Questionary. Factores pronósticos.

Keywords

Chronic obstructive pulmonary disease. Hospital readmission. Quality of life. Saint George's Respiratory Questionnaire. Factors of prognosis.

Resumen

Fundamento y objetivo: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha venido clasificando mediante la espirometría (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), lo cual no siempre coincide con el pronóstico a corto plazo, especialmente en pacientes con morbilidad asociada. Hemos querido analizar la calidad de vida relacionada con la salud medida por cuestionarios específicos, junto con otras variables, como índice del pronóstico de estos pacientes. Pacientes y método: De los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Reina Sofía por una reagudización, se siguió a un total de 93 durante un año tras el alta y se registró el número de reingresos. Se aplicó un diseño de cohorte prospectivo y un análisis de regresión logística Resultados: La edad media fue de 70,8 años, un 83% eran varones, un 89,2% presentaban alguna enfermedad asociada y un 59,1% habían ingresado previamente. La media del volumen espiratorio forzado en el primer segundo fue del 34% y la de puntuación total del St. George's Respiratory Questionary, de 58,2. Tras un año, reingresó el 40,4%. El modelo de regresión se conformó con las siguientes variables: puntuación en la escala de actividad del St. George's Respiratory Questionary y el tratamiento con oxígeno domiciliario (odds ratio de 1,05 y 5,18, respectivamente). Conclusiones: La puntuación del St George's Respiratory Questionary predice el reingreso tras un año mejor que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. La escala de actividad es la que mejor lo hace. El tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria se asocia con un incremento de reingresos.

Artículo

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad con una prevalencia global del 9,1% en la población española1,2. Se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo, íntimamente relacionada con el tabaco, y en su historia natural aparecen reagudizaciones que cada vez son más frecuentes y graves y necesitan en muchas ocasiones hospitalización para su tratamiento. Es una enfermedad que comienza a tener entidad clínica a una edad avanzada, lo cual contribuye a la coexistencia de otras enfermedades. La edad avanzada por un lado y las enfermedades asociadas, por otro, hacen que estos pacientes presenten una morbilidad elevada.

Ante una enfermedad tan prevalente, el médico precisa de los medios necesarios para una clasificación pronóstica que permita organizar un tratamiento apropiado para cada uno de los variados estados patológicos de estos pacientes. En 1995, la American Thoracic Society propuso una clasificación espirométrica basada en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Se crearon 3 grados: leve (FEV1 > 49%), moderado (FEV1 entre el 35 y el 49%) y grave (FEV1 < 35%)3. Es frecuente observar, en pacientes con EPOC y morbilidad asociada, un patrón espirométrico grave asociado a una buena evolución, y por el contrario, patrones leves con mal pronóstico.

Es de suponer que en la evolución de esta enfermedad no sólo intervenga el estado funcional pulmonar (parámetro determinado por el FEV1), sino que también deben de existir otros factores determinantes4. En la bibliografía nos encontramos con una serie de variables que, aunque de forma contradictoria, se relacionan, según distintos autores, con el reingreso hospitalario de estos pacientes (edad, sexo, hipoxemia, hipercapnia, saturación de oxígeno, estado nutricional, frecuencia cardíaca basal, grado de disnea, presencia de cor pulmonale, poliglobulia y otros)5,6. También, como se ha reseñado anteriormente, hay multitud de enfermedades que se asocian a la EPOC (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, artritis y reumatismos, etilismo, prostatismo, úlcera gastroduodenal, cefaleas y cataratas, entre otras)7.

Todo esto origina un aumento de la morbilidad de estos individuos, lo cual, junto con la alteración de la función pulmonar (valorada por la espirometría), determina el pronóstico real de la enfermedad. Algunos autores proponen que estos otros factores determinantes de la evolución pueden valorarse, junto con el grado de deterioro pulmonar, mediante los tests de calidad de vida8,9. Entre ellos figura el St. George's Respiratory Questionary (SGRQ), que es el que actualmente goza de más prestigio10,11. Ha sido diseñado para cuantificar el impacto de las enfermedades respiratorias en el bienestar percibido por el paciente.

Dado que la bibliografía se contradice respecto a los factores determinantes que pudieran influir en el pronóstico a corto plazo de estos enfermos y que es impreciso el peso de las enfermedades asociadas a la EPOC en su evolución, creemos de gran interés trabajar sobre este tema.

El objetivo principal de este trabajo ha sido estudiar la evolución, durante un año, de los enfermos ingresados por EPOC, una vez dados de alta. Entre los objetivos específicos: a) valorar si el SGRQ es mejor predictor del reingreso que el FEV1 en pacientes con EPOC y morbilidad asociada, y b) identificar las variables que se asocian a rehospitalización por reagudización en pacientes con EPOC (un ingreso en un período de 1 año tras el alta).

Pacientes y método

Sobre el total de pacientes diagnosticados de EPOC que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Reina Sofía de Córdoba entre febrero de 1999 y diciembre de 2000 y que cumplían los criterios de inclusión, se seleccionó mediante un muestreo por conveniencia al 78,9%. Los criterios de inclusión establecidos fueron: pacientes con EPOC que ingresan por una reagudización (traqueobronquitis aguda en ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, neumotórax, neumonía y tromboembolia pulmonar). Se excluyó a los sujetos con una edad superior a 80 años, los no residentes en Córdoba, pacientes con un FEV1 superior al 79%, asma bronquial, obstrucción de la vía aérea superior, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, bronquiolitis y fibrosis quística.

Los datos necesarios para la elaboración de las variables del estudio se recogieron en 3 tiempos. En un primer tiempo, durante la hospitalización del paciente, se procedió a comprobar los criterios de inclusión de los pacientes seleccionados. En ese momento se registró el resultado de la gasometría arterial realizada a su llegada a urgencias. El segundo tiempo consistió en una visita programada al mes del alta hospitalaria, durante la cual se interrogó a los pacientes sobre sus antecedentes patológicos con el objetivo de registrar la comorbilidad y la historia evolutiva de la EPOC, variables de gran interés en nuestro estudio. También se obtuvieron los datos antropométricos y sobre el tratamiento que en ese momento seguían, se les realizaron una espirometría forzada y el test de la marcha de 6 min y se les aplicó el test de calidad de vida SGRQ (versión española 3.0). Se aprovechó esta visita para la extracción de una muestra sanguínea para un análisis tanto hematológico como de parámetros nutricionales. La espirometría forzada la efectuó en todos los casos la misma persona, previa documentación y entrenamiento, utilizando el espirómetro modelo DATOSPIR-100, 11-500-MUI.0000 de la marca Sibelmed. En todo momento se siguió la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para la realización de espirometrías, incluido el calibrado mediante jeringa de calibración (modelo 511512-100-MVI, de la misma marca que el espirómetro). Para la realización del test de marcha utilizamos un pulsioxímetro fabricado por Laboratorios Palco, concretamente el modelo 300. El test de calidad de vida fue aplicado por la misma persona en todos los casos, siguiendo las recomendaciones de sus autores. Por último, en un tercer tiempo, transcurrido 1 año de la hospitalización por la que se incluyó al paciente en el estudio, se procedió a detectar la situación de cada uno de ellos, así como el número de hospitalizaciones por reagudización de la EPOC. Para ello se les citó en consulta, donde se les solicitó los informes de alta en caso de haber ingresado.

Se valoró inicialmente a 128 sujetos, de los cuales pasaron a formar parte del estudio, previo consentimiento informado, un total de 101 (17 no cumplieron los criterios de inclusión y 10 se negaron a participar). En el seguimiento se perdieron 8 pacientes, de los que no hay información sobre el número de reingresos y, por lo tanto, se ha tenido que eliminarlos del análisis.

Análisis estadístico

Para contrastar la hipótesis y cumplir los objetivos, se optó por un diseño de cohortes prospectivo de pacientes con EPOC previamente hospitalizados por una reagudización de su enfermedad, a los que se siguió durante un año tras el alta hospitalaria.

Para una diferencia de medias del test de calidad de vida de 6 puntos, desviación típica poblacional de 16,5, nivel de confianza alfa de 0,05 bilateral, potencia estadística de 90 y un 10% de pérdidas, se estimó un número mínimo de 91 sujetos.

En el análisis univariante, para las variables cuantitativas se han calculado media, mediana, desviación típica, intervalos de confianza, mínimo y máximo. Para las cualitativas, se han obtenido las frecuencias absolutas y relativas para cada categoría. En el análisis bivariante, tras comprobar que la media presenta una distribución normal, se han utilizado las pruebas de la t de Student y de la *2 atendiendo al carácter cuantitativo o cualitativo de la variable independiente. Para el análisis multivariante se ha optado por una regresión logística por el método paso a paso. El valor de significación se ha estimado en 0,05. Para evaluar la bondad del ajuste del modelo, se calculó el estadístico de C de Hosmer-Lemeshow con 8 grados de libertad12. Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS 10.0 E.

Resultados

La media de edad de los 93 sujetos seguidos durante un año fue de 70,8 años. De ellos, el 83% eran varones. La media del FEV1 fue del 34%, y la de la puntuación total del SGRQ, 58,2. En las tablas 1 y 2 se detallan las características de la muestra.

Durante el seguimiento, con una media de 207 días, fallecieron 4 pacientes, a los que se ha incluido en el análisis estadístico. Precisó reingreso por reagudización de la EPOC el 40,4%, con una media de 1,07 hospitalizaciones. El tiempo medio de hospitalización fue 11 días. En la tabla 3 se observa que tanto el grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1) como la alteración de la calidad de vida fueron más elevados en los pacientes que reingresaron. También se puede ver que no hubo grandes diferencias en cuanto a morbilidad entre ambos grupos. En la tabla 4 se observa que el grupo de pacientes que estaba en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) ingresó más.

Tras el análisis bivariante se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que reingresaron y los que no lo hicieron en las siguientes variables: grado de disnea, número de ingresos previos, índice de comorbilidad de Charlson13, porcentaje respecto al valor teórico de la capacidad vital forzada, porcentaje respecto al valor teórico del FEV1, saturación de oxígeno tras 6 min de marcha, tratamiento con OCD, puntuación total del SGRQ y puntuaciones en las escalas de síntomas y actividad. No se han apreciado diferencias significativas en edad, sexo, estado civil, control por el médico de familia, condición de fumador, número de enfermedades asociadas, parámetros nutricionales analíticos, índice de masa corporal, hemoglobina, hematocrito, frecuencia cardíaca basal, puntuación en la escala de impacto del SGRQ, existencia de cor pulmonale y parámetros gasométricos.

Es preciso reseñar que en el estudio de correlación entre variables independientes (tabla 5) se ha encontrado una correlación negativa entre el porcentaje respecto al valor teórico del FEV1 y las siguientes variables: calidad de vida relacionada con la salud, grado de disnea14, saturación tras test de la marcha, índice de masa corporal, OCD, presión anterial de CO2 y hematocrito.

Tras el análisis multivariante, las variables estadísticamente significativas fueron la puntuación en las escalas de actividad del SGRQ y estar en tratamiento con OCD. En la tabla 6 se detalla el modelo ajustado, del que se puede deducir que, por cada punto que aumenta la escala de actividad del SGRQ (peor calidad de vida), la probabilidad de reingreso se incrementa un 5%. Los sujetos que están en tratamiento con OCD tienen 5 veces más riesgo de reingresar que los que no. La variable porcentaje respecto al valor teórico del FEV1 quedó fuera del modelo, y su odds ratio para los reingresos fue 0,98.

La prueba de la bondad de ajuste del modelo proporcionó un valor de C Hosmer-Lemeshow de 4,01 con 8 grados de libertad (p = 0,86) y de 1,65 con 8 grados de libertad (p = 0,99) cuando se incluyó en el modelo el FEV1 en lugar de la puntuación en la escala de actividad del SGRQ (tablas 6 y 7).

Discusión

Entre los 93 pacientes que forman la muestra de este estudio, se han producido 4 fallecimientos. A pesar de ser una muestra con edad y morbilidad elevadas, la mortalidad registrada ha sido inferior a la descrita en la bibliografía15. Han precisado reingreso hospitalario por reagudización, antes de que finalizara el período de seguimiento, el 40,4% de los pacientes, frente al 49% descrito por Seemun-gal et al16 tras un año de seguimiento.

Al igual que en todos los estudios sobre EPOC revisados, la mayor parte de los pacientes de nuestro estudio son varones (83%), lo que coincide con la prevalencia por edades de esta enfermedad descrita en los estudios epidemiológicos, debido a que la exposición al tabaco es mayor en este grupo poblacional2. De hecho, en nuestra muestra el 73,6% de los sujetos que nunca habían fumado eran mujeres.

La media de edad de estos pacientes es discretamente más elevada que la recogida en otros estudios, donde es de 70 años17-19. Presumimos que esto se debe a que se incluyó en el estudio a los pacientes tras un ingreso hospitalario y, por tanto, presentaban una EPOC más evolucionada, lo que a su vez implica mayor edad.

Al igual que Osman et al20 y al contrario que Miratvilles et al21, en el análisis bivariante no se ha encontrado relación entre la edad y los reingresos. La muestra de estos últimos autores fue más numerosa y presentó más dispersión en cuanto a la edad, lo cual podría explicar que hubiera diferencias en cuanto a los reingresos.

La morbilidad de nuestra muestra es muy elevada tanto por la edad de los sujetos como por las enfermedades asociadas. Estos datos son similares a los publicados por Ferrer et al22, quienes analizaron a un total de 321 sujetos, de los que el 84% presentaba alguna enfermedad asociada, porcentaje similar al de nuestro estudio. El índice de Charlson trata de valorar conjuntamente la edad con las posibles enfermedades que se asocian entre sí con más impacto en la morbilidad. En nuestro estudio la media fue de 4,42. Este índice se ha usado previamente como medida de morbilidad en pacientes con EPOC17,21.

En el análisis bivariante de nuestra muestra no hay diferencias en cuanto al número de enfermedades asociadas entre el grupo de pacientes que reingresaron y el que no, aunque sí se han encontrado para el índice de comorbilidad de Charlson. Antonelli et al17 proponen un modelo multivariante en el que se incluye el índice de Charlson para la predicción de la mortalidad a los 5 años. Miravitlles et al21, tras un análisis de regresión logística, encuentran relación entre la comorbilidad y las reagudizaciones que precisan ingreso y señalan que, aunque la comorbilidad y el FEV1 no intervienen en la frecuencia de las exacerbaciones, sí determinan su gravedad y, por tanto, la necesidad de hospitalización. En nuestro trabajo, tras la inclusión en el análisis multivariante, las variables de comorbilidad no han llegado a formar parte de los modelos de reingresos. Ni Antonelli et al17 ni Miravitlles et al21 han introducido en sus modelos multivariantes la variable calidad de vida, y no sabemos qué hubiera ocurrido al interaccionar esta variable con la morbilidad, ya que ambas son variables muy relacionadas.

Tanto el porcentaje del FEV1 como la calidad de vida relacionada con la salud, medida por el SGRQ, se asocian con los reingresos, aunque sólo esta última, tras el análisis multivariante, ha resultado formar parte del modelo, por lo que se confirma la hipótesis de este estudio. Concretamente, ha sido la escala de actividad, que es la que hace referencia al grado de limitación sobre las actividades cotidianas que produce la disnea, la que se ha mantenido en el análisis multivariante, por lo que pensamos que podría ser útil la aplicación exclusiva de esta escala cuando se necesite una aproximación rápida en cuanto al pronóstico a corto plazo de estos pacientes. Esto supondría un ahorro considerable de tiempo, aunque por otra parte se corre el peligro de perder la visión multidimensional de nuestros pacientes, que es la razón de ser de la calidad de vida relacionada con la salud.

Tras el análisis multivariante, estar en tratamiento con OCD también ha demostrado incrementar el número de reingresos al cabo de un año de seguimiento. Si bien está claramente demostrado que esta medida terapéutica incrementa la supervivencia, nosotros hemos encontrado que es un marcador importante de reingresos, posiblemente debido a que estos pacientes son los que tienen una enfermedad más grave y, por tanto, son más susceptibles a las descompensaciones graves que motivan hospitalización.

Otras variables como la edad, la presencia de comorbilidad y el consumo actual de tabaco no han demostrado estar asociadas con los reingresos tras el análisis multivariante. Igual ocurre con el estado nutricional, a diferencia de lo descrito por otros autores23,24, discrepancia que se podría justificar por el corto período de seguimiento de este estudio.

El número de reingresos se recogió a partir del registro informático del hospital, por lo cual es posible que se haya subestimado el número de reingresos de alguno de los pacientes, dado que existe la posibilidad de que el proceso agudo se produjera cuando el enfermo se hallaba cerca de otro hospital y por tanto no tengamos constancia de su existencia.

Sería interesante que futuros trabajos confirmaran la superioridad de la calidad de vida relacionada con la salud frente al porcentaje del FEV1 sobre el pronóstico de estos pacientes en períodos de seguimiento más prolongados, así como que analizaran el comportamiento determinado por la supervivencia, no por los reingresos.

Del total de pacientes que ingresaron y cumplieron los criterios de inclusión, se ha tendido a captar en el proceso de selección a los fácilmente localizables (fundamentalmente sujetos con número de teléfono para el contacto y que contestaron a la llamada en los primeros intentos) y a los que no presentaron impedimentos o dificultades importantes para acudir a la entrevista (imposibilidad para el transporte y escaso apoyo familiar). Por consiguiente, se ha realizado un muestreo por conveniencia, que ha podido ocasionar diferencias entre la muestra y la población estudiada, ya que los sujetos más graves, además de ser los que más ingresan, son los que más se negaban a la participación por su incapacidad funcional. Dado que se trataba de una cohorte de enfermos graves con alta mortalidad, las pérdidas durante el seguimiento constituían un sesgo de selección con el que se contaba desde el diseño. Era de suponer que los sujetos que fallecieron durante el desarrollo del estudio eran los más graves y, por tanto, los que más tendían a reingresar. Si el fallecimiento se producía al inicio del seguimiento, se perdían sujetos que, en caso de haber continuado con vida, hubieran incrementado el número total de hospitalizaciones. Este sesgo perjudica la hipótesis de trabajo, ya que se pierde a sujetos con gran alteración de la calidad de vida y, por tanto, de los que se esperaba más ingresos. Por fortuna, las pérdidas por fallecimiento han sido menos de las esperadas (4,3%) y se han producido aproximadamente hacia la mitad del período de seguimiento, por lo que el efecto en los resultados es escaso. La espirometría es una técnica que, aunque fácil de realizar, no está exenta de errores de ejecución ­tanto del paciente como del técnico que la realiza­ que pueden llevar a interpretar mal los resultados. Para evitar estos posibles errores metodológicos, en el presente estudio siempre la realizó el mismo técnico, previo entrenamiento y con la aplicación de la normativa de la SEPAR. Respecto al SGRQ, ante la gran prevalencia de analfabetos funcionales en nuestra muestra, se decidió que el entrevistador aplicaría el test tanto a los pacientes capaces como a los que no lo eran para evitar un sesgo diferenciador entre los que lo cumplimentaban por sí solos y aquellos a los que se les aplicaba. Esta decisión se adoptó atendiendo a la bibliografía, que sostiene la validez del test en las 2 opciones de aplicación10,11. Para evitar el sesgo diferenciador de distintos entrevistadores, siempre fue la misma persona quien lo aplicó, tras seguir las recomendaciones de aplicación publicadas por los autores y traductores del cuestionario. El número de ingresos por reagudización se obtuvo a partir del registro informático del hospital, y sólo en caso de diagnóstico no claro o de largo período sin contacto con el hospital por parte del paciente se recurrió a la revisión de las historias clínicas y al contacto telefónico. Este procedimiento no impide que se haya subestimado el número de reingresos de alguno de los pacientes, dado que existe la posibilidad de que el proceso agudo ocurriera próximo a otro hospital y, por tanto, no tengamos constancia de su existencia. Es conocida la asociación entre las reagudizaciones de la EPOC y el clima. Por cuestiones organizativas, el estudio se llevó a cabo en períodos distintos, en los que pudo haber diferencias en cuanto al clima. Aunque cada uno de los períodos incluye un invierno, éste ha podido ser, de un año a otro, más o menos crudo, con más o menos frío y lluvia.

Agradecimiento

Agradecemos al Dr. Jordi Alonso Caballero (coordinador de la Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios del Instituto Municipal de Investigación de Barcelona) por la autorización del uso de la versión española del SGRQ.

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