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doi: 10.1157/13074389

Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales

Cardiovascular risk factors in Spanish population: metaanalysis of cross-sectional studies

M José Medrano a, Elena Cerrato a, Raquel Boix a, Miguel Delgado-Rodríguez b

a Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
b Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Jaén. Jaén. España.

Palabras Clave

Epidemiología. Factores de riesgo cardiovascular. España.

Keywords

Epidemiology. Vascular risk factors. Spain.

Resumen

Fundamento y objetivo: Revisar los estudios publicados sobre frecuencia poblacional de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo), y combinar sus resultados en una estimación para el conjunto de la población española. Material y método: Se realizó una búsqueda bibliográfica seleccionando los estudios que cumplieron los siguientes criterios: diseño transversal, muestreo sobre población española, presentar cifras de prevalencia de al menos uno de los factores de riesgo mencionados, y medición objetiva (no autorreferida) de presión arterial, colesterol total, glucemia basal e índice de masa corporal. La prevalencia combinada se obtuvo mediante el modelo de efectos aleatorios ponderados por la proporción que el estrato de población investigado supone en el conjunto de la población general española. Resultados: Se identificaron 48 trabajos que, en conjunto, incluyeron a 130.945 personas. De acuerdo con estos trabajos, los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes son la hipertensión arterial en los mayores de 65 años (66,7%; intervalo de confianza del 95%, 59-74), el exceso de peso en mujeres adultas (48,3%; IC del 95%, 41-55) y el tabaquismo en varones (41,1%; IC del 95%, 38-44). En el conjunto de la población española un 23% presenta valores de colesterol total por encima de 250 mg/dl; son fumadores el 33% (41% de los varones y el 24% de las mujeres); un 34% padece hipertensión arterial; un 20% es obeso (el 18% de los varones y el 23% de las mujeres)2; y la diabetes afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones. Conclusión: El riesgo cardiovascular en la población española es elevado. Su monitorización poblacional es fundamental en la planificación de medidas preventivas y asistenciales.

Artículo

Las enfermedades cardiovasculares arterioscleróticas son una causa de hospitalización y de muerte extremadamente frecuente en nuestro país, lo que las ha convertido en una prioridad de política sanitaria al más alto nivel por sus repercusiones tanto económicas y sociales como de impacto en el sistema sanitario1. Sin embargo, es paradójico que, a pesar de su relevancia sanitaria, la frecuencia de exposición a los factores de riesgo de estas enfermedades en España no sea bien conocida. Esta información sería imprescindible para evaluar la eficacia de planes específicos de prevención, detectar poblaciones en alto riesgo a las que priorizar como objeto de programas preventivos y asistenciales, así como disponer de valores de referencia que identifiquen situaciones de riesgo alto en ámbitos de exposición ambiental, laboral u otras poblaciones específicas.

Esta carencia de información se debe a que no hay una fuente de datos estable, exhaustiva y fiable sobre la prevalencia de estos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años se han realizado numerosos estudios transversales que, abordando cada uno aspectos diferentes del riesgo cardiovascular y realizados en diferentes grupos poblacionales o áreas geográficas, en conjunto permitirían obtener una idea sobre la magnitud del problema y sus características epidemiológicas.

El objetivo de este trabajo es recopilar y revisar los estudios publicados sobre frecuencia poblacional de los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo), y combinar los resultados de estos estudios en una estimación para el conjunto de la población española.

Material y método

Los estudios científicos publicados en revistas médicas fueron identificados mediante búsquedas bibliográficas en Medline, el catálogo colectivo de publicaciones periódicas de las Bibliotecas de Ciencias de la Salud Españolas (C17) y en la Biblioteca Virtual de la Salud (BVS) durante el período 1990-2003. Los términos de búsqueda fueron factor/es de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, tabaco; y sus combinaciones con los términos prevalencia, incidencia, morbilidad, frecuencia, enfermedad cardiovascular y estudio transversal. La identificación de estudios se completó consultando la bibliografía de los artículos seleccionados y los libros de resúmenes de los congresos nacionales de las Sociedades Españolas de Cardiología, Neurología y Epidemiología.

Se seleccionaron todos los estudios no experimentales que cumplieron los siguientes criterios: diseño transversal, presentar resultados sobre prevalencia en población española de al menos uno de los factores de riesgo mencionados, y medición objetiva de los siguientes parámetros: presión arterial, mediante al menos una determinación con esfigmomanómetro de mercurio; colesterol total y glucemia basal, medidos tras la obtención de sangre venosa o capilar; talla y peso e índice de masa corporal (lMC).

No fueron seleccionados los trabajos que presentaron alguno de los siguientes motivos de exclusión: muestras compuestas exclusivamente por pacientes cardiovasculares o con algún factor de riesgo cardiovascular (p. ej., fumadores); ausencia de información sobre aspectos relevantes sobre el estudio (no especificar el tamaño de muestra, no especificar criterios de definición de la presencia de los factores de riesgo o no especificar la población de referencia); editoriales, revisiones, conferencias o comentarios clínicos; o imposibilidades técnicas para acceder al texto completo de los trabajos.

De los estudios seleccionados, se extrajeron los datos relativos a cifras de prevalencia. Si no se presentaron estos resultados y era factible, se calcularon a partir de los datos de casos y población presentados en los trabajos.

La prevalencia global combinada se estimó mediante el modelo de efectos aleatorios, ya que cuando el número de estudios es pequeño el modelo de efectos fijos proporciona intervalos de confianza (IC) anormalmente estrechos2,3. Con independencia de los criterios de ponderación que utiliza el modelo (variabilidad intraestudio, medida por la variancia y variabilidad entre estudios medida por * 2), se ponderó además por el peso que supone el estrato de la población analizado en el conjunto de la población española. Para los estudios realizados en población general, el estrato de población investigado se ha definido por su ámbito geográfico y grupo de edad. En el caso de poblaciones específicas (p. ej., grupos laborales, pacientes atendidos en consultas u hospitalizados, población rural y otros) se ha tenido en cuenta, además, la proporción que estas poblaciones suponen en su población de referencia. Esta información demográfica ha sido obtenida de estadísticas oficiales del Instituto Nacional de Estadística (INE), accedidas a través de INEbase4.

En todos los análisis se ha realizado la Q de heterogeneidad y se consideró un valor de p = 0,10 como umbral para detectar significación estadística5. Los análisis estadísticos se han realizado utilizando el comando «meta» del programa Stata 8/SE (Stata Inc., College Station, Tejas), modificado por uno de los autores (M.D.R) para calcular la Q en el modelo de efectos aleatorios.

Se realizó un análisis para el conjunto de estudios y análisis específicos en los que se incluyeron separadamente los estudios realizados en diferentes tipos de población: población general, ancianos, escolares, población laboral y pacientes atendidos en consultas médicas. Se analizaron separadamente los resultados para cada sexo, para cada factor de riesgo considerado y para cada uno de los criterios utilizados para el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) (presión arterial sistólica [PAS]/diastólica [PAD] > 160/95 o 140/90 mmHg), hipercolesterolemia (colesterol total > de 200, 220, 240 y 250 mg/dl), diabetes mellitus (glucemia basal > de 120, 126 y 140 mg/dl).

Resultados

Se identificaron 48 trabajos6-53 referentes a 47 estudios de diseño transversal realizados en poblaciones españolas, publicados entre 1990 y 2003, que en conjunto incluyeron un total de 130.945 personas (tabla 1). El tamaño muestral osciló entre 301 y 32.051 personas, con una media (desviación estándar) de 2.676 (4.801) personas y una mediana de 1.298. La mayor parte de los estudios (n = 28) tuvo como población de referencia la población general, 2 de ellos de ámbito exclusivamente rural; el resto se realizó en población escolar, ancianos no institucionalizados, diferentes colectivos laborales y personas atendidas en consultas médicas por motivos no cardiovasculares. En pacientes hospitalizados se realizó un estudio sobre tabaquismo.

Los grupos de edad estudiados fueron variables, e incluían a adultos de cualquier edad, adultos con un límite de edad hasta 65 años, hasta 75 años o hasta 80-84 años. Cuatro estudios se realizaron en personas mayores de 60-65 años y 7 en niños o adolescentes en edad escolar. La mayor parte de los trabajos incluyó a personas de ambos sexos, aunque en 3 estudios se incluyó sólo a varones y en 2 sólo a mujeres.

La última columna de la tabla 1 muestra el peso asignado a cada estudio en el cálculo de las cifras de prevalencia nacional. Como se observa, obtuvieron un peso mayor los estudios de ámbito nacional, los que abarcan un amplio intervalo de edad y los realizados en población general; mientras que los realizados en poblaciones especiales o los estudios de ámbito local, sobre todo los realizados en poblaciones pequeñas, obtuvieron un peso menor a los efectos de la extrapolación de sus resultados a la población nacional.

Los resultados del metaanálisis se muestran en la tabla 2. No se han incluido en esta tabla los análisis de subgrupos en los que el número de estudios incluidos fue menor de 4; esto ocurrió en los análisis que consideraron un umbral de glucemia > 120 mg/dl o colesterol > 200 y 220 mg/dl en adultos, y para los análisis específicos de los estudios realizados en población laboral o en pacientes atendidos en consultas médicas.

De acuerdo con estos resultados, los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en la población española son la HTA en los mayores de 65 años (66,7%), el exceso de peso en las mujeres (48,3%) y el tabaquismo en los hombres (41,1%). La alta prevalencia de sobrepeso en los hombres (66,9%), definido éste como un IMC > 25, puede estar confundida por el mayor peso de la masa muscular; si se considera el umbral de IMC > 30, la prevalencia disminuye a un 17,9%. La hipercolesterolemia (colesterol total > 250 mg/dl) afecta al 18-27% de los varones y al 17-24% de las mujeres. Si se considera el umbral de colesterol sérico en 240 mg/dl, estas cifras aumentan ligeramente. La diabetes mellitus es menos frecuente que el resto de los factores de riesgo, tanto en varones como en mujeres. Por último, destacan los resultados de prevalencia de hipercolesterolemia en escolares, que son similares a los de la población adulta, aunque en este caso concreto, la precisión de los estimadores es pequeña debido al escaso número de estudios.

No se han encontrado grandes diferencias por sexo en la prevalencia de HTA (fig. 1) e hipercolesterolemia (fig. 2). El hábito de fumar y la diabetes mellitus (figs. 3 y 4) son más frecuentes en varones que en mujeres, mientras que la obesidad es más frecuente en mujeres (fig. 5).

Fig. 1. Prevalencia (%) de hipertensión arterial (PAS/PAD > 140/90 mmHg) en estudios transversales en población española. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Fig. 2. Prevalencia (%) de hipercolesterolemia (colesterol total > 250 mg/dl) en estudios transversales en población española.

Fig. 3. Prevalencia (%) de consumo de tabaco (fumador diario) en estudios transversales en población española.

Fig. 4. Prevalencia (%) de diabetes mellitus (glucemia basal > 126 mg/dl) en estudios transversales en población española.

Fig. 5. Prevalencia (%) de obesidad (IMC > 30) en estudios transversales en población española. IMC: índice de masa corporal.

Los resultados del metaanálisis del conjunto de estudios fueron casi iguales a los del análisis que incluyó exclusivamente los resultados de los estudios realizados en población general (tabla 2). Para la mayoría de las estimaciones ponderadas, la prueba de heterogeneidad no resultó ser estadísticamente significativa, lo que indica que el modelo de efectos aleatorios empleado fue capaz de capturar la variabilidad; sólo en los estudios sobre prevalencia de tabaquismo la Q resultó estadísticamente significativa. Por último, es preciso señalar que en el análisis se obtuvo una precisión razonable en las prevalencias ponderadas, reduciendo la amplia variabilidad de los resultados de los estudios individuales (figs. 1-5).

Los análisis específicos que incluyen exclusivamente los estudios realizados en colectivos laborales y en personas atendidas en consultas médicas ofrecieron algunos resultados diferentes de los de la población general (datos no expuestos en tablas o figuras). En colectivos laborales, la frecuencia (IC del 95%) de consumo de tabaco fue del 51,6% (40,3-63,0) en varones y del 39,8% (33,2-46,3) en mujeres, mayor que en la población general, mientras que la de HTA fue del 22,9% (16,0-29,8) en varones y del 11,7% (1,6-21,8) en mujeres, menor que en la población general. Por el contrario, el metaanálisis de los estudios realizados en personas atendidas en centros de asistencia primaria obtuvo cifras de prevalencia de HTA más altas que en la población general: el 41,7% (34,6-48,7) en varones y el 39,6% (32,1-47,2) en mujeres. El escaso número de estudios realizados en estas poblaciones específicas no permitió analizar otros factores de riesgo con suficiente precisión.

Discusión

En la actualidad se acepta generalmente que la prevención de las enfermedades cardiovasculares se basa en la detección y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables: hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo, diabetes y sobrepeso54. Por ello, la monitorización de la frecuencia poblacional de estos factores es fundamental en el establecimiento de planes sanitarios, tanto en la fase de planificación como para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas1.

La frecuencia y la distribución en la población española de estos factores de riesgo no son conocidas con fiabilidad absoluta. Las encuestas oficiales de salud 55 han proporcionado información valiosa, ya que se han realizado sobre grandes muestras de población diseñadas adecuadamente para ser representativas de la población nacional, pero sólo recogen la exposición percibida y declarada por el encuestado. Esto es válido para estudiar algunos factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el hábito de fumar, pero no para condiciones clínicas que requieren pruebas diagnósticas objetivas. Por otro lado, los numerosos estudios realizados por equipos de investigadores que sí incluyeron un examen médico y análisis bioquímicos y que han sido publicados en la bibliografía científica, no son representativos de la población general, lo son sólo de poblaciones muy específicas y no extrapolables, o son estudios de pequeño tamaño.

El presente trabajo aporta una estimación de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en el conjunto de la población española, basada en 48 estudios transversales6-53, con medición objetiva de dichos factores sobre más de 130.000 personas. Ofrece además una precisión mayor (IC más estrechos) que la derivada de los estudios individualmente considerados. El empleo de técnicas de metaanálisis sobre estudios de prevalencia no es nuevo; con motivo de una tesis doctoral dirigida por uno de los autores (M.D.R)56, en una revisión de metaanálisis de enfermedades cardiovasculares publicados en los años pares entre 1990 y 2002 se ha documentado la presencia de 8 metaanálisis de prevalencia, esencialmente de hipertensión.

Los resultados indican que un 23% de la población española presenta concentraciones de colesterol total por encima de 250 mg/dl, el 33% son fumadores (el 41% de los varones y el 24% de las mujeres), el 34% padece HTA, el 20% es obeso (el 18% de los varones y el 23% de las mujeres) y la diabetes afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones. Estas cifras no son inferiores a las de otros países de nuestro entorno57-59. El estudio MONICA57 detectó que la población española participante en este estudio internacional (área metropolitana de Barcelona) presentaba un índice de riesgo cardiovascular global bajo en comparación con las poblaciones de otros países, principalmente debido a una tasa extremadamente baja de HTA40. Sin embargo, un estudio simultáneo realizado sobre el total de la población española de 35 a 64 años11 ya mostró una prevalencia de HTA mucho más elevada. Nuestros resultados confirman este alto riesgo y, con independencia de la posición relativa con respecto a otras poblaciones, muestran que los factores de riesgo cardiovascular en la población española son muy frecuentes: puede afirmarse sin exageración que hay millones de españoles en riesgo. Sin embargo, el alto nivel de riesgo cardiovascular se contradice con las bajas tasas de incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica60,61, fenómeno conocido como «paradoja francesa»62, que también ocurre en España y en otros países mediterráneos relacionada con la posible existencia de factores de protección relacionados con la dieta mediterránea, y en particular el consumo de aceite de oliva63 y de vino tinto u otras bebidas alcohólicas64.

Algunos resultados de este estudio merecen especial consideración. En el conjunto de la población general, la prevalencia de HTA oscila alrededor del 34%, pero en edades más avanzadas esta cifra llega, según nuestros resultados, al 67% e incluso al 75% en algunos de los estudios analizados18,28. Es llamativo que, además, una proporción importante de la población tiene niveles muy altos de PA, por encima de 160/95 mmHg. Algunos estudios han encontrado que sólo el 44,5% de los hipertensos conocen su situación y sólo un 16% tiene controlada su PA en valores por debajo de 140/90 mmHg51. En cuanto al tabaco, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la prevalencia global del 33% llegaría al 47% en la población entre 25 y 44 años de edad y que un 40% de los jóvenes entre 16 y 24 años son fumadores diarios55. Los resultados sobre frecuencia del hábito de fumar del presente metaanálisis coinciden casi exactamente con los de esta encuesta, lo que supone una validación de nuestro método ya que, como se ha comentado anteriormente, la Encuesta Nacional de Salud es válida para estudiar este factor de riesgo.

De acuerdo con nuestros resultados, el exceso de peso, definido como un IMC > 25 sería el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en nuestro país, tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, en los varones este dato debe ser tomado con prudencia ya que el tejido muscular pesa más que el tejido adiposo. De hecho la elevadísima cifra de sobrepeso en varones hallada en este estudio se contradice con una prevalencia relativamente baja de obesidad (IMC > 30). Por este motivo algunos autores han propuesto que el umbral de IMC debería ser elevado a 2742. En cualquier caso, tanto el peso excesivo en mujeres como la obesidad en ambos sexos alcanzan cifras elevadas que son ligeramente inferiores a las de la población de Estados Unidos65.

El presente trabajo es de carácter puramente descriptivo y no se ha pretendido analizar estadísticamente las diferencias halladas entre distintas subpoblaciones. Aun así, un hallazgo que merece posteriores análisis es la escasa diferencia entre sexos en el perfil de riesgo que, salvo en la frecuencia del hábito de fumar, no alcanzan una magnitud proporcional a la diferencia por sexos en la incidencia y mortalidad de enfermedad cardiovascular60,61. También se han hallado diferencias en la frecuencia de tabaquismo e HTA en población laboral con respecto a la población general, posiblemente relacionadas tanto con una distinta composición etaria como por el conocido como «sesgo del trabajador sano». La mayor frecuencia de HTA en las personas que acuden a un centro de salud podría explicarse por un sesgo en el sentido contrario y por una mayor edad.

El presente trabajo tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en consideración. Por un lado, presenta las limitaciones genéricas de todo metaanálisis, especialmente que la calidad del mismo depende de los estudios incluidos y que, a pesar de que se controle estadísticamente la variabilidad mediante modelos de efectos aleatorios, se ponderen los estratos según sus características y la heterogeneidad sea medida, debe siempre tenerse en cuenta que el metaanálisis es una combinación de resultados dispares. Por otro lado, hay limitaciones que son específicas de este estudio. En primer lugar, los resultados de este metaanálisis no deben ser considerados como estadísticamente representativos de la población nacional, ya que no todas las poblaciones del Estado están igualmente representadas. En segundo lugar, la discrepancia entre los diferentes estudios en cuanto a los criterios de definición de caso implica la necesidad de realizar análisis separados para cada uno de los criterios utilizados para el diagnóstico de la HTA (PAS/PAD de 160/95 o 140/90 mmHg), hipercolesterolemia (valores de colesterol total superiores a 200, 220, 240 o 250 mg/dl), diabetes mellitus (glucemia basal superior a 120, 126 o 140 mg/dl). Esto supone una pérdida de potencia estadística y, por ende, de precisión, así como la imposibilidad de analizar subgrupos de población que hubieran sido interesantes. Por este motivo, no ha sido posible incluir análisis por edad, aunque sí por sexos.

En conclusión, la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población española es elevada. La monitorización de la frecuencia poblacional de estos factores es fundamental para el establecimiento de planes sanitarios, tanto en la fase de planificación como para evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas. Esto es especialmente relevante en el momento actual, en el que se ha puesto en marcha el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica1. La información disponible en la actualidad, incluidos los resultados de este metaanálisis, puede ser válida como referencia inicial, pero a medio plazo es indispensable la realización con cierta periodicidad de estudios transversales sobre muestras representativas adecuadamente diseñadas, que incluya medidas objetivas de PA, colesterol total, glucemia, peso y talla. Estos estudios deberían ser coordinados a fin de que fueran comparables y pudieran considerarse conjuntamente a escala nacional. Todo ello requiere un esfuerzo y una disponibilidad de recursos que excede la capacidad de grupos de investigación aislados. Como alternativa se sugiere la inclusión de estas medidas objetivas en la Encuesta Nacional de Salud y en las Encuestas de Salud de las Comunidades Autónomas, como ya ocurre en otros países de nuestro entorno.

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