x

¿Aún no esta registrado?

Crea tu cuenta. Registrate en Elsevier y obtendrás:

Registrarme ahora
España | Cambiar
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2013

1,252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

Indexada en:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

Índice SCImago

SCImago Journal & Country Rank
doi: 10.1157/13087700

¿Ha pasado la época del antígeno prostático específico?

Is the era of prostatic specific antigen over?

Juan Morote-Robles a

a Servicio de Urología. Hospital Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

Artículo

En 1985 publicamos en esta misma Revista un artículo editorial titulado «El antígeno prostático específico: nuevo marcador tumoral»1. Poco tiempo después, nuestro mismo grupo demostró la superioridad de este nuevo marcador frente a la fosfatasa ácida prostática, clásico marcador del cáncer de próstata2. Durante los últimos 20 años el antígeno prostático específico (PSA) se ha convertido en el marcador tumoral más utilizado en la historia de la medicina. Sin duda, el impulso que generalizó su utilización fue la demostración de su eficacia como prueba de cribado del cáncer de próstata, a mediados de la década de 19903. Aunque la eficacia del cribado del cáncer de próstata está todavía en discusión4, ya no cabe ninguna duda de que desde la generalización del PSA como prueba de diagnóstico precoz se han producido, de forma secuencial, un incremento de la incidencia de la neoplasia y posterior estabilización, una migración del estadio clínico a fases más precoces y finalmente se está observando una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. La demostración de una reducción de la mortalidad específica por cáncer de próstata en los estudios prospectivos y aleatorizados que actualmente están en desarrollo será la evidencia científica que confirme de manera definitiva la eficacia del cribado poblacional del cáncer de próstata5.

Recientemente, en el contexto del estudio PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), en el que se ha evaluado la eficacia de la finasterida en la quimioprevención del cáncer de próstata, Thompson et al6 han observado que en la biopsia de próstata sistemática realizada a 2.950 varones con tacto rectal normal y concentración sérica de PSA inferior a 4 ng/ml, que habían recibido placebo durante 7 años al finalizar el estudio, se detectó cáncer en 449 (15,2%). Esta tasa de detección fue del 6,6% cuando la concentración sérica de PSA era inferior o igual a 0,5 ng/ml; del 10,1% cuando estaba entre 0,6 y 1,0 ng/ml; del 17% entre 1,1 y 2 ng/ml; del 23,9% entre 2,1 y 3,0 ng/ml, y del 26,9% cuando se situaba entre 3,1 y 4,0 ng/ml. Además observaron que la incidencia global de cáncer de alto grado (índice de Gleason igual o superior a 7) fue del 14,9%, y llegó a ser del 25% cuando la concentración sérica de PSA estaba entre 3 y 4 ng/ml. Este estudio pone claramente de manifiesto que la incidencia de cáncer de próstata con relevancia clínica cuando la concentración de PSA es inferior a 4 ng/ml no es despreciable, en especial cuando se sitúa entre 3 y 4 ng/ml.

En otro estudio reciente Stamey et al7 analizan la relación entre la concentración sérica de PSA preoperatoria y el volumen tumoral y de la glándula prostática en una serie de 1.317 pacientes a quienes se había realizado una prostatectomía radical entre 1983 y 2003. Los autores observan que durante este período el volumen tumoral ha ido disminuyendo y concluyen que actualmente la concentración sérica de PSA es solamente el reflejo del volumen prostático, no de cáncer. Por ello, de forma provocadora, titulan su artículo: «The prostate specific antigen era in the Unites States is over for prostate cancer». Un análisis minucioso de los datos aportados en este artículo no permite llegar a la conclusión que expresan los propios autores. Sin embargo, sí se evidencia que el volumen tumoral de los pacientes a quienes se diagnosticó de cáncer de próstata en la era del PSA se ha ido reduciendo y actualmente el índice de correlación entre la concentración sérica de PSA y el volumen tumoral es menor, aunque se mantiene la significación estadística.

Los dos artículos arriba comentados ponen claramente de manifiesto el déficit de especificidad que tiene el PSA, ya que es una proteína específica del tejido prostático, no de cáncer. Por ello no puede considerarse un auténtico marcador tumoral del cáncer de próstata. Pero ¿podemos aceptar que la época del PSA ha pasado?, o ¿podemos concluir que el PSA ya no es útil? Por un momento, el que escribe no concibe cómo sería su propia práctica profesional si no pudiera disponer del PSA. Toda la práctica asistencial del cáncer de próstata pivota sobre el PSA. Sin embargo, en el área del diagnóstico precoz siempre se ha reconocido su falta de especificidad; de hecho, la tasa de detección de cáncer en varones con tacto rectal normal y PSA sérico entre 4 y 10 ng/ml se sitúa entre el 25 y el 30%8, lo cual significa que se realizan entre un 70 y un 75% de biopsias innecesarias. Por este motivo, desde hace ya algunos años se han establecido diversas estrategias para reducir el número de biopsias innecesarias, fundamentalmente a partir de los cocientes entre las isoformas libre o compleja y el PSA total9,10. Además, ahora también disponemos de la evidencia de que por debajo de 4 ng/ml existen carcinomas clínicamente relevantes6. En este escenario en el que se cuestiona la eficacia del PSA como prueba de diagnóstico precoz del cáncer de próstata, Catalona y Loeb11, en una revisión titulada «The PSA era is not over for prostate cancer», a la cual remitimos a todos los lectores, interpretan los datos anteriores y los suyos propios de manera equilibrada. En una revisión de su propia serie de 2.044 pacientes con prostatectomía radical, los autores observan una fuerte correlación entre la concentración preoperatoria de PSA, el volumen tumoral y el porcentaje de volumen tumoral12. Observan que la concentración sérica de PSA preoperatoria no se correlacionó con el volumen tumoral solamente en el grupo de pacientes con un volumen prostático superior a 55 ml y volumen tumoral inferior a 3 ml, que representan el 11% de su muestra. Catalone y Loeb11 concluyen en su revisión que actualmente el PSA sigue siendo el mejor marcador para diagnosticar precozmente el cáncer de próstata. Además, los autores proponen que el cribado con PSA debería iniciarse a los 40 años, cuando debería ser inferior a 1 ng/ml, y repetirse anualmente. La biopsia prostática debería considerarse si el PSA se incrementa progresivamente y no vuelve a su valor basal después de tratamiento antibiótico o de manera espontánea. El PSA debería utilizarse inteligentemente, incorporando sus parámetros derivados, como la velocidad de PSA, densidad de PSA, porcentaje de PSA libre o complejo. La biopsia de próstata podría considerarse si la velocidad de PSA excede de 0,2 frente a 0,5 ng/ml/año en un varón cuyo PSA total es inferior a 2,5 ng/ml (aunque hace falta más información para conocer el valor de corte preciso o quizá un porcentaje de cambio alrededor del 20%), o si excede de 0,75 ng/ml/año cuando el PSA total es superior a 4 ng/ml. La biopsia prostática podría contemplarse cuando el PSA total se sitúa entre 2,5 y 4 ng/ml y el porcentaje de PSA libre es inferior al 10%, o cuando la velocidad de PSA es superior a 0,2 frente a 0,5 ng/ml/año.

El principal inconveniente que tiene el PSA como prueba de diagnóstico precoz es la falta de especificidad y, como consecuencia, el elevado número de biopsias negativas. Sin embargo, el método para realizar la biopsia prostática también es relevante; de hecho, el número de punciones que se practican condiciona la especificidad del PSA. Actualmente se estima que el número mínimo de punciones que deben realizarse en una biopsia prostática no ha de ser inferior a 8, y también se han desarrollado nomogramas que permiten establecer el número adecuado de punciones en función del volumen prostático, de la edad y de la concentración sérica de PSA13. Un interesante estudio analiza el efecto del sesgo de verificación en el cribado del cáncer de próstata mediante el PSA14. Los autores, que ajustaron las curvas de eficacia diagnóstica en función del sesgo de verificación en un grupo de 711 varones a los que se practicó una nueva biopsia, observaron un aumento de la eficacia del PSA puesto de manifiesto al incrementase el área bajo la curva desde 0,69 hasta 0,86.

Desde hace varios años, como respuesta a esta preocupación se sigue desarrollando una intensa investigación en la búsqueda de nuevos marcadores, básicamente otras calicreínas y nuevas isoformas del PSA, que permitan incrementar su especificidad15. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la fecha con pPSA (proPSA) y bPSA (beningPSA) no permiten en estos momentos ser optimistas16,17. En los últimos años se han detectado nuevos genes que se expresan diferencialmente en el cáncer de próstata, y mediante novedosas técnicas de biología molecular es posible detectar la sobreexpresión de algunos de ellos en determinados fluidos biológicos18. PCA3DD3 es un gen sobreexpresado en el cáncer de próstata, que puede detectarse en el sedimento urinario, después de un masaje prostático, mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa previa transcripción inversa. En 3 estudios, realizados en varones con una concentración sérica de PSA superior a 3 ng/ml, se ha observado una elevada eficacia para identificar a varones cuya biopsia demostró la presencia de cáncer con un valor predictivo negativo que osciló entre el 87 y el 90%, una sensibilidad entre el 67 y el 82% y una especificidad entre el 76 y el 89%. Actualmente la empresa Gen-Probe, que tiene la licencia mundial para el desarrollo de los métodos de determinación de este gen, ha desarrollado la plataforma APTIMA1 para su determinación, a través de la técnica de transcripción mediada por amplificación, y su comercialización será muy próxima18-21.

En definitiva, el PSA sigue siendo el marcador por excelencia del cáncer de próstata. Permite controlar de manera excelente la evolución de la enfermedad y de forma específica cada uno de los tratamientos que actualmente se utilizan. Además, tiene un gran valor pronóstico, como demuestra el hecho de que se haya incorporado a todos los nomogramas de predicción de estadio patológico o de evolución de la enfermedad. Esta eficacia ha llevado a que se le considere criterio objetivo de respuesta en diversos tratamientos y objetivo sustituto en muchos ensayos clínicos en los que se evalúan nuevos tratamientos y dianas terapéuticas. En cuanto a su utilidad como prueba para diagnosticar precozmente el cáncer de próstata, creemos que su vigencia es absoluta y en el futuro esperamos contar con otras pruebas complementarias que permitan incrementar su especificidad, pero difícilmente prevemos su sustitución por otro marcador.

Bibliografía

1.Morote J, Ruibal A. El antígeno prostático específico, nuevo marcador tumoral. Med Clin (Barc). 1985;85:801-4.
2.Morote J, Ruibal A, Palou J. Evaluation of prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase specificity: study of false positive values. Int J Biol Markers. 1986;1:141-6.
Medline
3.Catalona W, Richie J, Ahmann F, Hudson M, Scardino P, Flanigan R, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostatic specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men. J Urol. 1994;151:1283-90.
Medline
4.Schmid H, Reisen W, Prikler L. Update on screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2004;50:71-8.
Medline
5.Boyle P. Screening for prostate cancer: have you had your cholesterol measured? BJU Int. 2003;92:191-9.
6.Thompson I, Pauler D, Goodman P, Tangen C, Lucia M, Parnes H, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level up to 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004;350:2239-46.
Medline
7.Stamey T, Caldwell M, McNeal J, Nolley R, Hemenez M, Downs J. The prostate specific antigen era in the Unites States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? J Urol. 2004;172:1297-301.
8.Morote J, Raventós C, Lorente J, López M, Encabo G, Torres ID, et al. Comparison of percent free PSA and PSA density as method to enhance PSA specificity in early prostate cancer detection in men with normal rectal examination and PSA between 4.1 a 10 ng/ml. J Urol. 1997;158:502-4.
Medline
9.Morote J, Raventós C, Lorente J, López M, Encabo G, De Torres I, et al. Clinical usefulness of percent free PSA in the diagnosis and staging of prostate cancer. Int J Cancer. 1997;71:756-9.
Medline
10.Morote J. La cuantificación de la isoforma compleja del antígeno prostático específico (PSAc). Un nuevo reto en la era del PSA. Med Clin (Barc). 2004;122:241-4.
11.Catalona W, Loeb S. The PSA era is not over for prostate cancer. Eur Urol. 2005;48:541-5.
Medline
12.Catalona W, Yu X, Roehl R, Yeh J, Gashti S, Antenor J, et al. Serum PSA correlates more strongly with percentage of cancer and cancer volume than with prostate size. J Urol. 2005;173 Suppl 4:257.
13.Ochiai A, Babaian R. Update on prostate biopsy technique. Curr Opin Urol. 2004;14:157-62.
Medline
14.Punglia R, D'Amico A, Catalona W, Roehl K, Kuntz K. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med. 2003;349:335-42.
Medline
15.Mikolajczyk S, Song Y, Wong JR, Matson R, Rittenhouse H. Are multiple markers the future of prostate cancer diagnostics? Clin Biochem. 2004;37:519-28.
16.Lein M, Semejonow A, Graefen M, Kwiatkowoski M, Abramjuk C, Stephan C, et al. A multicenter clinical trial on the use of (­5, ­7) pro prostate specific antigen. J Urol. 2005;174:2150-3.
Medline
17.Khan M, Sokoll L, Chan D, Mangold L, Mohr P, Mikolajczyk S, et al. Clinical utility of proPSA and bening PSA when percent free PSA is less yhan 15%. Urology. 2004;64:1160-4.
Medline
18.Hessels D, Rittenhouse H, Schalken J. Molecular diagnosis in prostate cancer. Eur Urol Update Series. 2005;3:200-13.
19.Fradet Y, Saad F, Aprikian A, Dessureault J, Elhilali M, Trudel C, et al. uPM3, a new molecular urine test for the detection of prostate cancer. Urology. 2004;64:311-5.
Medline
20.Hessels D, Gunnewiek K, VanOort I, Karthaus H, VanLeenders G, VanBalken B. DD3(PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol. 2003;44:8-15.
Medline
21.Tinzl M, Marberger M, Horvath S, Chypre C. DD3PCA3 RNA analysis in urine-a new perspective for detecting prostate cancer. Eur Urol. 2004;46:182-6.
Medline