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Hepatitis gigantocelular y leucemia linfática crónica

Giant cell hepatitis and chronic lymphocytic leukemia

Elena Hoyas Pablos a, Francisco Lozano Gutiérrez b, Antonio Ramos Guerrero b, Edmundo Juan Miralles Sanchís c

a Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. España.

Artículo

Sr. Editor: La transformación gigantocelular del hígado se define por la presencia de hepatocitos de gran tamaño, con abundante citoplasma y 4 o más núcleos citológicamente benignos por célula. Se ha descrito ampliamente en la infancia, relacionada con enfermedades infecciosas, hemolíticas y genéticas1,2, pero es un hallazgo poco frecuente en el adulto3,4. Presentamos un caso de transformación gigantocelular asociado a leucemia linfoide crónica que cursó como hepatitis fulminante. Tras revisar la bibliografía mediante Pub Med desde 1967 a 2004, empleando como descriptores en la búsqueda los términos Syncytial, postinfantile giant cell hepatitis, transformation y leukaemia, así como el Índice Médico Español desde 1971, tan sólo hemos encontrado 2 casos descritos con tal asociación5,6.

Mujer de 71 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, intolerancia hidrocarbonada y síndrome depresivo; colecistectomizada e histerectomizada hacía 30 años, y transfundida en esta última intervención. Seguía tratamiento con indapamida, omeprazol, diazepam y sulpiride desde al menos 5 años antes del actual ingreso. En los 2 meses previos al ingreso presentaba astenia, anorexia, pérdida ponderal y sensación de distensión abdominal, con aparición de tumoraciones axilares y cervicales, y sudación profusa nocturna, en el último mes. En la semana previa al ingreso se notó ictérica y empeoró el estado general. En la exploración física destacaban un regular estado general, obesidad moderada, ictericia franca adenopatías laterocervicales, supraclaviculares y axilares bilaterales, de unos 2-3 cm, elásticas y no dolorosas, abdomen difusamente doloroso a la palpación profunda con hepatomegalia de superficie irregular a 6 traveses de dedo, edemas con fóvea en miembros inferiores hasta las rodillas; la presión arterial era de 190/100 mmHg, estaba afebril y sin signos encefalopáticos. Se realizaron los siguientes estudios: hemograma con leucocitosis de 28,9 * 109/l y un 75,6% de linfocitos, frotis de sangre periférica con leucocitosis linfocitaria de elementos maduros; actividad de protrombina del 57%, ferritina de 1.739 µg/ml, urea de 56 mg/dl, creatinina de 1,28 mg/dl, bilirrubina total de 7,7 mg/dl, bilirrubina directa de 6,19 mg/dl, aspartatoaminotransferasa de 5.415 U/l (valor normal [VN], 0-37), alaninaminotransferasa de 3.989 U/l (VN, 5-41), gammaglutamiltranspeptidasa de 296 U/l, lactatodeshidrogenasa 1.747 U/l (VN, 230-460), fosfatasa alcalina de 363 U/l (VN, 40-129), proteinograma con albúmina del 52% y ligera elevación porcentual de las gammaglobulinas (20,5%), serologías de virus hepatitis A, B y C, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, brucella, leptospira y toxoplasma negativas, ceruloplasmina 59 mg/dl, alfa-1-antitripsina de 309 mg/dl y anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, antimitocondriales y antimicrosomales hepáticos negativos. La radiografía de tórax mostraba pinzamiento de ambos senos costofrénicos. La ecografía abdominal evidenciaba un hígado de ecogenicidad desestructurada y adenopatías perihiliares de hasta 4 cm. La tomografía computarizada corporal puso de manifiesto grandes nódulos adenopáticos en regiones axilares, raíz del mesenterio, retroperitoneo y cadenas ilíacas, así como una pequeña cantidad de ascitis. El aspirado de médula ósea objetivaba la infiltración por un proceso linfoproliferativo crónico.

La biopsia de un ganglio axilar presentaba una infiltración de lifocitos pequeños con el siguiente perfil inmunohistoquímico: positividad para CD45, CD alfa79, CD5, CD19, bcl-2, CD 23, CD43 y CD20, y con negatividad para CD10, ciclina-D1, CD15 y CD30; celularidad T acompañante positiva para CD3 y UCHL-1 y macrofágica positiva para CD68; la fracción proliferativa con Ki-67 era aproximadamente del 5%, compatible con linfoma de inmunofenotipo B (clasificación REAL). La biopsia hepática informó de una hepatitis gigantocelular postinfantil asociada a infiltración portal por linfocitos pequeños (fig. 1), con un patrón inmunohistoquímico similar al observado en el ganglio linfático. En el día 15 de estancia, la leucocitosis en sangre era de 105 * 109/l con un 91% de linfocitos, la bilirrubina de 21 mg/dl y la actividad de protrombina bajó al 37%. El estado de la paciente sufrió un deterioro progresivo con aparición de síntomas y signos encefalopáticos, insuficiencia renal y hemorragia digestiva alta, y falleció en el día 25 de su ingreso.

Fig. 1. Transformación gigantocelular e infiltración leucémica portal (HE, * 40).

La hepatitis de células gigantes es un hallazgo común en el neonato, asociado a múltiples procesos: atresia biliar, infecciones por los virus de la hepatitis A, B y C, citomegalovirus y herpes simple, rubéola y sífilis congénitas, virus Coxsackie B y toxoplasma; síndromes hemolíticos (eritroblastosis fetal y esferocitosis hereditaria), enfermedades genéticas y metabólicas (hemocromatosis congénita, trisomías 17, 18 y 21, déficit de alfa-1-antitripsina y galactosemia)1,2,7. En el niño mayor y en el adulto, sin embargo, es una entidad poco frecuente y se ha descrito asociada a infecciones (virus de las hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana y Paramyxovirus), tóxicos y fármacos (metrotexato, cloruro de vinilo, 6-mercaptopurina, ácido paraaminosalicílico, clorpromacina), enfermedades autoinmunitarias (enfermedad de Graves, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nudosa, hepatitis autoinmunitaria, colangitis esclerosante primaria, hemólisis autoinmunitaria, colitis ulcerosa), hepatocarcinoma, enfermedad de Kugelberg-Welander, drepanocitosis e hipoparatoiroidismo3,4,8. También se ha descrito en el adulto algún caso aislado asociado a linfoma no hodgkiniano3 y a hipereosinofilia9. Tan sólo hemos encontrado en la bibliografía 2 casos asociados a leucemia linfoide crónica, en el contexto de una infección por Paramyxovirus5,6, que en esta paciente no pudimos demostrar. Clínicamente puede variar desde una hipertransaminasemia asintomática durante mucho tiempo a una hepatitis fulminante. Histológicamente es frecuente la aparición de inflamación portal y acinar, así como un amplio rango de necrosis hepatocelular y de fibrosis, con expresión de hepatitis aguda, crónica o cirrosis3. Parece que la hepatitis de células gigantes es un hallazgo morfológico consecuencia de la peculiar respuesta del hígado frente a diversas agresiones2, entre las que se hallarían las anteriormente descritas. La transformación gigante de los hepatocitos podría representar un intento regenerativo hepatocelular en casos de pérdida parenquimatosa importante, ya que las células gigantes presentan gran actividad en la síntesis de proteínas y glucógeno. Además, se ha comprobado en algunos casos la relativa rapidez evolutiva a cirrosis7,10. Conviene pues pensar en esta entidad hepática ante una citólisis hepática importante en un proceso linfoproliferativo, una vez descartadas las formas y etiologías de afectación hepática más comunes. Por otra parte, habrá que descartar la infección por Paramyxovirus (serología, microscopia electrónica), habida cuenta de una potencial respuesta a ribavirina, que facilite un posterior tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa.

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