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doi: 10.1016/j.medcli.2010.03.040

Implicaciones pronósticas del NT-proBNP en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Prognostic value of NT-proBNP in heart failure with preserved ejection fraction

Manuel Méndez Bailón a, , Nuria Muñoz Rivas a, Javier Ortiz Alonso b, Luis Audibert Mena c

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
b Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Artículo

Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés el artículo publicado recientemente en su revista por Cortés et al, titulado Valor pronóstico a largo plazo de los valores séricos del fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y del filtrado glomerular en pacientes con insuficiencia cardíaca1. Los autores concluyen que los valores de NT-proBNP sérico son superiores a la estimación del filtrado glomerular en la predicción de eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Estamos de acuerdo con esta conclusión, pero en este sentido debemos recordar que los pacientes incluidos en el análisis del estudio de Cortés et al eran sujetos de 65 años de edad media, varones en una alta proporción (71%), con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) media de 36±9% y una tasa de filtrado glomerular superior a 60ml/min/1,73 m2 en la mayor parte de los casos. Sin embargo, en la práctica clínica diaria más del 40% de los pacientes con IC que asistimos presentan una FEVI superior al 45-50%. Esta forma de IC con FEVI preservada (ICFP) afecta con más frecuencia a sujetos ancianos, de sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular. Una elevada proporción de sujetos con ICFP además presenta insuficiencia renal crónica2.

El valor pronóstico del NT-proBNP en ICFP está menos estudiado que en IC con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo. Sin embargo, recientemente se han publicado evidencias que demuestran la importancia de la determinación del NT-proBNP en ICFP. Así, un subestudio del ensayo I-PRESERVED (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Trial), que incluyó a 3.562 sujetos de edad media superior a 60 años y FEVI igual o mayor al 45%, demostró que los valores elevados de NT-proBNP se asociaron a peor clase funcional de la NYHA (OR: 1,52, p<0,001), fibrilación auricular (OR: 2,59, p<0,001) y disminución del filtrado glomerular (OR: 1,44, p<0,001). Los individuos con ICFP y NT-proBNP elevado también tuvieron una mayor incidencia de hospitalizaciones a los seis meses de seguimiento (OR: 1,37, p<0,001)3. Por otra parte, un análisis del estudio CHARM- preserved (The Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity–Preserved) demostró que la elevación del NT-proBNP era un predictor independiente de mortalidad en ICFP4. Estas evidencias demuestran que la determinación del NT-proBNP puede ser una herramienta útil para clasificar desde el punto de vista pronóstico a los pacientes con ICFP. Sin embargo, también a raíz de estos estudios se pone de manifiesto una serie de limitaciones a la hora de interpretar los valores de NT-proBNP en ICFP.

De los ensayos clínicos mencionados se desprende que los rangos de elevación del NT-proBNP en ICFP son muy variables, desde valores próximos a la normalidad hasta valores muy elevados3,4. Estos aspectos deberían tenerse en cuenta a la hora de interpretar los valores del NT-proBNP en sujetos de edad avanzada con insuficiencia cardíaca y renal. Sin embargo, independientemente de las características del paciente, FEVI o tasa de filtrado glomerular, incrementos del NT-proBNP muy significativos y mantenidos en el tiempo se asocian a una elevada frecuencia de reingresos y mortalidad cardiovascular5.

Cortés et al concluyen que el NT-proBNP es superior al filtrado glomerular como marcador pronóstico en pacientes con IC. En este sentido, cabe puntualizar que esta conclusión es aplicable a pacientes con función renal relativamente conservada. El valor pronóstico de la disminución del filtrado glomerular por debajo de 60ml/min/1,73m2 constituye un factor independiente de morbimortalidad en IC, independientemente de la FEVI (OR: 1,54 entre 45-60mL/min/1,73 m2, p<0,001). Esta asociación con la mortalidad es aún más potente en aquellos sujetos con filtrados por debajo de 45ml/min/1,73 m2 (OR: 1,8, p<0,001)4. Por tanto, en aquellos pacientes con ICFP e insuficiencia renal crónica, tan prevalentes en la práctica clínica, sería necesaria la realización de estudios específicos dirigidos a comparar el valor pronóstico del NT-proBNP frente a la tasa de filtrado glomerular.

Autor para correspondencia. manuel.mendez@salud.madrid.org

Bibliografía

1.Cortés R, Rivera M, Martínez-Dolz L, Jordán A, Roselló-Lletí E, Miró V, et-al. Long-term prognosis of serum and urine n-terminal proBNP levels and glomerular filtration rate in heart failure patients. Med Clin (Barc). 2010; 134:296-302.
2.Yamamoto K, Sakata Y, Ohtani T, Takeda Y, Mano T. Heart failure with preserved ejection fraction. Circ J. 2009; 73:404-10.
3.McKelvie RS, Komajda M, McMurray J, Zile M, Ptaszynska A, Donovan M, et-al. Baseline plasma NT-proBNP and clinical characteristics: results from the irbesartan in heart failure with preserved ejection fraction trial. J Card Fail. 2010; 16:128-34.
4.Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, Swedberg K, McMurray JJ, Yusuf S, et-al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006; 113:671-8.
5.Linssen M, Damman K, Hillege HL, Navis G, Van Veldhuisen DJ, Voors A. Urinary N-terminal prohormone brain natriuretic peptide excretion in patients with chronic heart failure. Circulation. 2009; 120:35-41.