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Infección biliar: ¿qué antibióticos y en qué contexto deben actuar?

Biliary tract infection: which antibiotics and in which setting

Benjamín Oller Sales a, Nivardo Rodríguez Conde b

a Profesor titular. Departamento de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona. Unidad Docente del Institut Català de laSalut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b Facultativo Especialista. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Departamento de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona. Unidad Docente del Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Artículo

Las infecciones biliares (IB) son infecciones intraabdominales complejas, que precisan en su tratamiento tanto acciones quirúrgicas como administración de antimicrobianos, junto a otras medidas de soporte en función de su gravedad o momento evolutivo1.

El abordaje de las IB, desde la perspectiva del tratamiento quirúrgico, se halla en la actualidad bastante bien consensuado, distinguiéndose claramente dos entidades: la colecistitis y la colangitis. En la primera es la extirpación del foco séptico mediante colecistectomía urgente diferida en el mismo ingreso tras el diagnóstico, con dos opciones técnicas sobre la vía de abordaje: abierta o laparoscópica. Una excepción a este planteamiento puede ser la colecistostomía percutánea urgente en pacientes de elevado riesgo quirúrgico por su enfermedad de base2. En la segunda es la descompresión del árbol biliar, mediante el drenaje en sus diversas modalidades: endoscópico o quirúrgico si es de origen litiásico, percutáneo o endoscópico si es de causa tumoral, previo al estudio de resecabilidad y tratamiento quirúrgico, bien paliativo o definitivo.

De forma paralela al planteamiento anterior mayoritariamente aceptado, con diversas matizaciones en las opciones técnicas e indicación según la evolución, también existen en el momento actual diferencias de matiz respecto a la elección del tratamiento antibiótico y su duración. Tanto las colecistitis como las colangitis agudas suelen presentarse sobre un proceso subyacente que favorece el crecimiento y la invasión bacterianos. Las colecistitis agudas se relacionan en la mayoría de los casos (85-95%) con la existencia de litiasis biliar. Sin embargo, la complicación infecciosa de la colelitiasis es cuantitativamente infrecuente. Globalmente, más de dos tercios de los portadores de colelitiasis permanecen asintomáticos. En los estudios de seguimiento de la litiasis biliar asintomática se ha demostrado una incidencia de síntomas relacionados de un 2% anual, con riesgo de colecistitis aguda de un 10% a los 10 años, que correspondería a una tasa anual del 1%3. Sin embargo, dada la alta incidencia de litiasis biliar y considerando cifras absolutas, en la actualidad, en algunas series de abdomen agudo en hospitales de referencia que atienden a un alto porcentaje de población geriátrica, la colecistitis aguda ha pasado a representar la primera causa de abdomen agudo, sobrepasando a la clásicamente descrita, que era la apendicitis aguda.

La colecistitis alitiásica supone un 5-15% del global de colecistitis. Esta entidad se encuentra en la actualidad con una frecuencia incrementada, y sin el diagnóstico y tratamiento correctos puede alcanzar una mortalidad del 50%4, ya que se relaciona con situaciones de riesgo comunes en las unidades de críticos5, en las que concurren las condiciones de estasis biliar e isquemia, caso del postoperatorio de cirugía mayor abdominal, cirugía cardíaca, politraumatismos, quemaduras extensas, en el curso de vasculitis, hipotensión, isquemia visceral en el síndrome de disfunción multiorgánica, tratamiento antibiótico, nutrición parenteral total, trastornos de motilidad como en el uso de opioides, uso de sustancias vasoactivas, ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración, embolización de arteria hepática, trasplante de médula ósea, obstrucción maligna del conducto cístico e infecciones gastrointestinales, de aparato urinario, respiratorias o sistémicas como fiebre tifoidea e infecciones por citomegalovirus o Cryptosporidium en los enfermos de sida6.

Las colangitis agudas se asocian invariablemente a obstrucción, la mayoría de las veces también litiásica, aunque en un porcentaje no despreciable de casos se relacionan con otras enfermedades del árbol biliar, como obstrucciones malignas (carcinoma de cabeza de páncreas, colangiocarcinomas, adenopatías metastásicas), estenosis benignas (postraumáticas, posquirúrgicas, colangitis esclerosante), dilataciones (quistes congénitos, enfermedad de Caroli), compresiones extrínsecas (pancreatitis aguda y crónica, seudoquistes pancreáticos, divertículo duodenal) o parasitosis de la vía biliar poco habituales en nuestro medio. Constituyen excepciones a estos mecanismos habituales las hasta la actualidad relativamente frecuentes maniobras de instrumentación de la vía biliar7.

Con independencia del mecanismo patogénico, que frecuentemente comporta la existencia de una inflamación aséptica inicial, el componente infeccioso siempre acaba siendo el más relevante, como lo demuestra el hecho de que la mortalidad de las IB se relaciona con complicaciones sépticas8,9. Los casos de cultivo de bilis negativo están relacionados seguramente con un tratamiento antibiótico previo, muestreos incorrectos por transporte inadecuado hacia el laboratorio (especialmente en el caso de anaerobios) o recogidas en fase temprana, sin tiempo suficiente para permitir la invasión bacteriana. Mientras que la bacteriemia es infrecuente en las colecistitis agudas, la incidencia de hemocultivos positivos supera el 50% en los casos de colangitis10.

El contenido de la vía biliar es usualmente estéril. Las vías de acceso de los gérmenes más frecuentes son la canalicular ascendente desde el duodeno, la hematógena originada en la translocación bacteriana a través de la mucosa intestinal, directamente a la circulación portal o a través de la absorción linfática mesentérica hacia la circulación sistémica, y la inoculación directa por manipulación instrumental de la vía biliar11.

El principal mecanismo que mantiene al árbol biliar relativamente libre de colonización bacteriana lo constituye el flujo biliar, determinado por el gran volumen de bilis producido en el hígado, que alcanza hasta 1.000-1.500 ml/día y el vaciado intermitente de los conductos biliares mediante la contracción vesicular regulado por mecanismos neurohormonales. Ello determina que, en condiciones normales, la capacidad de multiplicación bacteriana no sea lo suficientemente rápida para alcanzar concentraciones significativas en la zona ductal. Los factores que determinan la progresión a infección biliar están basados en las citadas alteraciones orgánicas o funcionales que trastornan la dinámica biliar y producen estasis. Las células de Kupffer y los polimorfonucleares ven perturbada en condiciones de estasis su capacidad fagocítica por acción de las sales biliares, que también lesionan la mucosa ductal liberando fosfolípidos de la membrana celular por acción de la fosfolipasa A, así como alterando la secreción de inmunoglobulinas9. Estas circunstancias son más marcadas en la diabetes mellitus por la existencia previa de alteraciones en los polimorfonucleares y la vasculopatía asociada, que condicionan formas anatomoclínicas más graves, como colecistitis enfisematosa y perforada, con mayor mortalidad. Por otra parte, la conversión del árbol biliar por efecto de la estasis en un sistema cerrado de gradual hiperpresión conduce, en el caso de la vesícula biliar, a su distensión, isquemia y gangrena, y en la vía biliar principal, al reflujo séptico colangiolinfático, a partir de 20 cm de agua, y colangiovenoso, a partir de 25 cm de agua, con paso directo de microorganismos a la circulación sistémica12.

El diagnóstico de IB es relativamente sencillo en el caso de las colecistitis a través de la clínica y apoyado por la ecografía. Se ha descrito la utilidad de la laparoscopia diagnóstico-terapéutica en el caso de sospecha de colecistitis alitiásica en pacientes de riesgo4. En cambio, es más difícil para las colangitis. La tríada de Charcot está presente de forma completa únicamente en menos del 50-70% de los casos13, por lo que deberemos ayudarnos de signos indirectos ecográficos y analíticos. Muchas veces se precisa de tomografía computarizada o colangiorresonancia para completar el estudio de posibles complicaciones (abscesos hepáticos, pileflebitis). La gammagrafía biliar, cuyo uso habitual preconizan algunos autores, generalmente se restringe en nuestro medio para el estudio electivo de la funcionalidad biliar.

Una vez establecido el diagnóstico de IB, el tratamiento antimicrobiano debe tener en cuenta básicamente los aspectos etiopatogénicos mencionados, dirigiéndose a cubrir los microorganismos causales habituales de IB, sin olvidar que la erradicación de la bacterobilia no es posible en presencia de obstrucción14. También debe recordarse que no se dispone del resultado del estudio microbiológico durante las primeras 48 h, por lo que inicialmente suele administrarse un tratamiento empírico7.

Son múltiples los gérmenes involucrados en las IB. Los más frecuentes son bacilos entéricos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella), seguidos de Enterococcus y anaerobios (Clostridium y Bacteroides spp.). A ellos hay que añadir el creciente incremento de gérmenes gramnegativos multirresistentes, como Pseudomonas y Enterobacter sp., aislamientos polimicrobianos y oportunistas como Candida sp., en pacientes inmunodeprimidos o en situaciones críticas15. En el caso de los gérmenes anaerobios, en particular Bacteroides fragilis, la producción de heparinasas lleva a la degradación de las heparinas naturales presentes en las paredes vasculares y un mayor riesgo de pileflebitis.

La existencia de aspectos comunes en lo referente a los gérmenes causales, patogenia y fisiopatología de todas las IB comunitarias permite unificar los criterios de selección de antibióticos útiles en estas infecciones, como se hace en el artículo de Sirvent et al16. Sin embargo, es necesario matizar diferencias en su aplicación a colecistitis o a colangitis y tener en cuenta también el momento evolutivo y además el enfoque quirúrgico elegido. Este último aspecto abre un nuevo campo de discusión sobre la utilidad de la prolongación del tratamiento antibiótico sobre la infección residual, si el foco infeccioso ha sido completamente eliminado por la cirugía, en cuyo caso el objetivo del antibiótico se reduciría a la profilaxis de la infección del campo quirúrgico, que no debería prolongarse más allá de 24 a 72 h7. En el resto de los pacientes, el tratamiento suele mantenerse al menos durante 5 días o hasta que la valoración clínica y analítica de los signos de sepsis han desaparecido17. Otro tema diferente y de creciente interés es la IB que ocurre tras la instrumentalización diagnóstica o terapéutica de la vía biliar, generalmente tras ingreso hospitalario y administración previa de antibioterapia, que cambia radicalmente el espectro de gérmenes involucrados hacia cepas hospitalarias multirresistentes (Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus spp., enterobacterias como Enterobacter, P. aeruginosa y especies de Candida)7.

Los regímenes antibióticos utilizados con éxito en IB son múltiples y la elección suele estar basada en la experiencia de cada centro con protocolos que valoran la actividad frente a los gérmenes potencialmente implicados, teniendo en cuenta la naturaleza de la infección (comunitaria o nosocomial), la concentración de antibióticos en sangre, tejidos y específicamente en la pared y luz del árbol biliar, los efectos adversos y el coste económico.

Clásicamente se utilizaban pautas combinadas que asociaban antibióticos activos frente a bacterias grampositivas con otros que tenían una actividad más dirigida a los gramnegativos. Una asociación muy utilizada durante la década de los setenta fue la ampicilina con gentamicina; sus inconvenientes en el momento actual serían la falta de cobertura para alguno de los gérmenes habituales, junto al riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad de los aminoglucósidos en pacientes que presentan muchas veces colestasis y, en consecuencia, un riesgo aumentado de insuficiencia renal aguda grave18. Estos problemas se superaron en las décadas siguientes con otras asociaciones de mayor cobertura frente a grampositivos y bacilos entéricos gramnegativos aerobios y anaerobios. Es el caso de la asociación de ornidazol y ceftriaxona que se aplica en el protocolo de Sirvent et al16. Estas asociaciones de cefalosporinas de tercera generación y anaerobicidas presentan de forma sistemática una ausencia de eficacia frente a Enterococcus faecalis, germen habitual en las IB que, aunque algunos autores minimizan su acción patógena, tiene un protagonismo indudable en pacientes de riesgo cada vez más frecuentes con el aumento de la edad en población afectada de IB7.

Los problemas de la suma de efectos adversos propios de las asociaciones han potenciado la búsqueda y el uso de monoterapias disponibles en la actualidad y plenamente efectivas frente a la mayoría de los gérmenes implicados en las IB, incluido E. faecalis. Aunque existen diferencias entre ellos, son tres los antimicrobianos que poseen esta capacidad probada frente a las IB e infección intraabdominal en general: amoxicilina + ácido clavulánico19, piperacilina + tazobactam20 e imipenem + cilastatina21. La gravedad de la IB en muchas ocasiones hace que sean mejor aceptados los dos últimos, sobre todo cuando se trata de colangitis, y hay estudios comparativos, cuyos resultados muestran diferencias sólo de matiz entre ambos, pero no importantes en cuanto a su eficacia clínica22. La búsqueda de más ventajas farmacocinéticas explica ensayos con monoterapias en unidosis diaria, como el ertapenem23, que sin embargo tiene un espectro de acción más limitado para los gérmenes productores de IB, respecto al resto de monoterapias ya aceptadas.

Las IB en el contexto de algún tipo de manipulación de la vía biliar, aunque pueden tratarse con alguno de los regímenes propuestos de forma eficaz, pueden requerir un enfoque particular cuando se aíslan gérmenes concretos que deberían tratarse con antibióticos específicos de acuerdo con el antibiograma. Igual ocurre con las IB en el caso de alergia a la penicilina, que requerirán asociaciones sin betalactámicos, como aztreonam o ciprofloxacino, eventualmente junto a vancomicina o teicoplanina7. En el caso de sospecha de participación de anaerobios (colecistitis enfisematosa, fístula biliodigestiva), se suele asociar aztreonam o ciprofloxacino a un anaerobicida como metronidazol21 o clindamicina.

Resulta evidente que en la actualidad se dispone de antibióticos para tratar eficazmente la mayoría de las IB hospitalarias y extrahospitalarias, si se efectúa en adecuada conjunción con el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, que conforman en correcta combinación la estrategia asistencial frente a la IB.

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