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doi: 10.1016/j.medcli.2008.06.004

Ingresos hospitalarios y vacunación antigripal en pacientes de alto riesgo

Influenza vaccination and hospitalization in high risk patients

Juan Francisco Sánchez Muñoz-Torrero a, Lucía Martín a, Nazaret Pacheco a, Maribel Martín a, Pilar Guijarro b, Paloma Barquilla a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España.
b Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España.

Palabras Clave

Eficacia de la vacunación antigripal. Pacientes de alto riesgo. Prevención de ingresos hospitalarios.

Keywords

Influenza vaccine effectiveness. High risk patients. Reduction in the risk of hospitalisation.

Resumen

Fundamento y objetivoestudiar el grado de vacunación antigripal de los pacientes de más de 65 años con enfermedades crónicas del ambiente hospitalario que ingresaron por descompensaciones cardiorrespiratorias durante la temporada 2006–2007, y compararlos con los no ingresados. Pacientes y métodose estudió a seiscientos cuarenta y dos pacientes, con una edad media (desviación estándar) de 74 (10) años, de los que 404 (63%) eran varones. Se consideraron casos los ingresados por descompensaciones cardiorrespiratorias durante la temporada de gripe, y controles, los seguidos en consultas del hospital que no ingresaron dicho año. Resultadosel número de casos fue de 337 (68%) y el de controles, de 305 (31%). Los casos tenían mayor morbilidad, historia de ingresos hospitalarios y neumonía previa, así como la asociación de 2 o más factores de riesgo, que se registró en 292 casos (85%), frente a 225 controles (73%) (p<0,001). En el análisis multivariable, los factores que más influyeron en la probabilidad de ingreso hospitalario fueron: vacunación antigripal (odds ratio [OR]=0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%,0,41–0,86; p=0,006), cardiopatía isquémica crónica (OR=0,59; IC del 95%, 0,40–0,88; p=0,009), hipertensión arterial (OR=1,60; IC del 95%, 1,03–2,47) y hospitalización previa (OR=2,40; IC del 95%, 1,64–3,49; p<0,001). Conclusionesen la temporada 2006–2007, en los pacientes del ambiente hospitalario con alto riesgo de presentar complicaciones derivadas de la gripe, el porcentaje de vacunación antigripal fue menor entre los que ingresaron por descompensaciones cardiorrespiratorias que entre quienes no ingresaron. Los médicos hospitalarios deberían insistir en la necesidad de vacunar a sus pacientes.

Artículo

La gripe afecta cada año a un gran número de personas en España, y en las épocas de epidemia es responsable de muchas hospitalizaciones en pacientes con edades extremas o enfermedades crónicas1. La medida de prevención más eficaz es la vacunación antigripal, que se recomienda a todas las personas mayores de 65 años, con enfermedades cardiorrespiratorias o con inmunodepresión. Son escasos los estudios que evalúan la efectividad de la vacunación en los grupos con mayor riesgo de presentar complicaciones (ancianos con otras enfermedades asociadas)2,3 y no es posible apuntar estimaciones fiables sobre su efectividad. Incluso se ha llegado a cuestionar su eficacia en la población de ancianos en la comunidad4. Nuestro grupo evaluó la efectividad de la vacunación para disminuir los ingresos hospitalarios en una población de alto riesgo de complicaciones gripales en la temporada 2000–20015, pero dicha campaña se consideró de baja intensidad en el hemisferio norte6 y sólo pudimos analizar a un número demasiado pequeño de pacientes para extraer conclusiones sólidas. Por este motivo decidimos realizar un estudio de características similares, con la intención de incluir a un mayor número de pacientes, durante la temporada de gripe 2006–2007.

Así pues, el objetivo del presente trabajo ha sido valorar el porcentaje de vacunación antigripal entre los pacientes del ambiente hospitalario con muy alto riesgo de presentar complicaciones derivadas de la infección gripal que ingresaron por descompensación cardíaca o respiratoria durante la temporada de gripe 2006–2007, y compararlos con pacientes de características similares que no ingresaron durante dicho período.

Pacientes y método

Se trata de un estudio observacional, de casos y controles, llevado a cabo entre los meses de diciembre de 2006 y agosto de 2007, ambos inclusive, en el Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, que atiende a una población de unos 600.000 habitantes. Todos los pacientes dieron su consentimiento oral para participar en el estudio, que fue aprobado por el ComitéÉtico del centro.

Se consideraron casos todos los pacientes mayores de 65 años diagnosticados de alguna enfermedad crónica añadida —insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus, cardiopatía isquémica crónica, hipertensión arterial, hepatopatía crónica, etilismo crónico, demencia, neoplasia, inmunodepresión (tratamiento con inmunodepresores a largo plazo o enfermedad hematológica crónica que la condicione) — que ingresaron por descompensación cardíaca o respiratoria desencadenada por una infección del aparato respiratorio alto o bajo entre los meses de diciembre de 2006 y marzo de 2007, ambos inclusive. Se aceptó como infección respiratoria la presencia de fiebre (temperatura >38 °C, en domicilio u hospital), aumento de la tos y expectoración purulenta, aparición de nuevos infiltrados en la radiografía torácica o leucocitosis superior a 20.000/μl, en ausencia de otra causa que lo justificara. Los datos de los pacientes con demencia se recogieron de familiares o de cuidadores si se encontraban internados en algún centro. Se consideró que el paciente presentaba alguna de las enfermedades crónicas antes referidas si figuraba en su historia clínica y recibía tratamiento al efecto; además, el médico responsable de recoger los datos debía considerar inequívoco el diagnóstico. Los controles fueron pacientes con las mismas características que no ingresaron en el hospital durante el período del estudio y que acudieron a las consultas externas de Medicina Interna para el control de sus enfermedades basales entre los meses de abril y agosto de 2007, ambos incluidos. Se eligió este período, fuera de la temporada de gripe, para tener la absoluta certeza de que estos pacientes no ingresarían en fechas posteriores a la consulta. Tanto en los casos como en los controles se intentó analizar al total de la población; estimamos que se estudió a más del 85% del total posible.

Datos de los pacientes

Se realizó a todos los pacientes un cuestionario que completó un médico del Servicio de Medicina Interna previamente entrenado y que consistió en contestar a las siguientes preguntas: edad, sexo, si eran fumadores activos, presencia de etilismo crónico, si se habían vacunado contra la gripe durante los meses de septiembre a noviembre de la temporada 2006–2007, si se habían vacunado habitualmente en las temporadas pasadas contra la gripe (más de 3), si presentaban alguna de las enfermedades crónicas que definen los casos y controles, si habían ingresado por problemas cardiorrespiratorios en los 3 últimos años y si se les había diagnosticado de neumonía en los años anteriores.

Análisis estadístico

Las características basales de los pacientes se expresan como media, desviación estándar o intervalo intercuartílico para la edad, o en porcentaje del total, según corresponda. Para la comparación de proporciones se empleó la prueba de la χ2 y para comparar variables cuantitativas, la prueba de la t de Student. Las variables que influyen en la probabilidad de ingreso se evaluaron mediante un análisis multivariante, en un modelo de regresión logística para la variable dependiente: ingreso (con los valores 0 y 1 según el individuo hubiera o no ingresado). Consideramos explicativas las variables correspondientes a los factores que potencialmente podrían influir en la probabilidad de ingreso: edad, sexo, tabaquismo y etilismo activos, vacunación antigripal, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, cirrosis, demencia, inmunodepresión, neoplasia, ingresos hospitalarios en los años previos y antecedente de neumonía. Para la determinación de las variables explicativas se aplicó el modelo paso a paso hacia adelante, con un valor de p inferior a 0,05 como criterio de selección. Se tuvo en cuenta la multilinealidad o la posible interacción de las variables. Para todos los cálculos se utilizó el programa informático SPSS para Windows, versión 13.0.

Resultados

De un total de 682 pacientes estudiados, se consideró que 642 cumplían los requisitos para el análisis: 337 casos y 305 controles. La edad media (desviación estándar) del total de los pacientes fue de 74 (10) años y 404 (63%) eran varones. En el análisis univariable (tabla 1) se compararon las características observadas en casos y controles. La edad media fue superior en los casos (75 años frente a 73 en los controles; p<0,05). Igualmente fue mayor entre los casos el número de pacientes con EPOC (el 61 frente al 50%; odds ratio [OR]=1,64; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,20–2,25; p<0,01), insuficiencia cardíaca congestiva (el 47 frente al 38%, OR=1,47; IC del 95%, 1,07–2,01; p<0,05), diabetes mellitus (el 45 frente al 34%; OR=1,59; IC del 95%, 1,16–2,19; p<0,01), hipertensión arterial (el 73 frente al 58%; OR=1,99; IC del 95%, 1,43–2,79; p<0,001) y neoplasia (el 15 frente al 9%; OR=1,79; IC del 95%, 1,09–2,95; p<0,05). Los pacientes que ingresaron durante la temporada de gripe 2006–2007 tenían más antecedentes de neumonía previa (el 40 frente al 22%; OR=2,19; IC del 95%, 1,55–3,10; p<0,001) y hospitalización en años anteriores (el 53 frente al 28%; OR=2,94; IC del 95%, 2,12–4,08; p<0,001), y presentaban 2 o más factores de riesgo (el 85 frente al 73%; OR=2,31; IC del 95%, 1,54–3,46; p<0,001). Finalmente, entre los casos se observaron menos vacunados contra la gripe que entre los controles (el 64 frente al 73%; p<0,05); la vacunación fue un 33% inferior en los casos (OR=0,67; IC del 95%, 0,48–0,94; p<0,05).

Tabla 1. Características de los pacientes según ingresaran en el hospital (casos) o fueran seguidos en consultas (controles)

Casos Controles OR (IC del 95%) p
Total 337 (68%) 305 (31%)    
Edad (años) Media (IIC) 75 (70-76) 73 (68-80) <0,05
>75 185 (55%) 148 (48%) 1,29 (0,95-1,76) NS
Sexo: varones 218 (64%) 186 (60%) 1,17 (0,85-1,61) NS
Tabaquismo 66 (19%) 48 (15%) 1,30 (0,87-1,96) NS
Alcoholismo 36 (11%) 28 (9,2%) 1,18 (0,70-1,99) NS
EPOC 211 (61%) 154 (50%) 1,64 (1,20-2,25) <0,01
Insuficiencia cardíaca congestiva 162 (47%) 118 (38%) 1,47 (1,07-2,01) <0,05
Diabetes mellitus 156 (45%) 107 (34%) 1,59 (1,16-2,19) <0,01
Cardiopatía isquémica 94 (27%) 95 (31%) 0,85 (0,61-1,20) NS
Hipertensión arterial 250 (73%) 180 (58%) 1,99 (1,43-2,79) <0,001
Cirrosis 15 (4,4%) 10 (3,2%) 1,37 (0,61-3,11) NS
Demencia 12 (3,5%) 9 (3,0%) 1,21 (0,50-2,92) NS
Inmunodepresión 40 (12%) 40 (13%) 0,89 (0,56-1,42) NS
Neoplasia 50 (15%) 27 (9%) 1,79 (1,09-2,95) <0,05
Vacunación en años anteriores 276 (82%) 235 (77%) 1,35 (0,92-1,98) NS
Neumonía previa 130 (40%) 68 (22%) 2,19 (1,55-3,10) <0,001
Hospitalización en años previos 182 (53%) 87 (28%) 2,94 (2,12-4,08) <0,001
≥ 2 factores de riesgo 292 (85%) 225 (73%) 2,31 (1,54-3,46) <0,001
Vacunación antigripal 220 (64%) 225 (73%) 0,67 (0,48-0,94) <0,05

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: intervalo de confianza; IIC: intervalo intercuartílico; NS: no significativo; OR: odds ratio.



En el análisis multivariable (tabla 2), se incluyeron en el modelo las variables antes descritas. De ellas, las que influyeron independientemente en la probabilidad de ingreso fueron: vacunación antigripal (OR=0,59; IC del 95%, 0,41–0,86; p=0,006), cardiopatía isquémica (OR=0,59; IC del 95%, 0,40–0,88; p=0,009), hipertensión arterial (OR=1,60; IC del 95%, 1,03–2,47; p=0,036) e historia de hospitalizaciones previas (OR=2,40; IC del 95%, 1,64–3,49; p<0,001).

Tabla 2. Odds ratio (OR) ajustada para probabilidad de ingreso (regresión logística) e intervalo de confianza (IC) del 95%

Variable OR IC del 95% p
Vacunación antigripal 0,59 0,41–0,86 0,006
Cardiopatía isquémica 0,59 0,40–0,88 0,009
Hipertensión arterial 1,6 1,03–2,47 0,036
Hospitalización previa 2,4 1,64–3,49 <0,001

Variables incluidas en el análisis: edad > 75 años, sexo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, demencia, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, inmunodepresión, neoplasia, cirrosis, 2 o más factores de riesgo, vacunación antigripal en temporadas previas y vacunación antigripal para la presente temporada.



Discusión

En el presente estudio se constata que en la campaña de gripe 2006–2007, entre los pacientes mayores de 65 años con enfermedad añadida, el porcentaje de vacunados contra la gripe es menor en los que ingresan por descompensaciones cardiorrespiratorias respecto a los que no ingresan por dicho motivo.

Aunque varios ensayos aleatorizados han demostrado la efectividad de la vacunación antigripal en jóvenes adultos, se ha estudiado poco lo que ocurre con los pacientes ancianos2,3,7,8, a pesar de que suponen las tres cuartas partes de la mortalidad relacionada con la gripe. Los parámetros más evaluados han sido la mortalidad total, la disminución del número de neumonías y los casos de gripe o ingresos hospitalarios relacionados con infecciones gripales. Los IC para cada parámetro son variables y muy amplios, solapándose entre sí, y oscilan entre el 9 y el 85%7,8. En general, el mayor beneficio se observa en la mortalidad global, hasta superar incluso el exceso de mortalidad atribuible a la propia gripe. Este hecho, junto a los problemas metodológicos derivados del diseño de los estudios, ha llevado a cuestionar la efectividad de la vacunación antigripal en esta población4. Se han apuntado como posibles causas la senescencia inmunológica y la existencia de vacunas poco inmunógenas, por lo que se ha propuesto desarrollar mejores vacunas, administrar mayores dosis de éstas o mejorar la inmunidad de grupo aumentando la cobertura a los niños9. En nuestro estudio se observa un menor número de pacientes vacunados entre los casos que entre los controles (OR=0,67; IC del 95%, 0,47–0,49). La vacunación fue un 33% inferior en los casos, porcentaje similar al 27% descrito recientemente por Nichol et al10 sobre más de 700.000 ancianos/año de la comunidad durante un período de observación de 10 campañas de gripe. La campaña del año aquí estudiado, como la de 2000–2001, se consideró de baja intensidad, en parte debido a una buena concordancia entre la cepa AH1, de circulación mayoritaria en Europa, y la correspondiente cepa vacunal A/Solomon Island/3/2006 incluida en la vacuna de la temporada 2006–2007. Si tenemos en cuenta la elevada morbilidad de nuestros pacientes, en una epidemia gripal de mayor magnitud cabría esperar un mayor beneficio de la vacunación. En nuestra muestra de pacientes, el porcentaje de vacunación fue del 68%; aunque superior al de la temporada 2000–2001, todavía es mejorable, por lo que no debemos olvidar la necesidad de vacunar a este grupo de pacientes desde el ambiente hospitalario.

Nuestro trabajo tiene ciertas limitaciones, derivadas de los estudios de casos y controles, que debilitan sus conclusiones. Debido a su carácter observacional, no es posible llevar a cabo una adecuada aleatorización, y el número insuficiente de pacientes no permite realizar estimaciones de otras variables de interés. El período de inclusión de los casos fue superior al real de la gripe, aunque la gran mayoría se concentró entre los meses de enero y febrero, coincidiendo con la onda epidémica, lo que posiblemente haya llevado a infravalorar la efectividad real de la vacunación. Finalmente, una probable fuente de sesgo podría ser la diferente gravedad de casos y controles, y su valoración en diferentes épocas del año, pero en el análisis multivariable la vacunación antigripal influyó como una variable independiente.

En conclusión, en la temporada 2006–2007, en los pacientes del ambiente hospitalario con alto riesgo de sufrir complicaciones derivadas de la gripe, el porcentaje de vacunación antigripal fue menor entre los que ingresaron por descompensaciones cardiorrespiratorias que entre los que no ingresaron. Los médicos hospitalarios deberían insistir en la necesidad de vacunar a sus pacientes.

Agradecimiento

Queremos expresar nuestra gratitud a Luengo, F. Álvarez, F. Ruiz y J.M. Saponi (recogida de datos y asesoramiento científico).

Financiacion

Trabajo realizado con una beca para proyectos de investigación de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura (SCSS0582).

Autor para correspondencia.
Juan Francisco Sánchez Muñoz-Torrero
Dirección: jfsmt@ya.com

Bibliografía

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