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doi: 10.1157/13126954

Intervención educativa para mejorar el cumplimiento del tratamiento y prevenir reingresos en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca

An educative intervention to improve treatment compliance and to prevent readmissions of elderly patients with heart failure

Carlos Falces a, Carmen López-Cabezas b, Rut Andrea a, Anna Arnau c, Miquel Yllaa d, Josep Sadurnía d

a Unidad de Cardiología. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. Servicio de Cardiología. Institut Clínic del Tórax. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona.
b Servicio de Farmacia. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España.
c Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España.
d Unidad de Cardiología. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona.

Palabras Clave

Insuficiencia cardíaca. Cumplimiento del tratamiento. Reingresos. Intervención educativa.

Keywords

Heart failure. Treatment compliance. Readmissions. Educative intervention.

Resumen

Fundamento y objetivo: Evaluar la eficacia de una intervención multifactorial en el alta hospitalaria de pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca para mejorar el cumplimiento del tratamiento y disminuir tanto los reingresos como los días de hospitalización, además de valorar su impacto sobre la calidad de vida. Pacientes y método: Se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado, de carácter prospectivo, con análisis del subgrupo de pacientes mayores de 70 años, que se asignaron aleatoriamente a 2 grupos: intervención y control. Se efectuaron visitas de seguimiento a los 6 y 12 meses. La intervención incluyó información sobre la enfermedad, tratamiento, dieta y seguimiento telefónico. Se evaluaron el cumplimiento del tratamiento, los reingresos, los días de hospitalización, la mortalidad y la calidad de vida. Resultados: Se incluyó a 103 pacientes (53 en el grupo de intervención y 50 controles), con edad media de 79 años y función ventricular mayoritariamente conservada, sin diferencias en las características basales. A los 6 meses en el grupo de intervención se observó mayor cumplimiento terapéutico (un 91,2 frente al 68,0%; p = 0,04) y el porcentaje de pacientes que reingresaron fue menor (un 22,6 frente a un 42,0%; p = 0,03), con menor número de reingresos por paciente (0,3 frente a 0,8; p = 0,02) y menos días de hospitalización (2,6 frente a 5,9; p = 0,01). A los 12 meses se mantuvo la tendencia favorable al grupo de intervención, pero sin significación estadística. No se hallaron diferencias significativas en mortalidad ni calidad de vida. La curva de supervivencia para la probabilidad de no reingresar en los 12 meses mostró el beneficio de la intervención (p = 0,02), con una razón de riesgo de 0,51 (intervalo de confianza del 95%, 0,27-0,95). Conclusiones: En una población de edad avanzada con insuficiencia cardíaca, una intervención educativa en el alta mejora el cumplimiento terapéutico, disminuye los reingresos y los días de hospitalización, sin diferencia en la calidad de vida.

Artículo



La insuficiencia cardíaca (IC) es actualmente el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en nuestro país en pacientes mayores de 65 años, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública y supone una importante carga económica para la sociedad. En España se producen unos 74.000 ingresos al año por esta causa y se estima que un 50% de los pacientes reingresan durante el año siguiente1. Su prevalencia aumenta debido en gran parte al envejecimiento de la población y causa el 6% de la mortalidad total en España2. Los pacientes con IC son cada vez más mayores, con más comorbilidad, polimedicados y con dificultad para el adecuado cumplimiento del tratamiento. Se estima que más del 50% de ellos siguen mal las indicaciones de los tratamientos farmacológicos y hasta un 60-70% las medidas higiénico-dietéticas3. A pesar de que se dispone de fármacos con eficacia demostrada para mejorar el pronóstico, continúa siendo una enfermedad con elevada morbimortalidad1,2.

Revisiones sistemáticas3,4 han mostrado que el incumplimiento del tratamiento y de las recomendaciones de estilo de vida constituye una de las principales causas de descompensación e ingreso hospitalario. Queda patente, pues, la necesidad de desarrollar intervenciones para mejorar el cumplimiento terapéutico y poder evitar reingresos y mejorar la calidad de vida5. Una única sesión educativa a los pacientes en el momento del alta hospitalaria ha demostrado disminuir el riesgo de hospitalización y muerte tras un seguimiento de 6 meses6. En cambio, un ensayo reciente de intervención tras el alta efectuada por farmacéuticos de la comunidad no logró obtener reducción de los reingresos7. Los estudios efectuados sobre diferentes abordajes multidisciplinarios han mostrado, en su mayoría, beneficios en el cumplimiento terapéutico y en la reducción de reingresos, aunque con limitaciones, como poblaciones muy seleccionadas, con poca comorbilidad o seguimiento corto. Diversas revisiones sistemáticas demuestran el beneficio de estos programas multidisciplinarios8-13, pero la mayor parte de los estudios incluyen a población seleccionada con IC sistólica. En nuestro país se han realizado estudios sobre intervenciones multidisciplinarias educativas en el domicilio del paciente14,15 que han mostrado beneficio clínico: reducción de reingresos e incluso mejoría de la supervivencia y de la calidad de vida.

No está suficientemente estudiado el efecto de estas intervenciones en pacientes de edad avanzada con elevada comorbilidad y alta prevalencia de IC con función ventricular sistólica conservada16. Nuestro estudio tiene como objetivo evaluar el beneficio de una intervención educativa realizada en el momento del alta hospitalaria en un subgrupo de pacientes mayores de 70 años, con la finalidad de disminuir los reingresos y los días de estancia hospitalaria, mejorar la observancia del tratamiento y valorar su impacto sobre la calidad de vida. A diferencia de estudios previos, el trabajo se desarrolla en un medio rural, con una muestra poco seleccionada de pacientes y un alto porcentaje de ellos con función sistólica conservada.

Pacientes y método

Diseño del estudio

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, abierto y de ámbito hospitalario, realizado en pacientes ingresados por IC. Se les asignó aleatoriamente en el momento del alta hospitalaria a 2 grupos: intervención y control. El período de seguimiento fue de un año. El presente estudio analiza el subgrupo de pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años) ingresados en el Hospital General de Vic, dentro del ensayo más amplio diseñado para evaluar el impacto de una intervención farmacéutica en pacientes con IC de todas las edades17.

Sujetos de estudio

La muestra está formada por pacientes mayores de 70 años ingresados por IC en la Unidad de Cardiología del Hospital General de Vic, en la comarca de Osona (Barcelona). Se trata de una comarca de 1.191 km2 localizada en la zona central de Cataluña, que cuenta con 144.000 habitantes repartidos en 51 municipios.

Para establecer el diagnóstico de IC se aplicaron los criterios de Framingham18, debiendo estar presentes 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores. Los criterios de exclusión fueron: domicilio habitual fuera del área de influencia del hospital, domicilio en residencia geriátrica, traslado a centro sociosanitario, traslado a otro centro de agudos o programación de tratamiento quirúrgico, presentar demencia o trastorno psiquiátrico incapacitante o rechazo a participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica y todos los pacientes incluidos firmaron un consentimiento informado.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se asumió una disminución en la media de ingresos igual o superior a 0,5 unidades para el grupo de intervención. Asumiendo una desviación estándar común de 1,0, con 60 sujetos en cada grupo se disponía de un poder estadístico del 80% para obtener un resultado estadísticamente significativo, con un error alfa del 5% bilateral.

Aleatorización

Se realizó mediante un programa informático de asignación aleatoria, que generó listas en bloques de 4 para garantizar una distribución homogénea de los pacientes. La generación de la secuencia de aleatorización fue responsabilidad de la Unidad de Epidemiología Clínica, el control de la asignación lo efectuó el Servicio de Admisiones y la inclusión de los pacientes corrió a cargo de la Unidad de Cardiología. Ni el médico ni la enfermera responsable del paciente conocían la asignación hasta el momento de la intervención, el día del alta. El período de inclusión fue de septiembre de 2000 a agosto de 2002.

Descripción de la intervención

Los pacientes del grupo de intervención se incorporaron al programa de información activa, llevado a cabo por un farmacéutico del equipo investigador, que consistió en una entrevista personal en el momento del alta y un refuerzo telefónico posterior. La intervención incluyó información sobre la enfermedad, educación dietética e información sobre el tratamiento farmacológico. Se utilizó un lenguaje sencillo, adaptado al nivel cultural de los pacientes, con apoyo de material didáctico audiovisual y escrito. Durante los primeros 6 meses de seguimiento, y posteriormente cada 2 meses, se realizó una llamada telefónica al paciente como refuerzo de la intervención y para solventar dudas o problemas que hubieran podido surgir. Se facilitó al paciente un teléfono de contacto para que pudiera consultar cualquier duda que se presentase sobre el tratamiento o su enfermedad.

Recogida de datos y seguimiento

Se registraron las variables sociodemográficas y clínicas durante el ingreso. Se realizó un ecocardiograma para la valoración de la función ventricular. Se efectuaron visitas de seguimiento a los 6 y 12 meses tanto en el grupo de intervención como en el control. En dichas visitas, el cardiólogo realizaba una valoración clínica convencional según la práctica habitual y, posteriormente, un farmacéutico evaluaba el cumplimiento del tratamiento mediante el método de recuento de comprimidos, tras lo cual se clasificaba a los pacientes en 3 categorías: a) cumplidor, cuando habían tomado el 95-100% de las dosis prescritas; b) parcialmente cumplidor (el 85-95% de las dosis prescritas), y c) no cumplidor (< 85%). También se consideró no cumplidor al paciente que no acudía a las visitas de seguimiento. Se evaluó la calidad de vida mediante la escala EuroQol, validada en castellano y catalán19,20.

Variables del estudio

Las principales variables dependientes evaluadas fueron: tiempo transcurrido hasta el primer reingreso, porcentaje de pacientes que reingresaron, número total de reingresos y días totales de hospitalización durante el período de estudio. Como variables dependientes secundarias se evaluaron el cumplimiento del tratamiento, la calidad de vida y la mortalidad en el seguimiento.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS versión 12.0. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la de la x2 para las variables categóricas y la de la t de Student para las variables cuantitativas; en el caso de no cumplirse las asunciones pertinentes para cada test, se utilizaron pruebas no paramétricas. Para determinar si la variable independiente «grupo de asignación» era una variable predictora de reingreso, se realizó un análisis multivariable mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox, donde la variable dependiente fue el tiempo transcurrido hasta el primer reingreso hospitalario. Las muertes ocurridas sin hospitalización se consideraron datos censurados. Se ajustó el modelo con las covariables significativas en el análisis univariado o clínicamente relevantes. Se obtuvieron las correspondientes razones de riesgo (hazard ratios) junto con sus intervalos de confianza del 95%. El nivel de significación estadístico utilizado fue del 5% bilateral.

Resultados

Se aleatorizó a 103 pacientes mayores de 70 años, de los que 53 fueron asignados al grupo de intervención y 50 al grupo control (fig. 1). La edad media era de 79,5 años y la mayoría eran mujeres (58%). Los 2 grupos de estudio resultaron comparables respecto a las variables sociodemográficas y clínicas basales, sin diferencias respecto a comorbilidad, factores de riesgo cardiovascular, fracción de eyección, clase funcional basal, días de estancia hospitalaria o número de fármacos prescritos (tabla 1). Tampoco se registraron diferencias respecto al tratamiento farmacológico prescrito al alta (tabla 2). Destacaba el bajo nivel de estudios en ambos grupos. La fracción de eyección se hallaba mayoritariamente conservada, por lo que nos encontramos ante una población con IC predominantemente diastólica.

Fig. 1. Diagrama de flujo de pacientes. GRD: Grupo Relacionado por el Diagnóstico; IC: insuficiencia cardíaca.

Los resultados sobre el cumplimiento del tratamiento, los reingresos hospitalarios y los días de hospitalización, la mortalidad y la calidad de vida se muestran en la tabla 3. A los 6 meses, en el grupo de intervención el cumplimiento terapéutico fue superior (un 91,2 frente a un 68,0%; p = 0,040) y el número de pacientes que reingresaron fue menor (un 22,6 frente al 42,0%; p = 0,035), con menor número de reingresos por paciente (0,3 frente a 0,8; p = 0,028) y menos días de ingreso por paciente (2,6 frente a 5,9; p = 0,01). En el control a los 12 meses se mantenía una clara tendencia favorable al grupo de intervención en el grado de cumplimiento (un 86,2 frente a un 70,0%), pacientes que reingresaron (un 34,0 frente a un 50,0%), reingresos por paciente (0,55 frente a 1,12) y días de hospitalización (4,7 frente a 8,6), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco se observaron diferencias respecto a la mortalidad, a pesar de que ésta fue menor en el grupo de intervención (un 13,2 frente a un 26,0%), ni en los resultados del test EuroQol de calidad de vida.

Las curvas de supervivencia, definidas como el tiempo transcurrido hasta el primer reingreso, se muestran en la figu ra 2. El análisis bruto de Kaplan-Meier mostró que la probabilidad de reingresar fue menor en el grupo de intervención (p = 0,022). En el análisis multivariable (tabla 4), al ajustar por las variables edad, sexo, fracción de eyección y clase funcional, se observó que la probabilidad de reingreso continuaba siendo inferior en el grupo de intervención durante todo el período de estudio (razón de riesgo = 0,51; intervalo de confianza del 95%, 0,27-0,95).

Fig. 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la probabilidad de no reingresar durante los 12 meses de seguimiento, según grupo de asignación.

Discusión

Los resultados del estudio muestran que una intervención educativa multifactorial, realizada sobre una población de edad avanzada (mayor de 70 años), disminuye los reingresos, reduce los días totales de hospitalización y mejora el cumplimiento del tratamiento prescrito.

La población estudiada se caracterizó, a diferencia de la de otros estudios publicados, por su edad avanzada, ámbito rural y bajo nivel de estudios (un 93% tenían únicamente estudios primarios o eran analfabetos). Pese a ello, una intervención de carácter educativo resultó favorable y mostró su aplicabilidad en este grupo de población. La intervención que se propone es sencilla, se realiza en el propio hospital antes del alta y no requiere desplazamiento al domicilio del paciente, lo que resulta de especial interés en un área rural, donde las intervenciones domiciliarias son más difíciles de implementar.

La mayoría de los estudios previos se ha efectuado en poblaciones que pre-sentaban IC con disfunción sistólica y clase funcional avanzada6,14, pacientes en quienes hay mayor evidencia del beneficio de los diferentes fármacos para el tratamiento de la IC21, y en los que es más esperable encontrar beneficio de una intervención para mejorar el cumplimiento. En cambio, en nuestro ensayo los criterios de inclusión fueron amplios, con una elevada prevalencia de IC diastólica (fracción de eyección media del 51,7%), clase funcional basal menos avanzada y mucha comorbilidad asociada. Estos factores condicionan también el tratamiento prescrito al alta hospitalaria, con una tasa de indicación de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y bloqueadores beta menor que lo que las guías de práctica clínica recomiendan en la IC por disfunción sistólica. Pensamos que la muestra estudiada es muy comparable a la población real de edad avanzada que ocupa nuestros hospitales en la práctica clínica cotidiana, por lo que creemos que la intervención sería fácilmente aplicable en la realidad asistencial.

A pesar de la menor evidencia del beneficio de los fármacos en la IC con función sistólica conservada21, la intervención centrada en mejorar el cumplimiento terapéutico mostró beneficio clínico también en estos pacientes. Posiblemente, además de la mejoría en el cumplimiento terapéutico, la intervención actúa aumentando el conocimiento de la enfermedad por el paciente, que es capaz de conocer los factores desencadenantes de descompensación, actuar mejor ante ellos y utilizar de forma más eficiente los recursos ambulatorios del sistema sanitario, con lo que se evitan consultas a urgencias e ingresos innecesarios.

En el seguimiento a los 12 meses, a pesar de que se mantiene una clara tendencia favorable al grupo de intervención en reingresos, días de hospitalización y grado de cumplimiento, las diferencias no son estadísticamente significativas. La mortalidad en el seguimiento motiva una disminución de pacientes evaluables, pero también debemos considerar que los efectos de una intervención, efectuada en el momento del alta hospitalaria, disminuyen progresivamente con el paso de los meses. Pese a todo, la probabilidad de reingreso es menor a lo largo de todo el seguimiento en el grupo de intervención.

El carácter multifactorial de la intervención hace difícil saber cuál de las acciones realizadas es más eficaz. Un metaanálisis8 muestra que el contacto personal es más efectivo que el seguimiento telefónico, y las intervenciones cercanas al alta hospitalaria más eficaces que las posteriores, aunque esta afirmación ha recibido críticas por parte de otros autores22. Otro metaanálisis reciente23 ha mostrado un efecto positivo de los programas de seguimiento telefónico, que reducen los reingresos y mejoran el pronóstico en los pacientes con IC. También se ha señalado que estos programas son aplicables al ámbito rural24. En nuestro estudio, los resultados del grado de cumplimiento apoyan la idea de un mayor efecto de la entrevista personal, ya que la diferencia entre los 2 grupos va disminuyendo a medida que nos alejamos del alta. Por ello pensamos que la intervención en el momento del alta es la responsable principal de los resultados obtenidos en el seguimiento. Posiblemente el refuerzo mediante contacto telefónico no sea suficiente para mantener el beneficio de la intervención con el paso del tiempo, y en la práctica resultaría más útil efectuar intervenciones presenciales de refuerzo, que podrían realizarse en el domicilio, centro de atención primaria u hospital, según la organización de cada sistema sanitario. Pese a esta impresión, hay que considerar que la intervención efectuada es múltiple y no es posible discernir de forma concluyente qué componente de la intervención es más efectivo.

Los resultados respecto a calidad de vida no han mostrado diferencias entre los 2 grupos. Se utilizó el test EuroQol por estar validado en castellano y catalán. El bajo nivel de estudios determinó una mayor dificultad para la administración del cuestionario, que incorpora elementos abstractos difíciles de interpretar para población de edad avanzada y bajo nivel cultural. La falta de diferencias obtenidas hace pensar que el mayor conocimiento sobre la enfermedad después de la intervención no necesariamente implica mejor calidad de vida. No obstante, la escala EuroQol es un test de calidad de vida general y es menos sensible para detectar diferencias que otras escalas concebidas más específicamente para pacientes con IC, lo que constituye una limitación de nuestro trabajo.

El estudio presenta otras limitaciones: es un análisis del subgrupo de pacientes de edad avanzada dentro de un ensayo de pacientes de todas las edades y el tamaño de la muestra es reducido, lo que limita la potencia estadística, aspectos que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. También debemos reseñar que el hecho de no incluir a pacientes que se trasladaban a un centro sociosanitario puede haber inducido un sesgo de selección de aquéllos con menor comorbilidad, pero era necesario excluir a estos pacientes al tratarse de un estudio centrado en el cumplimiento terapéutico en el domicilio. Otra limitación del estudio, al haberse centrado en pacientes ancianos, es no haber utilizado escalas de estado funcional o de comorbilidad validadas en estos pacientes.

Los resultados coinciden con las diversas revisiones sistemáticas publicadas sobre la intervención multifactorial en la IC23,24 en el sentido de mostrar el beneficio de aplicar programas de gestión de la enfermedad. La contribución de nuestro estudio es demostrar la utilidad de una intervención sencilla, realizada en el hospital en el momento del alta, que no requiere desplazamiento al domicilio y que es aplicable en nuestro medio, en un ámbito rural, en personas con bajo nivel de estudios y en una población de edad avanzada con IC predominantemente di-astólica.

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