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doi: 10.1016/j.medcli.2010.03.032

La biopsia intraoperatoria no reduce la tasa de reintervenciones por cáncer tras hemitiroidectomía

Frozen section doesn’t reduce the number of reoperations for cancer after hemithyroidectomy

Benito Flores-Pastor a, , Joana Miquel Perelló a, Mónica Mengual Ballester a, Álvaro Campillo Soto a, Victoriano Soria Aledo a, José Luis Aguayo Albasini a

a Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer, Murcia, España

Palabras Clave

Hemitiroidectomía. Biopsia intraoperatoria. Reintervención.

Keywords

Hemithyroidectomy. Frozen section. Reoperation.

Resumen

Fundamento y objetivos

La biopsia intraoperatoria (BIO) constituye un procedimiento diagnóstico clásico en pacientes a los que se les realiza hemitiroidectomía por nódulo tiroideo. Con ella se pretende diagnosticar lesiones malignas que, de otro modo, obligarían a reintervenir al paciente para completar la tiroidectomía total. El objetivo de nuestro trabajo es confirmar el bajo rendimiento de este test para descartar lesiones malignas.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo y comparativo entre 2 series de pacientes a los que se les había realizado una hemitiroidectomía. Grupo I: 179 pacientes intervenidos en el período 1995–2002 y a los que se les realizó BIO sistemática. Se analizaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos del test. Grupo II: 126 pacientes intervenidos en el período 2003–2008, a los que se les realizó BIO selectiva (23 pacientes). Se compararon ambos grupos en cuanto a estancia, a número de BIO y a porcentaje de malignidad, a anatomía patológica definitiva y a tasa de reintervenciones.

Resultados

El análisis de la validez del test BIO en el primer período ofreció estos resultados: sensibilidad del 48%; especificidad del 100%; valor predictivo positivo del 100%; valor predictivo negativo del 90%; cociente de probabilidad positivo superior a 10; cociente de probabilidad negativo de 0,52. En el análisis comparativo entre ambos períodos observamos una diferencia no significativa entre las tasas de reintervención.

Conclusión

La BIO en la hemitiroidectomía no reduce significativamente las reintervenciones por cáncer.

Artículo

Introducción

El nódulo tiroideo tiene una prevalencia del 4–7%1,2, y su importancia radica en la determinación de su posible malignidad, hecho que condiciona la indicación de cirugía. El tratamiento tradicional de estas lesiones han sido la hemitiroidectomía y la biopsia intraoperatoria (BIO) de la lesión, y se completaba la tiroidectomía total si esta ofrecía un diagnóstico de malignidad1. La baja sensibilidad (S) del test, junto con la aparición de otras herramientas de diagnóstico preoperatorio, como la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y la ecografía de alta resolución, ha motivado que el uso sistemático de la BIO sea motivo de controversia. Nuestro objetivo fue analizar el valor del test BIO en las hemitiroidectomías a la hora de disminuir la tasa de reintervenciones por cáncer.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo y comparativo entre 2 períodos en pacientes a los que se les había realizado una hemitiroidectomía por nódulo tiroideo.

Entre 1995–2002, la Unidad de Cirugía Endocrina del Servicio de Cirugía del Hospital J.M. Morales Meseguer de Murcia intervino a un total de 179 pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo: se les realizó una hemitiroidectomía. La indicación quirúrgica se estableció según el tamaño del nódulo y las características clínicas (consistencia, fijeza), las características ecográficas o citológicas, o el deseo del paciente tras haberlo informado debidamente. En todos los casos se realizaron PAAF y BIO, y en aquellos pacientes en los que esta última informó de cáncer, se realizó una tiroidectomía total. Se reintervino a aquellos pacientes en los que la biopsia diferida (BD) resultó maligna para completar la tiroidectomía total. Se excluyó a 11 pacientes en los que la PAAF informó de cáncer del estudio comparativo dado que se realizó tiroidectomía total de entrada. Analizamos, en este período, la S, la especificidad (E), el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo (VPN) y los cocientes de probabilidad (CP) de la PAAF y la BIO.

Entre 2003–2008 se le realizó hemitiroidectomía a un total de 126 pacientes según los mismos criterios del período anterior. En este período solo se realizó BIO de forma selectiva, es decir, ante un hallazgo preoperatorio de PAAF dudoso o sospechoso no concluyente. Igualmente, se completó la tiroidectomía total en los casos de cáncer tras un estudio anatomopatológico definitivo.

Realizamos un estudio comparativo entre ambos períodos y analizamos la edad de los pacientes, la distribución por sexos, la estancia media, el número de BIO y el porcentaje de malignidad, la anatomía patológica definitiva, el tipo de cáncer y la tasa de reintervenciones.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como medias±desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. La comparación entre las variables cualitativas se realizó mediante la prueba ji al cuadrado de Pearson, y entre una cuantitativa y una cualitativa dicotómica se realizó mediante la prueba T de Student. Además, se calcularon los índices de exactitud diagnóstica: S, E, valor predictivo positivo, VPN, CP positivo (CPP) y CP negativo (CPN). En estos últimos, un valor mayor de 10 para el CPP implicó cambios amplios, a menudo concluyentes de la probabilidad pretest a postest. Asimismo, valores de entre 0,2–1 para el CPN implicaron alteraciones insignificantes de la probabilidad. Se utilizaron los paquetes informáticos SPSS versión 15.0 para Windows y EPIDAT 3.1 para Windows.

Resultados

Primer período. De los 179 pacientes intervenidos, en 11 la PAAF informó de cáncer papilar, diagnóstico que se confirmó en la BD. En los otros 168 pacientes (incluidos en el estudio), el diagnóstico citológico preoperatorio fue benigno (67) o proliferación folicular (101). Los resultados de la BIO, así como los de la BD en estos 168 pacientes quedan reflejados en la tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 43,5±14,3 años y la distribución por sexos fue de 136 mujeres (81,1%) y 32 varones (18,9%). En los 3 pacientes cuya BIO se informó como maligna, este diagnóstico se confirmó en la BD. Por otro lado, de las 165 BIO informadas como benignas, en 16 el estudio definitivo informó de cáncer. Los parámetros de fiabilidad de los test PAAF y BIO quedan reflejados en la tabla 2. En ella podemos observar que todos los parámetros fueron similares para ambos test. Además, cuando incluimos solo las PAAF de proliferación folicular, la S y el VPN de la BIO disminuyeron hasta un 18,75 y un 86%, respectivamente. El cálculo de los CP para la BIO ofreció un valor superior a 10 para el CPP y un valor comprendido entre 0,5–1 para el CPN.

Tabla 1. Análisis comparativo de los 2 períodos. Se excluyó a los pacientes con punción-aspiración con aguja fina de malignidad, pues se realizó una tiroidectomía total de entrada

  Período de 1995–2002 (n: 168) Período de 2003–2008 (n: 126) p
Edad, media±DE 43,5±14,3 48±13,1 0,006
 
Sexo, n (%)
Mujer 136 (80,9) 98 (77,8) 0,488
Hombre 32 (19,1) 28 (22,2)
 
Estancia, media±DE 4,2±2,6 1,5±0,8 <0,001
 
BIO, n (%)
Benigna 165 (98,2) 23 (18,3) <0,001
Maligna 3 (1,8) 0
No realizada 0 103 (81,7)
 
Anatomía patológica, n (%)
Benigna 149 (88,7) 108 (85) 0,026
Cáncer papilar 11 (6,5) 4 (3,2)
Cáncer folicular 6 (3,6) 7 (5,6)
Microcarcinoma 2 (1,2) 7 (5,6)
 
Carcinoma 19 (11,3) 18 (14,3) 0,127
 
Reintervención 16 (9,7) 18 (14,3) 0,08

BIO: biopsia intraoperatoria; DE: desviación estándar.

Tabla 2. Validez de los test punción-aspiración con aguja fina y biopsia intraoperatoria sobre la base de su sensibilidad, su especificidad, su valor predictivo positivo y su valor predictivo negativo

PAAF BIO
S, % (IC) 37 (19–54) 16 (11–21) 18,75 (0,7–32,2) *
E, % (IC) 100 (100–100) 100 (100–100) 100 (100–100) *
VPP, % (IC) 100 (100–100) 100 (100–100%) 100 (100–100) *
VPN, % (IC) 89 (84–93) 90 (86–95) 86,7 (84–93) *
CPP      
S/1-E   >10 >10
CPN      
1-S/E   0,52 (0,48–0,83) 0,82 (0,69–1,02)

BIO: biopsia intraoperatoria; CPN: cociente de probabilidad negativo; CPP: cociente de probabilidad positivo; E: especificidad; IC: intervalo de confianza; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Entre paréntesis se representan los IC del 95%. Los cocientes de probabilidad de la BIO confirman el escaso valor de la negatividad de la prueba, es decir, el escaso valor para descartar cáncer. Sí fue concluyente, sin embargo, cuando fue positiva (confirmación de malignidad).

* Validez de la BIO para el diagnóstico de la proliferación folicular en la PAAF.

Segundo período. Se intervino a 126 pacientes. La distribución por sexos fue de 28 varones (22,2%) y 98 mujeres (77,8%). La edad media fue de 48 años (r: 17–79). Se realizó BIO de forma selectiva en 23 pacientes (18,3%). En todos los casos, el resultado de la BIO fue de benignidad. Posteriormente, en el 14,3% de los pacientes la BD informó de cáncer.

La tabla 1 refleja la comparación de las variables estudiadas entre ambos períodos. Observamos, como dato más relevante, la ausencia de significación estadística entre los porcentajes de las anatomías definitivas benignas entre ambos períodos, así como en el porcentaje global de cánceres (p=0,127) y el de reintervenciones (p=0,08). Si analizamos los tipos histológicos de cáncer, llama la atención el significativo aumento de tumores foliculares y microcarcinomas en el segundo período. Por último, observamos una diferencia estadísticamente significativa respecto a la estancia media entre ambos períodos (p<0,001).

Discusión

La BIO representa una herramienta esencial en algunas intervenciones quirúrgicas2,3. En el nódulo tiroideo, se utiliza principalmente para indicar la tiroidectomía total en un tiempo y evitar reintervenciones por cáncer tras hemitiroidectomía, es decir, para confirmación de malignidad en lesiones foliculares4. Argumentos a favor de la realización sistemática de BIO son la alta E en el diagnóstico de cáncer (algunas series con un 0% de falsos positivos)1,4, la confirmación diagnóstica en casos de sospecha de cáncer papilar en la PAAF y la información sobre afectación ganglionar o infiltración extratiroidea3. Respecto al diagnóstico de malignidad, en lesiones foliculares, y a pesar de la baja S documentada de la BIO, algunos autores defienden su uso en estos casos porque puede evitar alguna reintervención5. En un estudio de la Clínica Mayo, se diagnosticó a un 78% de los casos de carcinoma folicular y de células de Hürtle en la BIO6. Otros autores preconizan el uso de la citología intraoperatoria asociada a la BIO para aumentar la S del test (especialmente útil en el diagnóstico de la variante folicular del carcinoma papilar)2,7. Sin embargo, teniendo en cuenta que la razón principal para la realización de BIO es la confirmación de tumores malignos de estirpe folicular, hay muchos trabajos que desaconsejan este uso sistemático sobre la base de su poca utilidad. Así, desde que se comenzó a utilizar la PAAF y se produjo la mejora en la técnicas ecográficas, mejoró en gran medida la precisión diagnóstica preoperatoria. Algunos autores defienden el uso combinado de PAAF y BIO. El resultado de la PAAF establece la indicación de cirugía y la BIO su extensión2,4. Sin embargo, la BIO es muy poco sensible para descartar malignidad en lesiones foliculares8,9. Otro argumento en contra de su uso sistemático se basa en que la PAAF diagnostica el cáncer papilar en más del 90% de los casos, luego, la BIO no es coste-efectiva en diagnósticos definitivos de cáncer por PAAF8. En nuestro estudio confirmamos la baja S de la BIO cuando se trata de diagnosticar cáncer de tipo folicular. Esto es lógico, pues la malignidad de las lesiones foliculares se establece sobre la base de la determinación de invasión capsular o vascular, datos no proporcionados por la BIO. Es por esto que, en algunas series, la BIO permite tomar una decisión definitiva sobre la extensión de la resección tiroidea solo en el 7–8% de los casos5. En casos especiales, como el cáncer tiroideo en niños, dado que se trata fundamentalmente de tumores papilares, es la PAAF el test que debe aportar el mayor valor diagnóstico11. Cuando nosotros realizamos BIO sistemática de 31 casos de cáncer, la BIO modificó la extensión de la cirugía prevista en solo 3 (9,7%). Algunos trabajos hablan, además, del posible efecto producido en los cortes por congelación de la pieza quirúrgica que pueden artefactar no solo la invasión capsular y vascular en las lesiones foliculares, sino los cambios nucleares o la detección de microcarcinomas, lo que puede alterar el diagnóstico histológico definitivo5,7. Si nos apoyamos en cifras, la mayoría de los estudios ofrecen una S para el diagnóstico de cáncer para la BIO de entre un 50–86%, con un VPN que no supera el 85%. Nosotros obtuvimos una S para la BIO del 48% (VPN del 90%) y, cuando evaluamos su utilidad en el diagnóstico de lesiones foliculares, la S fue del 18,75% y el VPN inferior al 90%. Además, los CPN obtenidos nos confirmaron el escaso valor de este test para descartar cáncer. Sobre la base de estos razonamientos, pasamos del uso sistemático al uso selectivo de la BIO, y dejamos el diagnóstico definitivo de las lesiones foliculares para la BD. Cuando comparamos la tasa de reintervenciones por cáncer, la diferencia entre ambos períodos fue de un 4,6% (no significativa). Por otro lado, al analizar los tipos de cáncer hemos visto que los tumores foliculares y los microcarcinomas constituyeron casi el 80% de los tumores malignos detectados en este segundo período en la BD. Probablemente, esta diferencia con el primer período se trate de un fenómeno casual (sin olvidar el posible efecto deletéreo de la BIO, ya comentado previamente), pero lo que realmente consideramos relevante es que, dado que la BIO no tiene prácticamente validez para estos tipos de tumores9, opinamos que su uso sistemático no habría disminuido la tasa de reintervenciones. La diferencia en la estancia media entre ambos períodos se debió a la implantación de la vía clínica de la tiroidectomía en nuestro servicio desde el año 200210. Concluimos que la realización sistemática de BIO en las hemitiroidectomías no modifica significativamente la tasa de reintervención por cáncer respecto al uso selectivo de esta.

Financiación

Artículo financiado en parte por la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la región de Murcia, Grupo Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias-008.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 25 Noviembre 2009
Aceptado 9 Marzo 2010

Autor para correspondencia. be240762@terra.es

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