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doi: 10.1016/S0025-7753(08)75507-6

Liberación de brida amniótica: implicaciones anestésicas

Amniotic bands division: anesthetic implications

Concepción Muñoz a, Francisca Munar a, Susana Manrique a, Teresa Higueras b

a Servicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.
b Servicio de Obstetricia y Ginecología. Área Materno-Infantil. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Artículo



Sr. Editor: El síndrome de bridas amnióticas es una enfermedad fetal infrecuente (1/1.200-1/15.000 recién nacidos vivos), secundaria a la rotura prematura del amnios, con formación de bandas amniocoriónicas fibrosas y adherentes que causan deformaciones, amputaciones, disrupciones fetales e incluso muerte1. Presentamos un caso en el que una brida amniótica que englobaba el cordón umbilical y la extremidad inferior izquierda se liberó con láser a través de fetoscopia, bajo anestesia intramuscular en el feto y anestesia epidural y sedación en la madre.

Primigesta de 27 años, fumadora, consumidora ocasional de cocaína, con asma bronquial tratada con salbutamol a demanda. La ecografía realizada a las 20 semanas de gestación (SG), y confirmada por resonancia magnética, evidenció: «tobillo izquierdo con anillo filamentoso, relacionado con brida amniótica que produce compresión, dificultad de retorno y edema de ese pie. Déficit de perfusión con linfedema de partes acras y compromiso vascular distal». A las 21 SG se programó intervención. Previamente se administraron indometacina rectal (100 mg), cefoxitina intravenosa (1 g) y Ringer lactato (500 ml). Tras punción del espacio epidural (L3-L4) se administraron a través del catéter 15 mg de bupivacaína isobara al 0,5% con 1:200.000 de adrenalina y 55 mg de bupivacaína isobara al 0,5% y 100 mg de fentanilo. Con bloqueo sensitivo en T6 se inició la perfusión intravenosa de remifentanilo a 0,05 mg/kg/min hasta finalizar el procedimiento. Posteriormente, con inyección intramuscular ecoguiada en el feto se administraron 10 mg/kg de atropina, 15 mg/kg de fentanilo y 0,1 mg/kg de vecuronio (peso fetal estimado: 425 g). Durante el procedimiento la madre recibió 2 l/min de oxígeno a través de gafas nasales y se controlaron su frecuencia cardíaca, electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. En el feto, se registraron por ecocardiografía la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. Con entrada percutánea en el abdomen materno, a través de la pared uterina se llegó a la cavidad amniótica fetal (amnioperfusión con Ringer lactato y cefoxitina a 38 ºC). Con láser se coaguló y cortó la brida que englobaba el cordón umbilical y la banda del tobillo de la pierna izquierda. En todo momento se mantuvieron la estabilidad materno-fetal y la sedación materna (2-3 en la Observer's Assessment of Alertness and Sedation Scale [OAAS]). El seguimiento ecográfico evidenció «flujo distal en la zona liberada». A las 24 h de la intervención la paciente presentó rotura de membranas y a las 26 SG nació, en parto eutócico, una niña de 720 g (pH de cordón umbilical, 7,39 en arteria y 7,44 en vena), que se trasladó al servicio de neonatos intubada y con buena funcionalidad de la extremidad afectada (fig. 1). A los 2 días se dio de alta a la madre sin incidencias y se intervino al neonato para corregir las secuelas morfológicas.

Fig. 1. Extremidad afectada tras nacer con buena perfusión.

Algunos autores han apuntado la necesidad de liberar las bandas de constricción intrauterina mediante fetoscopia para restablecer la normalidad del flujo y preservar la funcionalidad de la extremidad. En este caso, la brida no sólo comprimía una extremidad, sino que además había riesgo vital porque englobaba el cordón umbilical. En la revisión bibliográfica realizada en la base Medline, sin límite de tiempo ni idioma, con las palabras clave «síndrome de banda amniótica», «lisis de banda amniótica» y «fetoscopia», únicamente hemos encontrado publicados 6 casos de fetoscopia para liberar bridas amnióticas2-5. En 5 de ellos la liberación de las bridas amnióticas por fetoscopia bajo anestesia general se realizó con éxito2,3,5, y en el sexto, en que se aplicó anestesia local, la técnica hubo de interrumpirse por hemorragia intraamniótica4.

Actualmente, en la mayoría de los casos la fetoscopia se realiza bajo anestesia local o regional, asociada a sedación materna6. En la gestante, siempre que sea posible, la anestesia regional es de elección frente a la general7. La anestesia epidural, al instaurarse de forma lenta y progresiva, minimiza y contrarresta los efectos cardiovasculares derivados del bloqueo del sistema nervioso simpático, por lo que no reduce el flujo útero-placentario, siempre que se evite la hipotensión. Además, disminuye tanto el riesgo de broncoaspiración como la exposición fetal a fármacos, posee efectos antitrombóticos y acción tocolítica8, y facilita el control del dolor postoperatorio. El remifentanilo a dosis bajas y en perfusión continua se ha utilizado para la analgesia y la sedación maternas, y la inmovilidad y la analgesia fetales9. También se asocia anestesia fetal para asegurar su inactividad, inhibir su respuesta al estrés y evitar respuestas reflejas vagales8,10.

En definitiva, la fetoscopia, aunque no está exenta de riesgos, permite la liberación de bridas amnióticas que incluso pueden comprometer la vida fetal. La anestesia epidural y la sedación maternas con remifentanilo, asociadas a anestesia fetal, permiten realizar el procedimiento manteniendo la estabilidad hemodinámica materno-fetal y el bienestar materno.

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8.Manrique Muñoz S, Andreu Riobello E, Roigé i Solé J. Anestesia y analgesia en cirugía fetal. En: Castaño Santa J, editor. Anestesia y analgesia obstétricas. Barcelona: Ergón; 2007. p. 63-72.
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